Doenças da laringe

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Doenças da laringe
Alterações congênitas da laringe
· Laringomalácia
· Paralisia de prega vocal 
· Estenose subglótica
· Hemangioma subglótico
· Membrana laríngea 
· Cistos laríngeos
· Fendas laríngeas 
Lesões benignas das pregas vocais
· Lesões fonotraumáticas
· Alterações estruturais mínimas
· Papilomatose laríngea
· Laringites 
Lesões malignas (câncer de laringe)
ALTERAÇÕES CONGÊNITAS DA LARINGE
· Repercussão na principal função da laringe: respiratória, com sintomas de estridor, dispneia
· A mais comum é a laringomalácia, em seguida, paralisia de prega vocal bilateral, geralmente, na criança, são congênitas e ocorrem por compressão do SNC na região eferente motora da laringe (nervo vago). Outros comuns são estenose e hemangioma subglóticos, membrana, cistos e fendas laríngeas.
· As fendas são uma das malformações mais graves e que muitas vezes são incompatíveis com a vida. 
Laringomalácia 
· Malformação mais comum da laringe e a mais frequente causa de estridor crônico na criança
· Achava-se que era o encurtamento das pregas ariepiglóticas que gerava estreitamento supraepiglótico 
· Hoje sabe-se que é um atraso do DNPM, com dificuldade de controle efetor das estruturas da laringe colabamento das estruturas da laringe 
· Desconforto respiratório inspiratório, estridor durante o esforço (choro e amamentação)
· Desconforto inspiratório, quando há maior colabamento, porque na expiração o ar empurra as estruturas e as abre 
· Cianose e dessaturação 
· Retardo no crescimento pondero estatural porque a criança não consegue mamar 
· Se leve – orientação e acompanhamento do desenvolvimento e repercussões
· Se moderado a grave pode ser necessário tto cirúrgico 
LESÕES BENIGNAS DAS PREGAS VOCAIS 
 Não vão ter repercussões na função respiratória, podendo ou não impactar na função fonatória, são secundárias ao abuso da função fonatória
a) Lesões fonotraumáticas
Nódulo vocal: acontece no bordo livre da corda vocal que é a transição entre o 1/3 anterior e o 1/3 médio da prega vocal, onde há maior acúmulo de energia cinética, que acaba lesionando e gerando espessamento epitelial superficial. Dependendo do estresse fonatório, vai havendo microtraumas na lâmina basal e na lâmina própria, gerando lesões secundárias ou de fonotrauma.
· Popularmente chamados de calos
· O nódulo é simétrico geralmente, forma uma fenda vocal, um fechamento glótico incompleto e passagem de ar
· Mais comum em mulheres e crianças, porque a laringe deles é menor, com maior facilidade de formar o nódulo, assim como profissionais da voz 
· Rouquidão (por escape de ar não sonorizado), dor por uso de musculatura acessória, cansaço vocal, fôlego curto
· Tratamento: pode regredir; pode ser cirúrgico 
Pólipos de prega vocal: trauma inicial agudo intenso que causa sangramento intracordal e formação de trombo devido à constante vibração, o trauma se perpetua e há extravasamento de sangue e neovascularização, formando tecido polipoide.
· Pólipos iniciais têm aspecto hemorrágico e pólipos antigos aspecto fibroso
· Lesões pediculadas, exofíticas, geralmente unilateral, LISA, bem delimitadas e atrapalham a fonação tanto porque atrapalha o fechamento, quanto porque desnivela as pregas e pode ocasionar a voz do Pato Donald (voz bitonal) 
· Tratamento cirúrgico: ressecção + fonoterapia 
Edema de Reinke: associado ao hipotireoidismo descompensado a à isquemia crônica (tabagismo); o tabagismo promove neoformação vascular pelo estímulo ao VEGF, aumentando vasos na prega vocal, que ficam tortuosos e calibrosos. Durante o processo de vibração, pode ocorrer transudato e edema crônico na prega vocal. 
