AMENORREIA

Prévia do material em texto

AINARA ARRUDA LUCATO - TXVI
AMENORRÉIA
Pode ser caracterizada como primária ou secundária.
• Primária: a mulher NUNCA menstruou. A partir de 13/14 anos e nunca menstruou, mas não
exibe características sexual secundária deve-se investigar. Se tiver características sexuais
secundárias pode tolerar mais dois anos. A partir 15/16 anos e nunca menstruou, mas tem
características sexuais secundárias deve-se investigar.
• Secundária: a mulher já menstruou e secundariamente à algum problema ela parou de
menstruar. Ausência de menstruação à 3 ciclos ou 6 meses sem menstruação. Alguns autores
utilizam 3 meses. Deve-se investigar nesses casos.
Amenorreia Secundária - Investigação
1º hipótese que se deve excluir: gravidez. Pedir beta HCG quantitativo
2º passo: dosar TSH e prolactina JUNTOS. Ela pode ter hipotireoidismo e/ou
hiperprolactinemia. Se tiver os dois, tratar a tireoide primeiro pois o hipotireoidismo pode causar a
hiperprolactinemia.
HIPERPROLACTINEMIA - causas
• Prolactinoma: diagnóstico é feito por RM, não aparece no raio-x! Inicialmente o tratamento é
clínico, não vai direto pra cirurgia. Utiliza-se agonistas dopaminérgicos (cabergolina - principal
escolha - ou bromocriptina), já que a dopamina é um inibidor da prolactina.
• Medicamentosa: principal causa. Medicamentos que inibem a dopamina podem causar
hiperprolactinemia por interferir na inibição da prolactina por meio da dopamina.
- Metoclopramida
- Neurolépticos (antipsicóticos)
- Tricíclicos
- Ranitidina
- ACO
• Outras:
- Gestação (causa fisiológica)
- Lactação (causa fisiológica)
- Estimulação do seio
- Lesão Torácica (queimadura extensa de tórax)
- Insuficiência Renal
3º passo: se tudo estiver normal, iniciam-se os testes. Inicialmente faz o teste da
progesterona, o qual serve para avaliar os níveis de estrogênio e trato de saída (anatomia).
• Faz medroxiprogesterona 10mg por 5-10 dias.
Houve sangramento? Quer dizer que a produção de estrogênio estava normal, a anatomia
estava normal e faltava a progesterona. CAUSA - Anovulação (ex. SOP).
Não houve sangramento? Investigar se o problema é na produção de estrogênio ou se há
problema anatômico, como lesão de endométrio, obstrução ao fluxo.
4º passo: se não sangrou, faz estrogênio + progesterona. Serve para avaliar endométrio e
trato de saída. Se ainda assim não sangrou, mesmo você dando todo o suporte hormonal,
pode-se dizer que é um problema anatômico.
• Faz estrogênio + progesterona por 21 dias. Faz 21 dias de estrogênio oral e nos últimos 5 dias
adicionar a medroxiprogesterona (na prática faz com ACO).
Se houver sangramento: era falta de estrogênio. Assim, o problema pode ser ovariano ou
central (falta de estímulo)
Não houve sangramento: não é problema hormonal, é anatômico.
Causas anatômicas:
• Causas uterovaginais ( compartimento l)
AINARA ARRUDA LUCATO - TXVI
- Síndrome de Asherman: lesão endometrial (depois de curetagem, abortamento infectado
a paciente não menstrua)
- Hiperplasia adrenal congênita: é a maior causa de genitália ambígua na mulher
(pseudo-hermafroditismo feminino). Causa um acúmulo de androgênio e masculiniza a genitália
externa da mulher. Maior causa ➡ deficiência da 21-hidroxilase. Essa
deficiência tem como consequência a sobra de 17 hidroxiprogesterona e androgênio. Faz a
dosagem e vê o nível desses mais altos que o normal.
Pode haver também uma deficiência parcial dessa enzima, o que não chega a alterar a genitália
na vida intra uterina, mas na vida adulta, devido ao acúmulo de androgênio, (hiperplasia adrenal
congênita de manifestação tardia) simula um quadro de SOP.
5º passo: se o teste de estrogênio + progesterona fez sangrar, faz então a dosagem de
FSH. A ideia é separar se é causa ovariano ou central.
