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1 Índice 1. Degeneração Hialina...............................................................................................................................pg 2 2. Degeneração amiloide/amiloidose..........................................................................................................pg 3 3. Degenerações celulares...........................................................................................................................pg 5 4. Pigmentação...........................................................................................................................................pg 7 5. Morte celular e necrose.........................................................................................................................pg 10 6. Perturbações circulatórias.....................................................................................................................pg 12 7. Trombose..............................................................................................................................................pg 14 8. Embolia.................................................................................................................................................pg 16 9. Infarto..................................................................................................................................................pg 19 10. Inflamação aguda..................................................................................................................................pg 21 11. Inflamação crônica................................................................................................................................pg 24 12. Cura e Reparo........................................................................................................................................pg 27 13. Tuberculose..........................................................................................................................................pg 29 14. Paracococcidioidomicose......................................................................................................................pg 31 15. Neoplasias: Conceito e Nomenclatura....................................................................................................pg 33 16. Características morfológicas das neoplasias...........................................................................................pg 36 17. Métodos para diagnóstico das neoplasias..............................................................................................pg 38 Patologia Básica 2 Degeneração Hialina O termo hialino se refere a qualquer tipo de material que se apresenta corado homogeneamente em rosa sobre o microscópio ótico quando utilizado a coloração HE. Cada lesão de degeneração hialina não apresentam nada em comum, além do aspecto morfológico, cada um apresenta uma causa patogênica distinta. Na patologia clássica são classificados como processos degenerativos que dependem do metabolismo proteico alterado (hoje em dia já se sabe que nem sempre é isso que acontece), que acarreta no acúmulo de proteínas. As degenerações hialinas podem ser classificadas em dois tipos: Degenerações hialinas extracelulares: são as hialinoses mais comuns, atingindo o tecido conjuntivo fibroso colágeno e as paredes dos vasos. A hialinização do tecido fibroso ocorre em locais de cicatrização antiga, decorrentes de processos inflamatórios. As cicatrizes recentes se apresentam vermelhas, cheia de vasos, com edema e tecido conjuntivo jovem composto por fibroblastos e fibras colágenas, com o tempo, a cicatriz se torna branca, com poucos fibroblastos, com fusão de fibras colágenas, o que confere ao tecido um aspecto de massa homogênea eosinofílica, portanto hialina. Outras degenerações hialinas extracelulares podem ser observado nas paredes dos vasos, principalmente em arteríolas e capilares glomerulares, decorrentes de hipertensão arterial, diabetes, lúpus eritematoso, glomerulonefrites e outros. No caso da hipertensão arterial, ocorre o processo da arteriosclerose das artérias e da hialinose nas arteríolas aferentes. Como consequência, os glomérulos tornam-se isquêmicos, se transformando em uma bola homogênea e acidófila. No caso da diabetes, ocorre hialinização das arteríolas, incluindo as renais e das ilhotas de Langerhans (ocorre deposição de material com características de substâncias amiloides), passando a causar microangiopatias diabéticas, o mesmo ocorre nos glomérulos e retina. No lúpus eritematoso, o espessamento hialino ocorre na parede dos capilares glomerulares, decorrente da deposição de complexos proteicos, imunocomplexos e fibrina. Na glomerulonefrite a deposição de material é de originado a partir das imunoglobulinas. Degenerações hialinas intracelulares: nesse caso, ocorre a deposição das substâncias no interior das células, sob a forma de pequenos grânulos acidófilos, homogêneos ou na forma de aglomerados irregulares, em consequência da coagulação de proteínas citoplasmáticas, causando graves alterações nas células. - degeneração hialina goticular: aparecimento de numerosas gotículas hialinas refráteis no citoplasma das células dos túbulos contornados do rim. Doenças de comprometimento renal acaba levando a esse distúrbio, pois o glomérulo deixa passar proteínas (proteinúria) que são fagocitadas, formando os fagolisossomos visíveis no microscópio. - corpúsculo de Russell: a presença de corpúsculos hialinos em células próximas as neoplasias. Essas células são os plasmócitos, que fazem parte da reação inflamatória, principalmente em processos crônicos, onde ocorre a deposição da imunoglobinas. - corpúsculo de Councilmam-Rocha lima: doenças causadas por vírus que acometem o fígado, como no caso da hepatite A ou B ou febre amarela. Os hepatócitos se apresentam diminuídos e soltos nas trabéculas. - degeneração hialina de Mallory: comum a várias enfermidades hepáticas, principalmente na cirrose alcoólica. Apresenta uma disposição de filamentos (microtúbulos e microfilamentos formados principalmente por pré-ceratina) paralelos e irregulares - degeneração hialina na deficiência da A1AT: essa deficiência promove o acúmulo de material hialino proteico no fígado. A deficiência genética se manifesta em crianças a partir dos 3 meses, mas também pode aparecer em adultos. - degeneração hialina de Crooke: alteração observada nas células basófilas produtoras de ACTH da hipófise na síndrome de Cushing. - degeneração cérea de Zenker: é observado em células musculares estriadas, como o diafragma, músculo reto, gastrocnêmico e reto abdominal, causado por doenças febris como febre tifoide, difteria, leptospirose, septicemia e choque anafilático. 3 Degeneração amiloide/amiloidoses Se referem à deposição de substâncias homogêneas em certos órgãos, conferindo-lhes cor pálida lardácea. É uma síndrome que agrupa processos patológicos diversos, cuja característica em comum é o depósito intercelular e na parede de vasos de substâncias hialinas, amorfa, proteica, que com o acúmulo progressivo, induz atrofia por compressão e isquemia das células adjacentes. A deposição das fibrilas podem se resultar de uma produção excessiva de proteínas que são propensas a apresentar conformação errada e agregação; mutações que produzem proteínas que não se dobram corretamente e tendem a se agregar; degradação proteolítica defeituosa ou incompleta de proteínas extracelulares. As amiloidoses apresentam características específicas e peculiares, distintas de outras substâncias hialinas, como por exemplo a baixa solubilidade, o aparecimento de fibrilas não ramificadas, estrutura molecular beta e coloração avermelhada pelovermelho Congo que fornece coloração vermelha ao se observar na luz visível, com birrefringência verde quando vista ao microscópio com luz polarizada. A natureza física das amiloidoses consiste, em sua maior parte, de fibrilas finas não ramificadas. Essas fibras se dobram sobre si mesmas, adotando a configuração beta, o que confere a resistência à digesta proteolítica e a coloração vermelha pelo vermelho Congo e a birrefringência verde. A natureza química consiste em sua maior parte por fibrilas AL, semelhante às cadeias leves das imunoglobinas, sua deposição está relacionada com a secreção anômala pelas células β (plasmócitos). Algumas doenças envolvidas nesse processo são hiperplasias medulares de plasmócitos, plasmocitomas solitários e mielomas, além de outros linfomas de origem da linhagem das células β. Essas fibrilas apresentam reações cruzadas com a proteína de Bence-Jones, presente em todos os pacientes que desenvolvem mieloma, sendo um fator possível para a causa. As fibrilas AA estão associadas as proteínas sem qualquer homologia com as imunoglobinas, são derivadas de precursor plasmático SAA (proteína associada ao amiloide sérico), produzida pelo fígado. As enfermidades que acometem essas fibrilas são as doenças inflamatórias infecciosas (hanseníase, tuberculose, osteomielites e bronquiectasias) e não infecciosas (artrite reumatoide, sarcoidose, colite ulcerativa, psoríase, doença de Crohn), e que estão associadas às respostas de fase aguda, e portanto