Aterosclerose e Fatores de Risco Cardiovascular

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At!oscl!ose 
- É uma doença crônica, insidiosa e progressiva, que se 
inicia nos primeiros anos de vida e ocorre ao longo de 
toda a parede arterial do sistema circulatório 
- Importantes complicações clínicas a partir dos 40 anos 
- Mecanismos ainda não são totalmente conhecidos, mas 
é consenso que a injúria endotelial seja a gênese da 
aterosclerose 
- O que pode acarretar: 
- No leito coronariano, a obstrução levará a Angina 
e ao IAM. 
- No SNC acarretará o AVC e em termos da 
irrigação vascular periférica, a aterosclerose levará 
à claudicação intermitente, isquemia e gangrena, 
que poderá culminar na amputação de MMII. 
- Na parede vascular, levará à formação de 
aneurismas devido a isquemia por oclusão do 
vasavasorum 
Epidemiologia 
- A doença cardiovascular é a principal causa de óbito 
nos países do mundo ocidental 
- Nos EUA 42% das mortes ocorrem por doença 
cardiovascular 
- No Brasil é a principal causa de morte, atinge cerca de 
300 mil brasileiros por ano, morrem cerca de 840 
pessoas por dia de IAM 
- É a principal causa de gastos com assistência médica 
- Fatores de risco não modificáveis: 
- Idade e sexo (≥ 45anos homens e ≥ 55anos 
mulheres) 
- Histórico familiar de DAC precoce (> 55anos 
homens e < 65 anos mulheres) 
- Fatores de risco modificáveis: 
- Dislipidemia 
- Os lípides mais importantes do ponto de 
vista fisiológico e clínico são os Ácidos 
Graxos, os Triglicérides, os Fosfolipídeos e o 
Colesterol. 
- As Lipoproteínas são responsáveis pelo 
transporte de lípides no plasma e são 
compostas por lípides e proteínas. 
- Classe de lipoproteínas: 
- Quilomicrons: maiores e menos densas, 
ricos em triglicérides, origem intestinal; 
- VLDL: densidade muito baixa, origem 
hepática; 
- LDL: densidade baixa; 
- HDL: densidade alta, ricos em 
colesterol 
- Classificação laboratorial: 
- Hipercolesterolemia isolada: aumento 
do Colesterol Total ou do LDL 
colesterol 
- Hipertrigliceridemia isolada: aumento 
dos triglicérides; 
- Hiperlipidemia mista (maioria): aumento 
do colesterol total e triglicérides; 
diminuição isolada do HDL e/ou 
associada ao aumento do triglicéride ou 
do LDL 
- Classificação etiológica: 
- Dislipidemia primária: origem genética 
- Dislipidemia secundária à: doenças: 
- Hipotireoidismo, DM, Síndrome 
Nefrótica, IRC, Obesidade, Icterícia 
Obstrutiva, Alcoolismo. 