Obs: lesão mais comum em mulheres de meia idade
· Geralmente mulher de meia idade com rouquidão e perda da feminilidade da voz 
· Rouquidão dispneia, falta de ar de acordo com o grau de edema
· Diagnóstico: laringoscopia para ver prega vocal
· Tratamento depende da gravidade: se leve, excluir outras patologias, cessar tabagismo e observar regressão do edema; se edema mais importante com obstrução respiratória, cirúrgico (cordotomia) para drenar o edema.
b) Alterações estruturais mínimas 
a. Assimetrias laríngeas – prega vocal esquerda menor que a direita, sendo uma alteração mesmo que sutil pode causar prejuízo na fala pela diferença de massa e tensão.
b. Desproporções glóticas – pode ter dificuldade vocal ou respiratória
c. Alterações de cobertura 
· Sulco vocal – estriação longitudinal no bordo livre da prega vocal, como se tivesse uma invaginação do epitélio em direção à lâmina própria e quando o ar vem, o tecido vai ser rígido, não conseguindo vibrar bem, gerando impacto vocal importante. 
· A fenda geralmente vai ser fusiforme
· O sulco causa o arqueamento da prega vocal 
· A mucosa não vibra voz áspera, voz de taquara rachada, ruim de ouvir e sem boa inteligibilidade
· Cisto epidermoide – é um cisto intracordal na prega vocal, uma inclusão epidérmica gerando tecido cístico que atrapalha o fechamento glótico. 
· Pode gerar fenda dupla anterior e posterior
· Pode causar rouquidão passageira e passar despercebido
· Tratamento 
· fonoterápico se cisto pequeno, estabilização e voz adaptada
· depende se o paciente está adaptado/estabilizado ou não 
· Microdiafragma – pequena membrana de aderência na comissura anterior entre uma corda e outra, que ocorre por falha no desenvolvimento embriológico na formação da prega vocal
· Restrição para a vibração: aprisionamento da mucosa livre atrapalhando fechamento completo. 
· Dependendo do tamanho, pode ser indicado tratamento cirúrgico
· Ponte de mucosa – causa rouquidão crônica e pode causar atrito na prega contralateral
· Vasculodisgenesia – ectasias vasculares que podem ser congênitas e atrapalham a vibração 
c) Papilomatose laríngea
· Tumor benigno mais comum da laringe é o papiloma 
· O que vai diferenciar a evolução de uma forma de papiloma vírus ou de outra é a relação hospedeiro-virus e a imunidade do paciente
· HPV gosta da laringe porque é uma região de transição epitelial: a área entre a prega vocal e subglote tem transição epitelial
· Lesões exofíticas verrucosa irregular que sangram, tem um pontilhado hemorrágico
· Sintomas: rouquidão, sintomas respiratórios a depender da gravidade 
· Pode ser quadro emergencial de obstrução respiratória alta importante
· Pode sangrar se lesão muito volumosa, mas não é sintoma muito comum
· Pode ser confundida com pólipo por ser exofítica, mas o pólipo é liso e bem delimitado
· Contágio quando a mãe é portadora do HPV ocorre intraútero, pelo liquido amniótico, a criança deglute
· Tratamento: prevenção por meio da vacina antes da idade reprodutiva
· Apesar de benigna é muito recidivante e desagastante
d) Laringites
· Qualquer processo inflamatório e ou infeccioso que acomete a mucosa que se associa a congestão e edema
· Aguda (até 3m e predomínio de sintomas inflamatórios, como exsudato, edema, dor) ou crônica (acima de 3m, com infiltração celular a nível de epitélio, lâmina própria)
· Natureza vascular ou relacionada a alterações teciduais nos quadros crônicos
Laringites agudas
1. Laringite catarral
· Forma mais comum de laringite aguda 
· Infecção viral de glote e supraglote, eventualmente pode ter infecção bacteriana secundária por hemófilos e moraxella catarrhalis
· Quadro gripal, pois faz parte das IVAS: febre, cefaleia, congestão nasal, rinorreia, dor de garganta, tosse (BOM ESTADO GERAL)
· Início súbito após instalação de resfriado comum e quando acomete a laringe ocorre rouquidão, edema da corda vocal e tosse 
· Diagnóstico: laringoscopia
· Hiperemia + edema de mucosa – imagem da esquerda
· Infecção bacteriana secundária (presença de exsudato secretivo) – imagem da direita
· Tratamento: risco grande de desenvolver pólipo se fizer um trauma agudo porque há uma grande vascularização/ inflamação nesse momento