associada à inflamação crônica. Outros tipos de fibrilas ainda estão associados a doenças como carcinoma de células C da tireoide, amiloidoses senil, polineuropatias amiloidóticas, doenças de Alzheimer. Além desses, temos outros tipos de proteínas como o componente-P e glicosaminoglicanos. Patogenia: sempre há a presença de uma proteína precursora solúvel, normalmente são encontradas na circulação. Em alguns casos, há aumento sérico da proteínas precursora, seja porque são feitas em excesso ou porque não são excretadas normalmente, todas são estruturalmente normais, com exceção da transtiretina que decorre de um defeito genético. A conversão da precursora solúvel forma uma substância insolúvel (amiloide). As amiloidoses surgem como consequência de um distúrbio no sistema imunitário, acompanhado pela produção de imunoglobinas anômalas. Os fagócitos fagocitam essas proteínas precursoras solúveis, o que induz a formação da fibrila amiloide. No caso da amiloidose secundária associada a processos inflamatórios crônicos e das amiloidoses heredofamiliares, no qual a proteína precursora é a SAA (associada ao amiloide sérico), sintetizada no fígado e associada a lipoproteínas, em processos inflamatórios agudos e crônicos essa proteínas se encontra aumentada, mesmo em indivíduos normais, nos doentes, o que ocorre é que, há uma degradação anômala dessas proteínas por macrófagos, gerando as fibrilas AA que se depositam na forma de amiloide. Morfologia: as amiloidoses primárias estão relacionadas aos distúrbios plasmocitários, também chamada de amiloidoses associadas às discrasias de células B (fibrilas de AL), os depósitos são mais frequentes no coração, trato gastrointestinal, nervos periféricos, língua e trato respiratório. As amiloidoses secundárias estão associadas aos processos inflamatórios crônicos (fibrilas de AA), esses depósitos são mais sistêmicos e graves, acometendo fígado, rins, baço, suprarrenais e linfonodos, relacionadas com a formação do SAA pelo fígado (estimulado pelas citocinas dos processos inflamatórios como os IL6 e IL1. De qualquer maneira, em todos os casos a substância amiloide se deposita no interstício e na parede dos vasos. A amiloidose que acomete o rim é o tipo mais comum, nesse caso, o depósito ocorre nos glomérulos, que com o avanço desses depósitos, as luzes dos capilares são diminuídas e o glomérulo se transforma em uma bola amiloide afuncional, também acaba afetando as arteríolas . 4 No fígado, o amiloide se deposita, inicialmente, nos espaços de Disse, e aos pouco vai envolvendo os sinusóides e hepatócitos, não acomete em complicações clínicas, mas que com o passar do tempo pode causar atrofia pro pressão e deformidade dos hepatócitos, mesmo assim, sua função se mantém preservada. No coração ocorre o acúmulo inicial no espaço subendocárdio, mas que com o tempo vai casando uma atrofia por pressão das fibras musculares, pode ser visível uma alteração no ECG. Um tipo de amiloide mais recente, associado à doença de Alzheimer, decorre da deposição da proteína A4. Outras amiloidoses podem acontecer na língua, laringe e outras partes do trato respiratório, nervos periféricos e pacientes em hemodiálise. Classificação das amiloidoses: são feitas levando em consideração as características clínicas e natureza da amiloidose. Situação anatomoclínica Extensão do depósito (clínica) Denominação genérica Proteínas da fibrila Proteína precursora Inflamações crônicas - Hanseníase - Tuberculose - Artrites etc Câncer - Mieloma e outros linfonas de células B Hereditária - Febre familial do mediterrâneo - Neuropatias amiloidóticas Associadas à hemodiálise - Insuficiência renal crônica Sistêmica (generalizada ou reativa) Amiloidose secundária Amiloidose das discrasias das células imunitárias Amiloidose heredofamilial Amiloidose associada à hemodiálise AA AL AA AA Transtiretina β-2- microglobulina SAA Cadeias leves SAA SAA Transtiretina β-2- microglobulina Envelhecimento - Cardíaca - Cerebral (Alzheimer) - Tumoral Endócrino - Câncer - Ca de tireoide - Insulina - Diabetes Pele Localizada (isolada) Amiloidose primária Amiloidose endócrina Amiloidose cutânea Transtiretina A4 AL Pró-calcitonina Pró-hormônio Ceratina Transtiretina APP Cadeias leves Calcitonina Insulina- glucagon Ceratina A classificação da amiloidose em primária se refere que é mais atípico, sem causa aparente, já a secundária é típica, associadas às doenças crônicas como tuberculose, hanseníase, processos crônicos etc. As amiloidoses sistêmicas se referem àquelas generalizadas, envolvendo vários órgãos ou sistemas, podendo ser tanto primária, secundária ou hereditárias. A localizada se restringe a depósitos de amiloide em um órgão. 5 Degenerações celulares Todas as degenerações celulares são lesões reversíveis que causam alterações bioquímicas e acúmulos de substâncias. O acúmulo de água e eletrólitos é chamado de degeneração hidrópica, acúmulo de proteínas é a degeneração hialina e mucóide, acúmulo de lipídios é esteatose ou lipidoses, o acúmulo de glicogênio é... • Degeneração hidrópica: causa aumento do volume celular, acumula água e eletrólitos, também pode ser chamado de degeneração vacuolar, granular, tumefação turva, degeneração albuminosa e até edema intracelular. As causas dessas alterações dependem da má função das bombas eletrolíticas (dependentes de ATP e da enzima ATPase), as alterações dessas bombas podem causar alteração da produção ou consumo de ATP, pode alterar a integridade da membrana ou alterar a atividade das moléculas. A patogenia consiste em alterações na bomba eletrolítica que são causadas principalmente por hipóxia (choque hipovolêmico, anemia, isquemia e outros), mas também por carência de substrato na fosforilação oxidativa (glicose, aminoácidos e gorduras), por agentes tóxicos-infecciosos, hipertermia exógena e endógena, radicais libres, inibição da ATPase Na+/k+ (agentes tóxicos-infecciosos), lesão/disfunção da membrana celular (agentes infecciosos como hepatites virais e agentes químicos) e soluções hipertônicas (manitol, glicose, sacarose) que são usadas para diminuir oedema cerebral, causando degenerações hidrópicas das células dos túbulos renais. Como consequência dessas lesões ocorre uma retenção de Na, diminui o K, aumenta a pressão osmótico e acumula água. Na patologia macroscópica, esse aumento de volume das células causas um aumento de peso e volume do órgão e uma coloração pálida (com o acúmulo de água, a circulação passa a apresentar uma dificuldade na circulação, causando essa coloração). Na microscopia, é possível observar uma alteração nas células, que se apresentam menos coradas, em casos mais leves, com algumas regiões esbranquiçadas, é possível também observar na célula também a presença de alguns grânulos, pois nesse caso, as organelas celulares também sofrem aumento. Em casos mais graves, as células se apresentam bem mais esbranquiçadas e o núcleo fica colado na periferia da célula, no caso de uma degeneração hidrópica nos hepatócitos, esse acúmulo de água acaba causando um achatamento dos sinusóides. Em casos ainda mais graves, o próprio núcleo pode acumular água, causando impacto na produção de proteínas. Consequências da degeneração hidrópica: normalmente levam a leves alterações funcionais do órgão, mas que podem ser reversíveis ao suprimir as causas da alteração. Os órgãos mais afetados são rim, fígado e coração. • Esteatose: são as degenerações por acúmulo de lipídios (triglicerídeos) nas células. Em geral é a deposição de gorduras neutras no citoplasma, podendo ser chamadas de degeneração/metamorfose gordurosa. É comum de ocorrer, principalmente, no fígado, mas que também pode ocorrer nos rins, miocárdio, e em menos casos no músculo esquelético e pâncreas. Relembrando o metabolismo dos lipídios: a partir da alimentação, a gordura vai passar pelo intestino delgado onde vai ser emulsificada pela bile, esses lipídios intestinais ativam lipases pancreáticas que promovem a hidrólise dos TG e então são incorporados aos hepatócitos, onde vão ser incorporados na forma de quilomícron, voltando a sua forma de TG, os quilomícrons caem na linfa seguindo os vasos linfáticos até o ducto torácico, sendo então despejado na circulação venosa, seguindo até o fígado, nesse órgão o TG vai novamente ser quebrado em AG e glicerol, os AGs então podem ser usados para o metabolismo energético ou se juntarem às lipoproteínas seguindo para o tecido adiposo. A alteração consiste num má metabolismo de ácidos graxos, podendo ser afetado nas fases da síntese, da utilização, do transporte ou da excreção. Os ácidos graxos e triglicerídeos podem ser adquiridos a partir da absorção intestinal ou a partir da lipólise no tecido gorduroso, e tem como objetivo a produção de colesterol e ésteres, para síntese de lipídios e glicerídeos ou para produção de energia (oxidação). As causas e patogênese para essas alterações do metabolismo do ácido graxo podem ser a hipóxia (que causa uma redução e má síntese do ATP), mas também por desnutrição proteico-calórica (reduz as lipoproteínas, causa mobilização de lipídios do tecido gorduroso), Kwashiokor (desnutrição proteica por ingestão de apenas carboidratos, pessoas com marasmo não fazem esteatose), aumento da ingestão em dietas hipercalóricas, agentes tóxicos (CCl4) que causa a redução das lipoproteínas), adrenalina, hormônio do crescimento e corticosteroide também podem estar 6 relacionados. Mas o principal agente que causa a esteatose é o etanol, que com o passar do tempo causa uma esteato- hepática alcoólica e progressivamente, causa a produção de toxinas que levam a cirrose, pois ele causa um excesso de acetilCoA (oxidação do etanol), o etanol é preferível ser o oxidado do que os ácidos graxos, que se acumulam, ele causa também uma alteração no transporte de lipoproteínas, sua oxidação produz acetaldeídos que são tóxicos para o metabolismo mitocondrial e aumenta a esterificação de ácidos graxos (excesso de α-glicerolfosfato). Outras causas para o acúmulo de gordura no fígado são a gravidez (não conhecido ainda os fatores que levam a esse acúmulo), Síndrome de Reye (crianças com quadro viral que fazem uso de aas), tetraciclinas, viral (hepatite viral C), colites (doença de Cron) e pancreatites (principalmente a aguda leva a uma resposta inflamatória sistêmica, levando a uma liberação enzimática que causa ainda mais destruição do pâncreas, tudo isso leva a um aumento de moléculas inflamatórias, que acabam por interferir na função hepática). Algumas esteatoses podem ser de origem não alcoólica, como por exemplo, indivíduos obesos, com diabetes mellitus insulino-dependentes, com dislipidemias (hipertrigliceridemia) e indivíduos que trabalham em indústrias petroquímicas. O nosso adipócito, além de acumular gordura, também tem algumas funções para produção de hormônios (estrogênio, glicorticoides, adipisina, vasoina e angitensinogênio) e moléculas pró-inflamatórios (resistina, TNF-α, IL-1, IL-6, PAI-1, agridem receptores de insulina nas células, o que causa a uma resistência de insulina, são indivíduos normalmente obesos e pré-diabéticos), também produz moléculas que ofertam a gordura na circulação para os tecidos, o que é bom, pois reduz a gordura da circulação (leptina, visfatina, adiponectina, omentina). Dessas causas não-alcoólicas, pode acarretar numa mudança da sensação de saciedade, que é controlada por duas vias, uma delas a via periférica se torna predominante, pois a leptina e a adiponectina agem no SNC inibindo o apetite, a grelina (produzida pelo estômago) causam um efeito orexígeno, peptídeos YY-PYY (produzidos pelo íleo e cólon) e são anorexígenos e a insulina e amilina (produzidas pelo pâncreas) também atuam nisso, a via central é regulada pelo hipotálamo mas não causa efeitos grandes nesses indivíduos . Síndrome metabólica: são os indivíduos que apresentam uma circunferência abdominal elevada, colesterol HDL baixo, triglicerídeos elevados, pressão arterial acima de 130 mmHg na sistólica ou acima de 85 mmHg na diastólica, e glicemia em jejum elevada, acima de 100 mg/dl. Para um indivíduos ser considerado com essa síndrome, ele deve apresentar pelo menos 3 desses itens. São indivíduos que apresentam uma obesidade central, dislipidemias, intolerância à glicose, resistência à insulina, hipertensão arterial, esteatose visceral, aumento do risco de aterosclerose e aumento do risco de Diabetes Mellitus tipo 2. A esteatose visceral pode ser investigada em indivíduos por meio da dosagem de transaminases, em que o TGP estaria mais elevado do que o TGO, ou buscar observar o tamanho do fígado por meio de uma ultrassonografia hepática, outro método não invasivo consiste na elastografia para observar a existência de fibrose no fígado. O fígado com esteatose se apresenta aumentado e amarelado na macroscopia, já na microscopia é possível observar vacúolos citoplasmáicos, esteatose microvesicular. Os hepatócitos sofrem com a deposição da gordura neles por meio de vacúolos, que com o avanço da deposição eles vão se fundindo e aumentando de tamanho, deixando o núcleo comprimido na periferia da célula, podem ser observados também algumas coisas pretas, que são a bile, que começa se acumular com o fígado esteatótico. A esteatose é reversível, mas para isso deve ser controlado a causa dela, acabando com o processo da inflamação- balonização-necrose-fibrose-cirrose. Uma vez que a fibrose comece a se instalar nos hepatócitos, o processo para sua reversão começa a se complicar. A fibrose se inicia a partir da destruição dos hepatócitos, em seu estágio inicial, elas começam a aparecer por entre as veias centro-lobular, ao avançar, a fibrose começa aparecer ao redor da veia porta, depois as ramificações da fibrose dentre as veias centro-lobular começam a se conectar e por fim, todas essas fibras se conectam. 7 Pigmentação Os principais pigmentos endógenos são a melanina, hemossiderina, bilirrubina e lipofuscina,alguns pigmentos exógenos são carvão, ferro, chumbo, medicamentos e tatuagem. Melanina: a melanina é um pigmento produzido pelo melanócito, que por sua vez se origina a partir da crista neural, o melanócito se encontra na epiderme, principalmente, mas também na íris, para fornecer o pigmento do olho, no SNC e as vezes, por algum defeito congênito pode se depositar em algum trato digestivo, respiratório ou outros. O melanócito vai produzir nas vesículas chamadas de melanossomas a melanina. A melanina é formada a partir do substrato que é a tirosina que vai ser convertida, por meio da tirosinase, em melanina por meio de algumas etapas. A sua produção é estimulada principalmente pela luz ultravioleta, mas também por meio de hormônios estimuladores de melanócitos (melatonina e melanocortina), que são parecidos com o ACTH, o estrógeno, no caso de grávidas também podem estimular essa pigmentação. A melanina tem como função a proteção contra a radiação solar. O excesso de melanina pode ser estimulado, em geral, por efeitos fisiológicos, por inflamações que estimulam localmente. Algumas decorrências disso é o aparecimento de sardas que também são efeitos do aumento da melanina, lentigo, que são parecidos com pintas mas já são consideradas hiperplasias. Algumas doenças também estão relacionadas com a produção em excesso da melanina, por exemplo a neurofibromatose é um erro genético que causa múltiplos tumores benignos originadas nos nervos, essa doença causa manchas na pele. Síndrome de Peutz-Jeghers causa manchas pigmentadas na cavidade oral com múltiplos pólipos intestinais (tumores benignos). A doença de Albright causa deformidade óssea e pigmentação da pele. A doença de Addison está relacionada com ACTH, por deficiência da suprarrenal que não produz glicocorticoide, não estimulando a produção da melanina, causando manchas nas gengivas e articulação. Tumores como nevo (pinta, tumor benigno) e melanoma. A deficiência da melanina causa vitiligo e albinismo, e pode ser causada por queimadura ou doenças como a hanseníase (lepra). Para detecção do pigmento melânico, pode ser usado algumas colorações como pela prata (Fontana Masson), reação DOPA e imunoistoquímica (S-100, H B-45). Ao se visualizar no microscópio, podemos notar que a melanina se deposita em cima do núcleo das células basais, que são os queratinócitos. Para determinar se uma pinta é realmente apenas uma pinta e não um nevo ou melanoma, devemos observar se há assimetria (as duas metades tem tamanho igual), a delimitação da borda, a cor homogênea, a dimensão menor que 6 mm e a evolução (se ela não cresce de tamanho). O nevo pode ser um proliferação na derme ou na região juncional. Um nevo também pode aparecer na íris ou na conjuntiva. A avaliação histológica de uma pinta deve avaliar o quão profundo ela invadiu o tecido, acima de 4mm a chance de sobrevida de um paciente já é muito baixa, pois há risco de gerar metástase. Pigmentação pós-inflamatória são causadas por uma dermatite, que causa um aumento de melanina na região. O vitiligo é uma despigmentação progressiva da pele, normalmente é uma doença imunológica que agride os melanócitos ou melanossomas, que causa a perda de melanina, mas pode haver tratamentos que estimulam a repigmentação, o diagnóstico pode ser feito observando as lâminas microscópicas da disposição da melanina sobre as células basais. Hemossiderina: é um pigmento originado da hemoglobina, da quebra dela, normalmente no baço, medula óssea e eventualmente no fígado, essa quebra libera o grupo heme que apresenta o ferro, que quando cai na circulação é transportado pela transferrina, que encaminha o ferro até as células (da medula óssea e fígado), e nelas ele fica acoplado com a ferritina, o depósito aumentado de ferritina com ferro é chamado de hemossiderina, que apresenta um acoplamento maior com o ferro do que teria a ferritina. A hemossiderina então causa a hemossiderose, que é o acúmulo excessivo de ferro nos tecidos, por conta do excesso de destruição de hemácias, do excesso da absorção intestinal, podem ser encontrados nos macrófagos (fígado ou baço) e hepatócitos, epitélio renal e pancreático e fibras cardíacas. Para observação nas lâminas é usado o azul da Prússia. 