- Medicamentos: altas doses de 
diuréticos, betabloqueadores e 
corticosteróides 
- Tabagismo 
- Mais importante para doença arterial 
coronariana e a principal causa de morte 
evitável no EUA 
- Tem relação direta com morte súbita, 
aneurisma de aorta e AVC 
- Afeta a aterosclerose quando intensifica a 
oxidação do LDL e reduz os níveis de HDL 
- Produz vasoconstricção arterial com 
agregação plaquetária espontânea e adesão 
de monócitos às células endoteliais 
- A suspensão do tabagismo reduz o risco do 
primeiro evento cardiovascular em 65% 
- Hipertensão arterial sistêmica 
- Fator de risco cardiovascular silencioso 
- 50 milhões de hipertensos nos EUA 
- 1 ⁄ 4 dos hipertensos recebe tratamento 
eficaz; 1/3 dos acometidos não sabe se são 
hipertensos 
- A elevação em 7mmHg na pressão 
diastólica eleva em 27% o risco de eventos 
cardiovascular e 42% o risco de AVC 
- HAS isolada também é fator de risco 
- Redução farmacológica na pressão diastólica 
em 5 a 6 mmHg, reduz o risco de AVC em 
40% e DAC em 14% 
- Resistência a insulina e diabetes 
- 3 ⁄ 4 de todas as mortes entre pacientes 
diabéticos resultam de DAC 
- O risco de DAC em mulheres diabética pré-
menopausa assemelham ao dos homens 
não diabéticos 
- A resistência à insulina promove 
aterosclerose antes que esta desencadeie as 
manifestações do diabetes 
Agnes Jennine
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- Obesidade / sedentarismo 
- O exercício físico regular reduz a demanda 
de oxigênio do miocárdio, diminuindo o risco 
coronariana 
- Atividade física regular --> redução de 40% 
de eventos cardiovasculares não fatais e de 
24% de mortes cardiovasculares 
- O exercício regular leva a uma diminuição 
da PA, diminuição do peso e do colesterol, 
auxilia no controle glicêmico, melhora a 
função endotelial e reduz a atividade 
plaquetária, reduzindo o risco de trombose 
- Stress mental 
- A estimulação adrenérgica do stress mental 
aumenta a demanda de oxigênio para o 
miocárdio agravando a isquemia miocárdica 
- Pode provocar vasoconstricção nas artérias 
coronarianas ateroscleróticas 
- Estado de estrógeno 
- Antes da menopausa as mulheres 
apresentam taxas mais baixas que a dos 
homens, de incidência e mortalidade por 
doença coronariana. 
- O estrógeno reduz o LDL (10 a 15%),eleva o 
HDL e os triglicérides 
- Uso de estrógeno antes da menopausa 
provoca um aumento da incidência 
trombose, embolia, IAM e AVC 
- Uso de estrógeno pós menopausa reduz o 
risco cardiovascular em 35 a 45% 
- Fatores de risco emergentes: 
- Hemocisteína: elevação deste aminoácido tem 
sido associada a disfunção endotelial, trombose e 
maior quantidade de aterosclerose 
- Fibrinogênio: não se recomenda sua 
determinação 
- Lipoproteína: não há provas de que a redução 
das LP reduz o risco de aterosclerose 
- PCR: seu aumento associado ao risco 
cardiovascular e tem importância na estratificação 
de risco de eventos coronarianos 
Evolução da placa aterosclerótica 
1. Deposição do LDL: o dano endoteliais crônico torna a 
parede arterial mais permeável, permitindo a 
deposição de lipoproteínas aterogênicas (LDL-C) na 
íntima 
2. Oxidação do LDL: o LDL-C na íntima sofre oxidação, 
gerando um 
processo 
inflamatório com 
recrutamento de 
monócitos 
3. Migração de 
macrófagos: os 
monócitos 
recrutador penetram na parede arterial, sendo então 
chamados de macrófagos 
4. Desenvolvimento de células espumosas: macrófagos 
na íntima fagocitam o LDL oxidado, rico em colesterol 
(célula espumosa = macrófago carregado de lípides) 
5. Evolução da estria gordurosa: as células espumosas se 
acumulam dentro da íntima e desenvolvem uma estria 
gordurosa considerada a primeira lesão de 
aterosclerose 
6. Agregação plaquetária de capa fibrosa: este processo 
favorece a adesão e agregação plaquetária local; 
plaquetas, células endoteliais, macrófagos e outras 
determinam a proliferação de células musculares lisas 
(CML), formando a capa fibrosa 