- se FSH alto: a culpa é do ovário que não produz estrogênio mesmo com o estímulo➡
hipogonadismo hipergonadotrófico - causas ovarianas
- se FSH normal ou baixo: a culpa é da hipófise ou hipotálamo que não produz ou
estimula a produção de FSH corretamente. ➡ hipogonadismo hipogonadotrófico - causas da
hipófise ou hipotálamo
Causas Ovarianas (compartimento II):
• Insuficiência ovariana prematura
Falência/insuficiência ovariana <40 anos
Causas:
- Idiopática
- Irradiação (irradiação pélvica)
- Quimioterapia
- Doença autoimune
- Infecção
- Síndrome de Savage: ocorre uma resistência às gonadotrofinas! O diagnóstico é por
biópsia e o tratamento é feio com terapia hormonal. Tem folículo mas ele não responde às
gonadotrofinas (ele é selvagem!). Ela pode ser causas de amenorreia primária ou secundária.
6º passo: se no teste anterior o FSH ficou normal ou baixo, faz o teste do GnRH. Não vai
DOSAR o GnRH pq ele é pulsátil e cada hora vai dar uma coisa diferente, se liga! Você vai fazer
um pulso de GnRH (adm GnRH na mulher)
- Se houve⬆LH e/ou⬆FSH: realmente a culpa era do hipotálamo já que faltava GnRH.
- Se não houve⬆FSH e LH: causa hipofisária.
Causa hipofisárias (compartimento III):
• Tumores - Prolactinoma é o clássico
• Síndrome de Sheehan - isquemia hipofisária por sangramento excessivo no puerpério
independente da causa (ex. Atonia uterina). A paciente também não produz leite, já que a
hipófise também produz a prolactina.
Causas hipotalâmicas (compartimento lV) é uma das mais comuns
• Tumores - Craniofaringioma
• Síndrome de Kallman - representada pela tríade:
- Amenorreia primária
- Anosmia (não sente cheiro)
- Infantilismo sexual
• Estresse, Anorexia (distúrbios alimentares), Exercícios extenuantes (alta performance).
AINARA ARRUDA LUCATO - TXVI
Amenorreia primária - investigação
Faz exame físico: pode apresentar estigma de Turner, hímen imperfurado (tem
característica sexuais secundárias, não sangra, mas todo mês tem cólica)
Caracteres sexuais secundários presentes?
Usar classificação de Turner para avaliar→
Se a mulher tem características sexual secundárias
bem desenvolvidas (estágios IV e V) é pq o ovário funciona!
E pra ele funcionar, a hipófise precisa funcionar e o
hipotálamo também. Então tudo está funcionando e o
problema é anatômico. Deve-se prosseguir com avaliação
uterovaginal. As causas podem ser desde hímen
imperfurado até síndromes como Roktansky e Morris.
● Síndrome de Roktansky
- Agenesia Mülleriana: o dúcto de Müller faz a genitália
interna da mulher, quando há agenesia ela não vai
apresentar útero, trompa e parte superior da vagina.
- Clínica: amenorreia 1ª com caracter sexual secundário,
sem útero, vagina curta e pelos normais.
● Síndrome de Morris
- Defeito no receptor androgênico (problema genético)
- 46 XY e presença de testículo funcionante.
- Por esse defeito no receptor androgênico, não há masculinização da genitália externa. Também
não há pilificação.
- Sexo genético e gonadal masculinos, mas apresenta fenótipo feminino.
- Clínica: amenorreia 1ª com mama pequena, sem útero, vagina curta e sem pelos.
Se ela não tem características sexuais secundárias tem que investigar se é o ovário que
não funciona ou se ele só não está sendo estimulado. Para saber isso, dosa FSH e LH.
• Se LH e FSH ⬆: doença própria do ovário (Disgenesia Gonadal). Precisa fazer cariótipo! A
principal causa de Disgenesia Gonadal é Síndrome de Turner.
• Se LH e FSH⬇: faz o teste do GnRH (6º passo da amenorreia secundária) para diferenciar se é
hipofisário ou hipotalâmico.
● Síndrome de Turner
- Cariótipo 45 X0
- É a disgenesia gonadal mais comum
- Eventualmente pode ter mosaico (45 X0/46 XX
- Apresenta alteração somáticas: pescoço alado, tórax em escudo, baixa estatura.
- Se for 45 X0 faz reposição hormonal pra “terminar de desenvolver”
- Se for com mosaico ou com cariótipo que apresenta Y PRECISA tirar a gônada