8 A hemossiderose focal aparece em locais específicos de órgãos, pode ser no baço, por meio de nódulos de Gandy- Gamna, pode se depositar nos músculos cardíacos, acarretando uma insuficiência cardíaca congestiva, na síndrome de Goodpasture acumula ferro no pulmão. O mais comum desse acúmulo é justamente o hematoma. A hemossiderose difusa é mais comum em anemias hemolíticas (destruição excessiva de hemácias que causa, acúmulo de ferro nos tecidos) e transfusões (ocorre a destruição parcial de hemácias, que com o tempo, em pacientes que se submetem a esse processo constantemente, podem sofrer acúmulo do ferro). Pode ocorrer algumas outras doenças como hemocromatose primária e secundária (talassemia). A hemocromatose primária é causada por defeito na absorção do ferro. Normalmente consegue entrar nas células sem bloqueio. Mas para a saída do ferro de dentro dessas células, uma proteína produzida pelo fígado permite que um canal de ferro presente em macrófagos ou enterócitos se abra e então o ferro de dentro deles saia. Com a hemocromatose primária, a produção da proteína hepática não ocorre, levando a muita absorção de ferro pelos enterócitos ou macrófagos. Essa hemocromatose pode se manifestar tanto em jovens quando em períodos mais tardios, além dos 30 anos. Esses indivíduos apresentam hiperferritinemia, saturação da trasnferrina, aumento de ferro nos tecidos (principalmente no fígado e na medula óssea), causa cirrose, diabetes (depósito nas ilhotas pancreáticas), hiperpigmentação de ferro na pele. O tratamento consiste em causar flebotomina (retirada de sangue do indivíduo), homens tem maiores chances de desenvolver essa doença pelo fato de não menstruarem e não terem perda de sangue. Outras situações podem causar hiperferritinemia ou acúmulo de ferro, por exemplo, são as síndromes inflamatórias, metabólicas, alcoolismo crônico, excesso de oferta (em atletas), transfusões repetitivas, citólise (fígado ou músculo) e doenças crônicas do fígado (cirrose). Ao visualizar no microscópio, um tecido hepático, por exemplo, a deposição de ferro pode ser observada ao notar a presença de uma coloração marrom ao redor dos hepatócitos. Dermatite de estase, muito comum em idosos, também causa esse acúmulo de ferro, causando pigmentação mais escura na pele. Bilirrubina: vem também da quebra das hemácias, podendo se apresentar como bilirrubina direta ou indireta, uma vez liberada a bilirrubina no sangue após sua quebra é transporta pela albumina até o fígado, onde ela vai se conjugar e ser excretada com sais biliares e águas. As causas para seu acúmulo pode ser decorrentes da formação excessiva das hemácias, por dificuldade da captação, deficiência na conjugação ou na excreção. Lesões hepatocelulares (de causa viral, hepatite autoimune, hepatite alcoólica, toxicidade e doença de Wilson) são as principais causas de aumento da bilirrubina. As colestases são defeitos na excreção da bilirrubina do fígado, podendo ser de causa intra-hepática ou extra-hepática (tumores de pâncreas, cálculo). Alguns distúrbios genéticos também podem acarretar no aumento da bilirrubina como a síndrome de Crigler- Najjar, de Gilbert, Dubin-Johnson. A marca clínica do aumento da bilirrubina é a icterícia (podendo ser por conta do aumento da BrD, BrI ou as duas). Lipofusina é o pigmento que aparece no envelhecimento decorrente de quebra de moléculas e atrofia geral, sem implicação clínica maior. Amálgama: é o pigmento presente na mucosa oral decorrente do acúmulo de prata. Antracose: é o pigmento decorrente de acúmulo decarvão, normalmente no pulmão, decorrente do fumo ou da poluição das cidades e indústrias. A impregnação no pulmão causa enfisema. O pigmento não causa inflamação nem desenvolve para um câncer. Tatuagem: pode levar a uma reação do corpo que responde a introdução desse pigmento na pele. 9 Resumo do artigo “Síndrome Nefrótica: formação de edema e seu tratamento com diurético.” Edema é a o elemento definidor da síndrome nefrótica, podendo gerar diversas sequelas, como imobilidade, rachaduras de pele e infecção local. O tratamento do edema nefrótico normalmente é de baixa eficácia, com muitos efeitos colaterais e interações com outros medicamentos Introdução: O edema está presente em todos os indivíduos com síndrome nefrótica, contabilizando até 30% do peso de um indivíduo, este é um dos quatro elementos definidores da síndrome nefrótica e o que mais necessita de intervenções, os outros três elementos são a hipoalbuminemia, hiperlipidemia e proteinúria. O fardo de pacientes que convivem com doenças sintomáticas é alta, pais de crianças com edema reportam aumento da ansiedade e muitas visitas hospitalares emergenciais. O edema periférico pode ser desconfortável, levando a uma capacidade funcional restrita, restrito movimento de pernas e imobilidade. O edema também pode causar tensão da pele, resultando em rasgos, pele quebrada e extrusão de líquidos, aumentando a chance de infecção bacteriana. O risco para infecção é exacerbado em pacientes com imunodeficiência nefrótica, devido a perda de imunoglobulinas e transformação de células T disfuncionais. Além disso, congestão pulmonar assintomática podem ocorrer, e está fortemente associada a riscos cardiovasculares em pacientes com sobrecarga renal. Os principais contribuintes para o edema é a perda excessiva de albumina pela urina e excesso de sódio. Os diuréticos são usados pelo fato de sabermos que apresenta efeitos nos túbulos renais de reabsorção de sódio e água. Formação do edema: há dois paradigmas na formação do edema, o under-fill (pouco cheio) e o over-fill (muito cheio), acredita-se que esses efeitos podem ser apresentados em um mesmo indivíduo mas em períodos diferentes. - Teoria do under-fill: a hipoalbuminemia reduz a capilaridade oncótica, e esse desbalanceado de forças leva ao vazamento de fluido e diminuíssemos do volume circulante. Essa teoria propõe que essa diminuição do volume leva a uma hipoperfusão renal e ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona, causando uma grande reabsorção de sódio e água. Os principais locais de reabsorção de sódio é nos túbulos coletores distais, corticais e medulares, e sofrem controle da aldosterona. Na nefrose, o dutos coletores corticais aumentam a retenção de sódio, levando a uma estimularão basolateral do Na, K, ATPase e Canais de Sódio Epitelial Apical (ENaC), a estimulação do Na, K e ATPase resulta da indução da transcrição de subunidades, mirando as bombas recém sintetizadas para a membrana basolateral, onde elas são capazes de reabsorver o Na. Já os ENaC seguem para a membrana apical sem mecanismos de transcrição. Somente essa teoria, apesar de considerável apoio, não sustenta a explicação para indivíduos com formação de edema, pois caso fosse suficiente, poderíamos usar bloqueadores do sistema renina-anguotensina-aldosterona, para que assim esse sistema não atuaria tentando aumentar a pressão sanguínea e reter Na, no entanto, é sabido que bloquear esse sistema não resolve. Ao medirmos o volume sanguíneo, vimos que apenas 2% dos pacientes com síndrome nefrótica tem um baixo volume - Teoria do over-fill: essa teoria diz que simplesmente a mudança da pressão oncótica e a ativação do sistema (RAA) é insuficiente para causar o edema, mas sim, uma mudança na capilaridade endotelial da barreira de filtração é necessária para que se desenvolva. A permeabilidade capilar é importante para determinar a distribuição do fluido entre os vasos e o interstício. A mudança na membrana basal ocorre na síndrome nefrótica, o aumento dela está associada com a permeabilidade a proteínas, além de apresentar também uma alteração na composição proteica e de rigidez. Pacientes com essa síndrome tem uma maior capacidade de filtração capilar, sem ter uma hipertensão associada, sugerindo que a funcionalidade da área de filtração está aumentada. Alguns estudos demonstraram defeito na membrana basal do capilar causado pelo acúmulo de ferritina. Pacientes com esse aumento de permeabilidade conseguiram ser tratados ao se usar esteroides e extrato de bilbao, que reduz a permeabilidade. O desenvolvimento de ascites também pode ocorrer por meio dos mesmos mecanismos do edema 10 Morte celular e necrose Causas de agressão celular: podem estar relacionadas ao oxigênio, à agentes físicos, químicos, biológicos, mecanismos imunes, distúrbios genéticos e nutricionais e ao envelhecimento. Apoptose: é responsável pela estruturação embriológica de todos os tecidos. As linhagens celulares que não farão parte desse tecido entrarão em apoptose. A morte celular é decorrente de vários estímulos envolvendo ou não a via mitocondrial. Tanto nas vias intrínsecas e extrínsecas, o principal objetivo é a ativação das pró-caspases em caspases no citoplasma celular e que irão, por ação enzimática, degradar constituintes celulares. A ação enzimática das caspases irá fragmentar as organelas celulares, as quais ficarão envolvidas pela membrana celular. Este modelo evita que constituintes celulares fiquem expostos no extracelular evitando, assim, a inflamação. Os macrófagos residentes nos tecidos fagocitam os restos apoptóticos, sem inflamação. Lesão irreversível: é uma incapacidade celular e tecidual de adaptação à agressão de persistência prolongada ao estímulo nocivo. Por exemplo, uma célula normal, ao passar por uma situação de stress, ela pode se adaptar ou sofrer uma injúria, caso essa injúria for leve e moderada, a célula consegue se reverter para o seu estado normal, caso o contrário, a injúria se torna irreversível, e isso pode levar à morte celular (necrose ou apoptose). São diversos mecanismos e vias que podem casar uma via irreversível, como baixa