7. Ateroma - núcleo lipídico: células espumosas liberam 
seus conteúdos lipídico dando origem ao ateroma 
(primeira lesão aterosclerótica avançada) 
8. Placa estável - baixo risco: a placa aterosclerótica 
estável é caracterizada por apresentar um núcleo 
lipídico cercado por material e capa fibrosa mais 
espessa, o que ajuda a estabilizar a lesão 
9. Placa instável - alto risco: a placa instável contém um 
núcleo de material ateromatoso rico em lípides e é 
envolta por uma capa fibrosa fina 
10. Ruptura inicial da placa: o núcleo ateromatoso 
associado à uma capa fibrosa fina propiciam a 
desestabilização da placa, levando-a à ruptura 
11. Início da formação do trombo: a ruptura da placa 
permite que hemácias e plaquetas ativadas se 
misturem com o material ateromatoso, determinando 
a trombose 
12. Lesão cicatrizada: o trombo pode ser incorporado 
pela lesão e limitado por uma nova camada de células 
endoteliais, tornando-se uma lesão cicatrizada, 
estenótica, não propensa à ruptura 
13. Progressão do trombo: com a progressão do trombo 
haverá maior acúmulo de fibrina, plaquetas e 
hemácias, tornando-o grande o suficiente para 
interferir no fluxo sangüíneo 
14. Oclusão - infarto: o aumento do trombo pode levar a 
obstrução total da artéria coronária; a interrupção do 
fluxo sangüíneo priva o miocárdio de oxigênio e 
nutrientes, podendo ocasionar danos irreversíveis 
Estratificação de risco das dislipidemias 
- LDL-C é o fator causal e independente de 
aterosclerose sobre o qual devemos agir para diminuir 
a morbi-mortalidade; 
- A prevenção deve ser baseada no risco absoluto de 
eventos coronarianos; 
- Todos os indivíduos que possuem fator genético 
devem ser submetidos a mudançasnos hábitos de 
vida: dietas, exercícios, abstenção de fumo. . . 
- O mais usado é o escore de Risco Global: estima o 
risco de IAM, AVC ou IC fatais ou não fatais, ou IVP em 
10 anos 
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Tratamento da dislipidemia 
- Não medicamentoso: 
- Dieta; 
- Atividade física 
- Controle de bebida alcoólica 
- Controle do tabagismo 
- Medicamentoso: 
- Estatinas: medicamentos de escolha para reduzir 
LDL c em adultos; inibi a ação da HMG – COA 
redutase 
- Suspender se: aumento de 3x 
aminotransferase, dor muscular 
- O tratamento deve ser mantido por tempo 
indeterminado 
- Exemplos: 
- Lovastatina (20 - 80mg) 
- Sinvastatina (10 - 80mg) 
- Fluvastatina (10 - 80mg) 
- Pravastatina (20 - 40mg) 
- Atorvastatina (10 - 80mg) 
- Rosuvastatina (10 - 40mg) 
- Pitavastatina (2 - 4mg) 
- Ezetimida (10mg) 
- Resinas de trocas: colestiramina 16 - 24g --> 
droga de escolha nas crianças e gestantes 
- Fibratos: hipertrigliceridemia endógena, quando 
houve falha dos MEV ou quando este for muito 
elevado > 500mg/dl 
- Genfibrozila 600-1200mg/dia; 
- Benzafibrato 600mg/dia 
- Etofibrato 500mg/dia; 
- Ciprifibrato 100mg/ dia 
- Fenofibrato micronizado 200mg/dia; 
- Omega 3 
- Ácido Nicotínico 
- Omega 3 
- Novos fármacos: inibidores da PCSK-9 
- Alto custo 
- Usado em doentes de alto risco e sem 
melhora com outros medicamentos 
- Os inibidores da PCSK-9 são anticorpos 
monoclonais que levam a destruição 
proteases que degradam os receptores de 
LDL. 
- Esses receptores fazem as captação das 
partículas do colesterol LDL, como a inibição 
dessa proteases ocorre o aumento do 
numero de receptores LDL nas células 
hepáticos, com redução dos níveis séricos 
de LDL 
- Administrados por via subcutânia a cada 
duas a quatro semanas. 
- Reduz em media 60% do LDL em 
comparação com o placebo. 
- O alirocumabe(nome comercial Praluent) e o 
evolocumabe (Repatha) são os dois 
inibidores da PCSK-9 aprovados para uso no 
Brasil 
- Objetivo é a redução de eventos aterosclerótico: 
- Depleção do núcleo lipídico 
- Inibição da oxidação da LDL 
- Efeito “antiinflamatório” 
- Normalização da disfunção endotelial 
- Inibição da formação do trombo 
- Fortalecimento da capa fibrosa 
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