· Higiene vocal – eliminação de fatores predisponentes como uso abusivo de voz, DRGE, ingestão de álcool, cigarro, álcool, poluição
· Ilhas de descanso durante o dia 
· AINE, corticoide 3 a 5 dias se for apenas a forma viral
· Nebulização SF,corticoide, mucoliticos – a hidratação sistêmica demora para atingir a corda vocal, por isso a hidratação tópica é mais eficaz para a diretamente a corda vocal por 10 minutos 2 a 3 vezes ao dia
· Antibiótico se infecção secundária 
2. Laringotraqueíte ou crupe viral
· Síndrome de obstrução subglótica
· Causa mais comum de estridor agudo na criança entre 1-6 anos
· Quadro de resfriado com edema de glote 
· O edema altera o timbre da tosse metálica, de cachorro, rouca 
· Etiologia: viral – parainfluenza tipo 1 principalmente 
· Inicio súbito após instalação de resfriado comum infecção atinge via respiratória mais baixa
· Febre, congestão nasal, rinorreia, dor de garganta, tosse rouca, estridor inspiratório bifásico, angustia respiratória 
· Exames: laringoscopia – supraglote normal + inflamação das pregas vocais e acentuado edema da subglótica
· Na Rx: sinal da ponta do lápis revelando estreitamento subclótico
· A medida mais importante é a adrenalina
3. Supraglotite aguda 
· Infecção aguda de estruturas epiglóticas como epiglote, aritenoide, pregas ariepigloticas provocando angústia respiratória 
· Bacteriana!!!! Hemofilo influenza tipo B (antigamente era muito em criança, mas com a vacina diminuiu); em adulto, SGA e SGB
· Dores de garganta e febre, disfagia, odinofagia devido ao edema acentuados, dispneia, estridor inspiratório, aumento de salivação e secreção parece uma faringoamidalite complicada mas ela tem lesão na região de supraglote
· Laringoscopia
· Edema de epiglote
· Edema e inflamação no nível de aritenoides e das pregas ariepiglóticas
· Abcesso 
· Radiografia cervical : sinal do polegar evidenciando epiglote gordinha
 
· Tratamento 
· Hospitalização, repouso e posição confortável sentado
· Umidificação do ar
· Oximetria de pulso e suplementar O2
· Antibióticos IV ( cefuroxima, ceftriaxona, ampicilina + clorafenicol)
· Corticoides 
· IOT
· Traqueotomia 
Laringites crônicas 
	Específicas
Laringite da Tuberculose: infiltrado inflamatório inespecífico supraglótico, acometimento da banda vestibular; necessário biopsia para identificar processo granulomatoso e diferenciar; tratar a TB
Laringite da Leishmaniose Tegumentar Americana – infiltra difusamente a supraglote e o granuloma obstrui quase toda a luz da laringe, pegando a face lingual da epiglote. Bx para evidenciar o granuloma com o parasita
Inespecíficas
Laringite do Refluxo: reação de agressão externa em decorrência de incompetência do EES com refluxo do conteúdo ácido estomacal que irrita a laringe posterior principalmente , por ser a região que vai ter mais contato. A depender da gravidade do refluxo pode ocorrer ulcerações e gerar granuloma laríngeo causado pelo refluxo
Região posterior da laringe: edema, enantema, mucosa em aspecto de paquidermia, pata de elefante/ hiperemia pigarro, sensação de corpo estranho (globo laríngeo), tosse, rouquidão(disfonia), dor em pontada/furada na garganta durante a fonação.
Obs: o refluxo por si só pode causar rouquidão e agravar outras formas de rouquidão!
Tratamento: IBP em doses dobradas + medidas comportamentais, dieta tem importância 
Laringite crônica hiperplásica (leucoplásica): formam-se lesões epiteliais hiperplásicas (leucoplásicas) tais quais as que ocorreram na boca, sobretudo devido às agressões do cigarro e álcool, abuso vocal geram alterações epiteliais; 
Tratamento: se for homogênea e pequena – orientar cessar álcool e tabagismo e observar; se for leucoplasia grande e heterogênea, pegando extensão da prega vocal e aintgindo comissura anterior fazer biópsia incisional.
Obs: decorticação – tira a mucosa da prega vocal > estudo anatomopatológico > se neoplasia > tratar como tu de laringe
	
LESÕES MALIGNAS
Carcinoma espinocelular
· Não há aspecto laringoscópico típico ou sugestivo de alteração maligna, pode ser exofítico, pode ser ulcerada, vegetante, não há diagnóstico de certeza, apenas pela biópsia.
· Tratamento: fatores funcionais – fonoterapia + tratamento clínico e ou cirúrgico por laringoscopia direta (diagnostica e tratamento)