produção de ATP, dano mitocondrial, entrada de cálcio em excesso, dano da membrana, produção proteica defeituosa e diversos outros estímulos que ativam o diversas enzimas celulares que podem levar à danos e então ativar fatores pró-apoptóticos. Uma isquemia, por exemplo impede a chegada do sangue em certos tecidos, assim temos um menor fornecimento de oxigênio, diminuindo a fosforilação oxidativa nas mitocôndrias, diminuindo a produção de ATP, a bomba de Na/K se torna defeituosa, aumentando o influxo de Ca, Na e H2O e o efluxo de K, além disso, a falta de ATP vai induzir a célula para entrar em anaerobiose, diminuindo o glicogênio, aumentando o ácido lático que diminui o pH, e também, a falta de ATP causa uma falha na síntese proteica pelos ribossomos, levando a uma deposição lipídica. A lesão mitocondrial pode causar tanto a apoptose, quando houver a liberação de fatores pró-apoptóticos como a proteína C, ou induzir a uma necrose por meio de um aumento de permeabilidade da mitocôndria, que permite a saída de íons H+, diminuindo o potencial de membrana, diminuindo a síntese de ATP. O cálcio tem um papel importante na morte celular, pois sua concentração no citosol, aumenta a atividade de enzimas que degradam estruturas celulares, essas enzimas podem ser proteases e fosfolipases que acabam causando um dano na membrana celular, endonucleases que causam um dano no núcleo da célula (material genético) além de aumentarem a permeabilidade da mitocôndria, diminuindo a produção de ATP. Radicais livres tem um efeito sobre a mitocôndria também, o aumento deles está relacionado com processosinflamatórios, radiação, produtos químicos, reperfusão e injúria celular, isso vai causar um aumento de superóxidos na mitocôndria, aumentando a formação de H2O2, que pela reação de Fenton vai produzir os radicais livres, isso acaba gerando uma oxidação de ácidos graxos, causando a disrupção da membrana e organelas, oxida as proteínas, perdendo sua atividade enzimática e acaba levando a um dobramento anormal de sua estrutra e oxida também o DNA, aumentando as chances de mutação. Os radicais livres podem ser removidos por mecanismos antioxidantes, como por exemplo o sistema glutationa peroxidase, SOD e catalases. Tipos de necrose: Podem ser do tipo coagulação/isquemia, liquefação, caseosa, gordurosa, gomosa, hemorrágica, fibrinóide e gangrenosa. - Necrose isquêmica: é ocasionada por uma obstrução do fluxo sanguíneo arterial. Por exemplo, a aterosclerose da artéria poplítea gera isquemia na extremidade e então necrose, também pode gerar, principalmente, isquemia e obstrução coronariana, levando à necrose do miocárdio (infarto), nas primeiras horas, a arquitetura histológica do paciente ainda se mantém, no entanto, as células estão motas. Depois, caso o paciente sobreviva, ele apresentará uma inflamação no local, para degradar esse tecido necrótico, que vai ser substituído por colágeno. No rim e no baço, o tromboembolismo pode gerar uma necrose isquêmica. - Necrose hemorrágica: ocorre principalmente em órgãos com dupla irrigação, com estroma frouxo ou com muitas irrigações colaterais. O clássico da necrose hemorrágica é o tromboembolismo pulmonar, por exemplo, um trombo 11 nos membros inferiores da veia poplítea pode ascender, chegar ao lado direito do coração e então para a artéria pulmonar, causando a necrose hemorrágica. Podemos ter também uma necrose hemorrágica no cérebro, em que ocorre uma rotura vascular em decorrência de um trauma ou aneurisma cerebral. No intestino, é causada principalmente pela obstrução da artéria mesentérica (geralmente por aterosclerose). Pode ocorrer ainda uma necrose isquêmica seguida de hemorragia, causando uma inundação de sangue na área que sofreu a isquemia, caso isso ocorra no pulmão, como é um órgão frouxo e de dupla irrigação, a obstrução de um dos ramos da artéria pulmonar, faz com que a artéria brônquica supra isso, levando a uma inundação da área que sofre da necrose. A mesma coisa acontece no intestino, no mesentério, pois é um órgão rico em irrigação colateral, e que acaba sofrendo essa inundação. Essa necrose hemorrágica também pode ser causada por um impedimento do fluxo sanguíneo, por exemplo, uma torção no pedículo vascular comprime a veia, mantendo o fluxo arterial, o sangue entra mas não sai, o mesmo ocorre no ovário por uma torção do pedículo. - Necrose de liquefação: ocorre em tecidos com pouco estroma conjuntivo, como o cérebro, e também pode decorrer de processos infecciosos bacterianos. No cérebro, a liquefação se inicia principalmente por uma isquemia no Polígono de Willis (aterosclerose ou embolia), causando uma liquefação do cérebro, se torna um material amolecido e gelatinoso. É frequente ocorrer a cavitação com aspecto de cisto devido à reabsorção do material pela micróglia. No pulmão pode ocorrer um empiema pulmonar, um exsudato purulento (pus, causado por uma infecção, esse material é rico em neutrófilos, fibrina e restos de bactéria e tecido morto e degenerado) na pleura secundário a uma pneumonia bacteriana. O mesmo pode ocorrer em crianças que desenvolvem meningite purulenta (Meningococcus). - Necrose caseosa: é clássico de tuberculose, caseo significa que parece com um queijo coalho, pois na macroscopia ele fica amarelo e mole, é mediada por uma resposta de hipersensibilidade do tipo IV, sendo uma necrose imune- inflamatória. Nesse caso, ocorre a formação de Nódulos de Ghon relacionados com a Micobacterium tuberculosis, promovendo a resposta inflamatória e faz o foco da necrose, permeada por células como linfócitos e macrófagos, podendo formar os granulomas caseosos. - Necrose gordurosa: ocorre na gordura subcutânea pós um trauma, é clássica da pancreatite aguda por autoativação de enzimas pancreáticas, inclusive a lipase pancreática. Geralmente ocorre por obstrução do ducto de Wirsung ou do Colédoco (cálculos biliares, tumores de cabeça de pâncreas) ou or alcoolismo crônico e agudo. No caso de uma pancreatite aguda, as enzimas destroem o parênquima pancreático e a lipase degenera a gordura intra e peripancreática, a lipase pancreática extravasa para a cavidade abdominal levando à necrose gordurosa do mesentério (necrose em pingo de vela). - Gangrena úmida: ocorre nas necroses isquêmicas que são acompanhadas de infecção e em infecções extensas com obliteração da microcirculação. Por exemplo na necrose úmida devido à infecção de pele, sendo que pacientes obesos e diabéticos são mais suscetíveis (Síndrome de Fournier). As gangrenas têm a seguinte evolução, ocorre a absorção, drenagem, cicatrização, calcificação, encistamento, ulceração e infecção. 12 Perturbações circulatórias Sistema circulatório: quando falamos sobre os distúrbios circulatórios temos que ter a visão do todo, apresentamos uma bomba central que é o coração, um sistema venoso e outro arterial, um sistema capilar por onde ocorre a distribuição e recolhimento do sangue nas células, e um sistema linfático, que vai drenar dos tecidos a linfa, transportando-na para o sistema circulatório. Além disso, temos também que entender a estrutura dos vasos, eles são formados, em geral, por células musculares lisas, células endoteliais e pelo pericito, dividido em três compartimentos em geral, a camada íntima, média e adventícia. No lúmen desses vasos, temos diversas moléculas, produzidas principalmente pelas células endoteliais, e receptores. Distúrbios da circulação venosa: estão relacionados com o aparecimento de uma estase sanguínea, que pode acarretar em uma trombose venosa, edema, hipóxia, que gera atrofia e degeneração parenquimatosa, e hemorragia, que leva a uma hemossiderose e fibrose congestiva. Hemorragia: saída de sangue do compartimento vascular para os espaços extravasculares ou exterior. Podem se apresentar de diversas maneiras, podem gerar um hematoma, uma forma de tumoração na área da hemorragia; podem gerar petéquias, que são pequenas hemorragias cutâneas menores que 3mm, estão relacionadas, habitualmente, com distúrbios das plaquetas, comuns de ocorrerem por conta de infecções virais como dengue e sarampo; a púrpura, que são pequenas hemorragias cutâneas entre 3mm e 10mm; as equimoses, uma hemorragia que forma uma mancha plana, maior do que a púrpura; o hemotórax e o hemopericárdio que são um tipo de hemorragia cavitária; epistaxe, sangramento nasal; hemoptise, sangramento proveniente das vias respiratórias inferiores; escarro hemoptoico, semelhante à hemoptise, porém mais leve; hematêmese, vomito com sangue oriundo do sistema digestivo; melena, sangue digerido eliminado na evacuação; hematúria, sangue na urina; metrorragia, perda do sangue vaginal proveniente do útero, mas que não é relacionado à menstruação; otorragia, sangue eliminado no conduto auditivo externo. Trombo: massa sólida de sangue formada no interior do sistema cardiovascular, processo que envolve as células endoteliais, plaquetas e o sistema de coagulação. Êmbolo: é uma massa intravascular sólida, líquida ou gasosa carregada no sangue do seu local de origem para outro ponto do sistema cardiovascular. Infarto hemorrágico: área localizada de necrose tecidual. Congestão ou hiperemia: acúmulo de sangue no intravascular. Pode ser considerada do tipo ativa, quando o aumento de sangue no leito capilar secundárioà vasodilatação arterial ou arteriolar, podendo ser fisiológica, em situações de exercícios ou digestão, como também podem ser patológicas, como em processo inflamatório. Um exemplo de congestão ativa é o caso de dermatite de contato (gerado por uma resposta inflamatória). Mas também pode ser passiva quando houver uma dificuldade no retorno venoso, alteração do órgão central da circulação (ICC – insuficiência cardíaca congestiva), uma causa extrínseca como trombose e varizes e compressões de veias geradas por tumores. A passiva pode ser dividida ainda em aguda, quando ocorrer uma compressão de uma veia, ou crônica, no caso de uma ICC que acomete pulmões e fígado ou cirrose que acometa o baço. Um exemplo de congestão passiva aguda é o caso da trombose venosa profunda da veia poplítea, que pode causar edema e leve hiperemia na panturrilha, já um exemplo da congestão passiva crônica temos a insuficiência cardíaca congestiva crônica grave com congestão do fígado (fígado em nós moscada), isso pode ocasionar uma fibrose com evolução para cirrose, essa congestão começa com uma estase do sangue na veia centro lobular que dependendo da gravidade da ICC se estende para os sinusóides e até as artérias veias portais. Edema: saída de líquido para o interstício ou cavidades do corpo. Pode gerar hidrotórax, hidropericárdio e hidroperitônio (ascite), a característica mais comum é a anasarca, inchaço distribuído por todo o corpo devido ao acúmulo desse líquido. O peso do nosso corpo consiste em 60% de água, sendo que 2/3 se encontram no espaço intracelular e 1/3 no espaço extracelular, onde possui uma regulagem dinâmica, na extremidade arterial, a pressão hidrostática força a saída do líquido do leito capilar sanguíneo para o interstício, já na extremidade venosa, a pressão coloidosmótica do plasma força a entrada do líquido vindo do interstício para o vaso sanguíneo. 13 Como características fisiopatológicas do edema temos o aumento da pressão hidrostática, em que ocorre o comprometimento do retorno venoso, seja por uma ICC, pericardite constritiva, ascite (cirrose hepática) ou por uma obstrução ou compressão venosa, em decorrência de uma trombose, compressão externa, inatividade do membro inferior com longos períodos numa posição pendente, e pode ser gerada também por uma dilatação arteriolar causada pelo calor ou por uma desregulação neuro-hormonal. Pressão Oncótica Plasmática Reduzida (hipoproteinemia): causada por glomérulopatias perdedoras de proteína (síndrome nefrótica), cirrose hepática (ascite), desnutrição, gastrenteropatia perdedora de proteínas. Obstrução linfática: pode acontecer após um processo inflamatório, neoplásico, pós-cirurgia e pós-irradiação. A principal doença caracterizada por isso é a elefantíase/filariose. Inflamação: pode ser do tipo aguda ou crônica, e apresenta fatores angiogênicos. As principais doenças são a Doença de Chagas aguda, Sinal de Romana, Inflamação aguda com edema bipalpebral. 14 Trombose O trombo é uma massa rica em fibrina que obstrui a luz de um vaso. A tríade de Virchow é uma alteração do sangue (hipercoagulabilidade sanguínea) associada com lesão endotelial e alteração do fluxo sanguíneo, em geral, na trombose temos pelo menos dois desses fatores. Hemostasia: parada de uma área de sangramento, após uma lesão vascular, esse processo envolve a ação das plaquetas, ativação do sistema de coagulação e a extensão da lesão da parede vascular. As plaquetas são necessárias pois vão servir para ocluir a área inicial do sangramento, para isso, precisamos ter da adesão plaquetária, dependendo da presença do colágeno e do Fator de von Willebrand, seguido pela presença do fibrinogênio, essa adesão ocorre a partir de proteínas expressas pelas plaquetas (Iia, gplb, IIIa etc). A partir do momento que temos a adesão, a plaqueta se ativa, e passa a secretar o Ca2+, permitindo que ocorra a agregação plaquetária, dependendo do ADP, tromboxano A2 e outras proteínas que favorecem a adesão. A partir do momento que sofremos um corte, temos uma vasoconstrição, impedindo o vazamento inicial, depois disso, começa a ocorrer a hemostasia primária (adesão e agregação plaquetária), formando o tampão hemostático primário, uma vez que esse processo termina temos a hemostasia secundária, com a ativação da cascata de circulação, formando uma rede de fibrinas, garantindo a consistência final desse tampão hemostático. Se não tivermos um controle dessa cascata, com a produção constante de fibrinas, perdemos o balanço desse mecanismo e começamos a formar o trombo. O fluxo sanguíneo é laminar, isso é, retilíneo, onde os leucócitos, plaquetas e hemácias, enquanto que o que circula na periferia é o plasma, isso é importante pois esse fluxo impede que as células entrem em contato com o endotélio vascular constantemente, lesando o endotélio. Além disso, esse fluxo gera uma força de raspagem do endotélio (força de cisalhamento), e isso permite que o endotélio se mantenha em alerta, secretando substâncias que não permite a adesão de nada nele e NO, o que permite o relaxamento muscular. A cascata de coagulação é importante tanto para hemostasia quanto da trombose, é formada por uma via intrínseca e extrínseca (lesão tecidual). Essas duas vias se convergem para uma via única, dependente do cálcio, sendo finalizada a partir da formação das fibrinas. Ao mesmo tempo que temos mecanismos que favorecem essa cascata, apresentamos mecanismos que a inibem, impedindo a trombose, para isso produzimos a heparina e anti-trombina, NO, prostaglandina, plasmina, que degrada a fibrina. A cascata apresenta um balanço entre a cascata e a fibrinólise. Alguns medicamentos anticoagulantes podem ser utilizados para o tratamento da trombose, por exemplo a varfarina (que é vitamina K dependente) e heparina. Além desses temos outros anticoagulantes mais modernos, de primeira e segunda geração, envolvendo a enoxaparina. A trombose leva a uma oclusão vascular, seja arterial ou venosa, o efeito vai depender do tipo de tecido, do tempo de evolução, se há presença de circulação colateral. As causas principais são a embolia, aterosclerose, compressão e espasmos. As tromboses podem ocorrer em artérias com aterosclerose, valvas cardíacas, aneurismas e cardíacos (pós infarto do miocárdio) ou em veias dos membros inferiores, veias pélvicas, veia cava inferior, veia renal, veias do sistema porta, do seio cavernoso, veia caba superior e veia axilar. Os trombos podem ser classificados em vermelhos, aqueles ricos hemácias, mais comuns no sistema venoso, enquanto que os brancos são ricos em fibrinas, comuns em artérias e câmaras cardíacas. O mural se aplica aos trombos do coração, enquanto que oclusivo se relaciona aos trombos de vasos. Para ocorrer uma trombose temos que ter a tríade de Virchow. Um desses fatores é a hipercoagulibidade, no qual ocorre o aumento da viscosidade sanguínea, seja por aumento de plaquetas, em decorrência de uma trombocitose ou modificações funcionais, seja por uma alteração de fatores pró e anticoagulantes, em decorrência de uma anomalia congênita (fator V de Leide) ou adquiridas (traumas severos, queimaduras, cirurgias, septicemia, levam a uma reposta inflamatória muito importante, que são fatores pró coagulantes além da liberação de fatores teciduais). Duas doenças relacionadas com isso são a neoplasias malignas (Síndrome de Trousseau) e a coagulação intravascular disseminada, onde ocorre pequenos fenômenos trombóticos, levando à adesão das plaquetas, diminuindo o número das plaquetas circulantes, pois ficam aderidas na parede, e isso estimula a produção de fibrinogênio em certos pontos, fazendo que falte o fibrinogênioem outros pontos do corpo, ocorrendo um sangramento constante. Um evento relacionado à septicemia é a meningoccemia, em que temos uma resposta inflamatória sistêmica, liberando PAMP e DAMP, 15 causando o choque séptico, púrpuras e petéquias, causando o CIVD. Na síndrome de Waterhouse-Friderichsen temos hemorragia das glândulas suprarrenais (por conta da CIDV), gerando hipotensão grave. Outros exemplos de hipercoagulabilidade adquirida são a perda da fração do plasma, anticoncepcionais orais (aumento protrombina, aumento de fibrinogênio), anticorpos anti fosfolipídios plaquetários, aumenta a anti-cardiolipina. Um segundo ponto de Virchow é a lesão endotelial, causada por diversos fatores como hiperlipidemia (aterosclerose), fumo, hipóxia (deixando de produzir anti-trombina, heparina, NO, levando a formação do trombo), hipertensão arterial, DM, causa imunológica, doenças infeciosas, toxinas (animais peçonhentos), radiação e trauma. O terceiro ponto de Virchow é a alteração do fluxo sanguíneo, começando pela turbulência (+arterial), causada por aneurismas, aterosclerose, valvulopatia e arritmia cardíacas, seguido pelas estases (mais comum no venoso), causado por tempo prolongado no leito, em viagens prolongadas, obesidade, insuficiência venoso crônica, insuficiência cardíaca, síndrome de Budd-Chiari (trombose que pode ocorrer entre as veias hepáticas e a cava inferior, entre o fígado e o átrio direito) e trombose da veia porta (em decorrência de cirrose, câncer do fígado/pâncreas/estômago). Como evolução, a trombose pode se resolver, sendo dissolvida, pode se organizar, se recanalizar e gerar êmbolos. Sinais da TVP: dor, edema, inflamação, empastamento da panturrilha, hiperemia da pele e calor local. Podemos analisar alguns sinais clínicos para avaliar a presença do TVP, temos o sinal de Homans, caracterizado por dor ou desconforto na panturrilha após dorsiflexão passiva do pé, o sinal da Bandeira, menor mobilidade da panturrilha quando comparada com outro membro e o sinal de Bancroft, em que temos dor à palpação da panturrilha contra estrutura óssea. 16 Embolia Embolias: é uma massa intravascular destacada, sólida, líquida ou gasosa levada pelo sangue para um local distante do seu ponto de origem. 99% das tromboembolias começam nas câmaras cardíacas, valvas cardíacas, aorta e veias profundas, originada justamente a partir dos trombos. Outras formas da embolia são a embolia gasosa, amniótica, infecciosa (séptica), decorrente de formação de placas de ateroma (ateroembolia), por fraturas ósseas secundárias à medula óssea, devido o tecido adiposo, neoplasias malignas, procedimentos endovasculares e embolização terapêuticas. Tipos de embolo: - em sela ou cavaleiro: é o tipo de embolo mais grave. Esse embolo se impacta na bifurcação da artéria pulmonar, na divisão entre direita e esquerda, portanto é um embolo grande, dessa maneira, teremos uma morte súbita, pois ocorre a interrupção do sangue que chega ao pulmão, não havendo mais troca gasosa, entrando em anóxia total e morte. - que obstruem ramos lobares, segmentares e subsegmentares da artéria pulmonar: dependendo da condição clínica do paciente como uma insuficiência cardíaca, doença pulmonar obstrutiva crônica, a obstrução de apenas um lado pode provoca uma morte súbita. Mas no geral, esse paciente acusa uma sintomatologia previamente, como dispnéia súbita, após se movimentar, dor torácica, e caso ocorrer uma lesão, causar hemorragia, completando o quadro bem clássico, chamado de hemoptise. - em arteríolas terminais (infarto pulmonar): essas arteríolas não conseguem suprir muito a periferia, dessa maneira, quando elas são obstruídos ocorre esse infarto, muitas vezes sem repercussões clínicas, ocorrendo em pequenas áreas. - pequenos e em vasos terminais: são os mais comuns de ocorrerem, e sem muita repercussão clínica, causam pequenos infartos mas sem sintomatologia, mas que levam a necrose daquele tecido e um reparo formando fibrose no local. - pequenos e múltiplos: a TVP, caso seja fragmentada em pequenas êmbolos, causam a chamada embolia em chuveiro, caindo na artéria pulmonar e se distribuindo pelo pulmão, causando microinfartos múltiplos, levando a uma repercussão importante, como dispneia, dor torácica, e cor pulmonale agudo, quando se aumenta muito a resistência do ventrículo direito, pois a artéria pulmonar tem um aumento da sua pressão, sendo necessário que o ventrículo bombeie com mais força, e assim, o pulmão direito entra em uma falência aguda. - paradoxal: acontece em comunicações congênitas átrio-ventrículares, dessa forma o embolo pode migrar para os dois lados. Um embolo originado a partir de uma TVP, ascende pelas veias cavas inferiores até o átrio direito, seguindo para o ventrículo direito, mas ao invés de ir para as artérias pulmonares, ele acaba entrando no ventrículo direito e cair na circulação sistêmica, indo para o cérebro, rins e baço. Tromboembolia: é a terceira causa de óbitos agudo nos EUA, apresentando cerca de 200 mil casos novos por ano, com uma taxa de óbito entre 10-15%, sendo que a maioria desses trombos se originam a partir de grandes veias profundas dos membros inferiores (TVP). A fisiologia vascular do pulmão tem um papel importante no mecanismo da embolia, pois é o órgão receptor do êmbolo provindo, principalmente, dos membros inferiores. Os vasos que chegam até o pulmão são a artéria pulmonar, rica em CO2, e a artéria brônquica que sai logo do início da aorta, se tornando extremamente oxigenado, e essa dupla circulação do pulmão. É importante, pois, evita que o paciente sofra de um infarto verdadeiro do pulmão, pois a artéria brônquica consegue manter o pulmão funcionando, mesmo com um embolo nele, mas, para isso é importante que o paciente apresente um coração bom e saudável, o ventrículo esquerdo tem que bombear um sangue adequado para a aorta. A TVP, por ser muito comum em pacientes idosos, acamados, com comorbidades, diabetes e insuficiência cardíaca, essa insuficiência leva a um estado de hipo-oxigenação do pulmão, então quando temos uma obstrução de uma artéria ou de um ramo pulmonar, as consequências serão muito mais graves, nessa situação, podendo levar a um infarto pulmonar. Dessa maneira, as consequências de um tromboembolismo serão dependentes da função cardíaca que esse indivíduo apresenta e quanto sangue ele consegue bombear para o pulmão. Pode ocorrer de um paciente que está acamado e apresentar TVP, mas que não foi identificado previamente, quando ela se levantar e começar a andar, esse trombo pode se desprender em decorrência da contração da musculatura da panturrilha, e o paciente acaba morrendo. Por isso, um paciente diagnosticado com TVP deve se manter no leito, sendo administrado anticoagulantes, dependendo das condições clínicas, evitando a movimentação do membro e devendo ser acompanhado de perto. Após a anticoagulação ter sido feita (7-10 dias), e a plasmina ter conseguido quebrar a fibrina (fibrinólise), o paciente fica autorizado de se levantar e caminhar, mas usando meias elásticas. Além disso, podem ser realizados no leito por fisioterapia. 17 Prognóstico do tromboembolismo pulmonar: O prognóstico do paciente vai depender do tamanho do embolo, o número de êmbolos formados e a saúde do sistema cardio-pulmonar. A evolução para a maioria dos êmbolos é sofrer uma fibrinólise fisiológica (70-80% dos casos), feito pela plasmina, mas que caso não ocorre, quando as complicações são mínimas, a área periférica que deixou de ser irrigada vai sofrer necrose e vai se tornar uma fibrose. Em 20% dos casos teremos uma dispnéia, dor torácica e hemoptise, pode haver a cor pulmonale agudo, e em 15% podemos ter um óbito. Quando o fluxo da artéria pulmonar estiver abaixo de 60%, teremos umamorte por colapso cardiovascular ou insuficiência ventricular direito. As pessoas que apresentam um êmbolo tem 30% de chance de apresentar um segundo êmbolo, com 20% de chance de ir à óbito. Muitas vezes esses pacientes são submetidos a uma cirurgia para colocar uma tela metálica inerte na VCI, retendo os trombos, havendo uma intervenção a cada mês para retirar e repor esses filtros. Tromboembolismo sistêmico: se originam a partir de trombos cardíacos, principalmente os localizados no ventrículo esquerdo (originando aneurismas pós-infarto, áreas de trombose pós infarto, aneurismas na doença de chagas, em geral êmbolos que seguem a circulação sistêmica), mas também carótidas (por conta de placas de aterosclerose que geram embolismo no cérebro), aortas e outras estruturas, como o átrio esquerdo, que causa uma embolia no sistema arterial, decorrentes de fibrilação atrial, as de origem nas valvas cardíacas (mitral e aórtica), originados por doenças reumáticas (endocardite infecciosa). As principais localizações desses êmbolos são os membros inferiores, cérebro (originados das câmaras cardíacas quanto aorta), sistemas viscerais (rim, baço e intestino) e membros superiores. Tromboembolismo séptico: decorrente de endocardites infecciosas (vegetações nas valvas cardíacas), causadas por bacteremias, que podem colonizar a valva, levando a formação de trombo e desprendimento dele, formando os êmbolos impregnados de colônias bacterianas, levando a infecção de outros órgãos. Pode decorrer também por cateterismo vasculares prolongados, que aumenta a chance de contaminação sanguínea, favorecendo a formação de êmbolos nesses cateterismo. Pode decorrer de uma colonização secundária, por exemplo, uma TVP que causou um tromboembolismo pulmonar, que pode ser infectado por uma bactéria. Por fim, pode ser causada por vasculites infecciosas, uma infecção formada nas paredes dos vasos que pode formar um êmbolo. Tromboembolismo ateromas: habitualmente, são microêmbolos que se desprendem das placas de aterosclerose, geralmente formadas na aorta abdominal, podendo seguir para a pele dos membros inferiores (petéquias, cianose, gangrena, para os rins (infarto renal), intestino (infarto intestinal), cérebro (o paciente apresenta ataque isquêmico transitório, cursando com confusão mental e delírio, eventualmente uma amaurose transitória) e olho (dor, turvação). Esses ateroêmbolos podem ocorrer quando temos uma manipulação desses vasos com gordura, como acontece em cateterismo arterial e angioplastia. Embolia gasosa: causada por uma síndrome de descompressão, causado principalmente em mergulhadores, que ficam submetidos por uma pressão atmosférica muito intensa, comprimindo os gases circulantes, quando eles retornam à superfície, e assim, o nitrogênio pode formar bolhas de ar, indo para a microcirculação. Essas bolhas favorecem uma lesão endotelial, levando a adesão plaquetária, podendo causar um trombo sobre essa bolha. Além da embolia gasosa, podemos ter uma trombose secundária. As causas para isso, além do mergulho, podem ser por acessos vasculares (cateter, cânula, que encaminha o ar para dentro), infusão automatizada de líquidos, pneumotórax, gerado por traumas e punções que podem desprender nas pleuras e parede torácica (enfisema cutâneo). No parto e aborto são situações que podem gerar a embolia gasosa. Traumas torácicos externos. Para ter um quadro de embolia gasosa importante, é estimado a presença de 100 ml de ar circulante para causar esses problemas. As repercussões são microêmbolos nos músculos, tendões, articulações, cérebro, pulmões e coração. O tratamento ideal seria as câmaras de compressão. Embolia gordurosa: causadas por fraturas ósseas, normalmente em fraturas múltiplas em ossos longos que apresentam muita gordura na medula óssea, podendo gerar fragmentos das células mieloides. 10-15% acabam morrendo. Uma outra causa muito comum é a injeção de substâncias oleosas e silicone nos procedimentos estéticos. Como consequências temos a insuficiência pulmonar, renal e lesão cerebral (24-72 horas após a fratura óssea e trauma de tecido adiposo). Esse quadro é bem grave pois a gordura circulante favorece a adesão plaquetária, além disso, esse próprio lipídio circulante favorece a lesão endotelial que libera fatores que favorecem ainda mais a adesão e agregação plaquetária. Esse paciente apresenta uma trombocitopenia e anemia, um quadro importante são as petéquias (20- 50%). 18 A patogenia da doença consiste em uma lesão mecânica por força de cisalhamento do endotélio pela gordura e também a parte bioquímica causada pela agregação das plaquetas. Em geral, esses microêmbolos causam uma obstrução, acarretando numa agregação de plaquetas e eritrócitos, liberando AG, lesando ainda mais o endotélio, ativando as plaquetas, aumentando o número de leucócitos, causando uma destruição vascular. Embolia de líquido amniótico: gerado por complicações de trabalho de parto e puerpério imediato, com uma mortalidade de 20-40%. Os pacientes normalmente cursam com dispneias, cianose periférica, choque e coma. Além disso, esse paciente passa a apresentar edema pulmonar, por fazer múltiplos microêmbolos de líquido amniótico no pulmão, gerando uma resposta inflamatória, aumentando a permeabilidade vascular, gerando coagulação intravascular disseminada (CID), agravando o processo. O líquido amniótico é rico em células, apresentando muitas escamas do tecido fetal, cabelo, gordura, mucinas que ativam a cascata de coagulação. Causado por lesões de membranas placentárias ou roturas de veias uterinas 19 Infarto Isquemia: indica uma restrição de sangue, podendo ser parcial (hipóxia) ou total (anóxia), são essas últimas que tendem a encaminhar para uma necrose e então infarto. Infarto: é uma área localizada de necrose isquêmica em um órgão ou tecido, resultante da oclusão de seu suprimento arterial (causa mais frequente) ou drenagem venosa (causa menos frequente). A principal causa é a formação de trombo ou tromboembolia. As causas secundárias de infarto arterial são os vasoespasmos, que é uma contração temporária, mas persistente, de artérias de pequeno calibre, diminuindo o fluxo momentâneo para aquela região, de forma parcial ou total, quando ocorre em uma placa de aterosclerose numa coronária, a obstrução está muito mais facilitada, essa paciente desenvolve uma hipóxia, sem gerar um infarto do miocárdio, gerando uma angina, mas quando esse vasoespasmo persiste, pode ocorrer uma isquemia local. Além disso, a dissecção arterial (em que temos um sangramento em alguma camada da artéria que acaba comprimindo a parede arterial), rotura de placa de ateroma e hemorragia intraplaca, compressão extrínseca por tumor, manipulações endoarteriais (que podem acarretar na formação de trombo), síndrome compartimental (em que temos um sangramento ou um edema na musculatura, por ser contida por uma fáscia, esses líquidos acabam comprimindo os vasos que passam por essa musculatura), o choque hipovolêmico causando uma diminuição do suprimento sanguíneo para diversos tecidos, gerando microinfartos, principalmente no cérebro, rim, baço e fígado, a microangiopatia diabética e tabagismo que resultam em pequenas alterações da parede arterial, diminuindo a oxigenação, levando a uma hipóxia, eventualmente uma anóxia, podendo gerar as gangrenas de extremidades (secas ou úmidas). As causas secundárias de infarto no sistema venoso envolvem a torção de vascular, principalmente em testículos, ovários e no vólvulo intestinal (torção intestinal, principalmente no cólon sigmoide, comum em pacientes com Chagas, na vista por RX observamoso formato do intestino em grãos de café), traumas vasculares e compressão. Tipos de infarto - Brancos: estão relacionados com a oclusão arterial, ocorrendo principalmente em órgãos com circulação terminal, como o rim, baço e coração. Esse infarto ocorre normalmente em tecidos sólidos (o cérebro, apesar de ter uma circulação terminal, não entra nessa classificação, por ser um tecido muito mole, se liquefazendo nessas condições). - Vermelhos: ocorre por oclusão venosa, em órgãos frouxos (pulmão e mesentério) de circulação dupla (o pulmão apresenta a artéria brônquica e a artéria pulmonar) e eventualmente em órgãos congestos, muito comum em indivíduos que apresentam insuficiência cardíaca congestiva direita, represando o sangue na VCI, represando o sangue das veias hepáticas, passando a apresentar uma tendência de acumular um fluxo sanguíneo ao redor da veia hepática, dessa maneira, na veia centro-lobular teremos uma parada do sangue, hipoxigenado, levando a um micro infarto. - Sépticos ou assépticos: quando houver uma bactéria associada ou não. Fatores condicionantes da gravidade de oclusão vascular - Estado geral: se o indivíduo apresentar anemias (já apresenta uma hipoxemia), cardiopatias (diminuindo o bombeamento e a oxigenação dos tecidos), pneumopatias (como bronquite crônica, pneumonia e asma acarretam numa hipoxemia sistêmica). Apresentando todas essas comorbidades, o indivíduo apresenta uma gravidade muito maior quando sofrer uma oclusão - Padrões anatômicos da rede arterial: órgãos que apresentam uma circulação dupla, como pulmões e fígado (artéria hepática e sistema porta), o impacto será bem menor num caso de isquemia ou hipóxia. Órgãos que tem irrigação paralela como o antebraço (artéria radial e ulnar) e o cérebro (polígono de Willis), podendo contribuir para um menor impacto no caso da obstrução de uma artéria. Órgãos com ricas redes de anastomose, como o intestino delgado, aumenta a proteção e diminui o impacto de uma obstrução. Órgãos que são pobres em anastomose como o rim, coração e baço apresentam um impacto maior. - Velocidade de desenvolvimento: quando a obstrução se dá agudamente, teremos o infarto, mas quando ocorre lentamente, poderemos ter desenvolvimento de circulação colateral. - Tempo e susceptibilidade dos tecidos: dependendo dos tecidos, o tempo para suporte da isquemia pode ser maior ou menor, os neurônios aguentam poucos minutos, o miocárdio resiste por até 30 minutos, já os fibroblastos podem durar por horas. No caso do miocárdio, quando uma coronariana sofre uma oclusão, nos primeiros momento, o infarto começa na região subendocárdica, mais distante dessa artéria, com o tempo, a área do infarto acaba se estendendo para toda a parede do endocárdio. 20 - Hipoxemia acentuada: quanto maior for a falta de oxigênio, maior será o impacto nos tecidos. Em relação ao coração, a principal característica do infarto isquêmico é que decorre a partir de uma aterosclerose. Os infartos do miocárdio podem ser classificado por transmural ou não transmural, o primeiro caso ocorre uma morte total do tecido, no segundo caso, ocorre uma morte principalmente da região subendocárdica. Para as causas temos a doença coronariana grave, diminuição da oxigenação (pneumonia, anemia e hipotensão), aumento da demanda (taquicardia e hipertensão), vasoespasmos (estresse, cocaína), vasculites (microêmbolos gerando microinfartos da parede ventricular). A partir do momento em que temos uma isquemia, nos primeiros segundos temos uma depleção de ATP, e com isso, temos o acúmulo de água na célula por falha da bomba de sódio/potássio, após 2 minutos temos a perda da contratilidade do miocárdio, em 10 minutos, a redução do ATP é muito grande e a célula começa a ter uma lesão irreversível, a partir dos 20 a 40 minutos, e em uma hora teremos uma lesão microvascular que vai progredindo. No caso de uma reperfusão, quando for feita nos primeiros 20 minutos, temos o favorecimento de salvar a área que seria afetada, apresentando poucos danos, quando ela ocorre entre 2-4 horas, o dano da área já é maior e apresenta uma área necrótica central, quando temos uma oclusão permanente, toda a área irrigada se torna necrosada, levando ao óbito 21 Inflamação aguda É uma resposta fisiológica do organismo a agressão que sofremos, importante para tentar conter, neutralizar, limitar e erradicar o agente agressor, podendo ser por microorganismos, por trauma, temperatura, agentes químicos e outros. A inflamação não é um doença, foi definida por John Hunter como sendo uma resposta tecidual a agressão sofrida, seguida do reparo tecidual. Sinais cardinais da inflamação: rubor, calor, “tumor” (edema) e dor. Mais recentemente, consideramos a perda de função como um sinal. Esses sinas estão relacionados com a microcirculação local (rubor, tumor e calor determinados pela vasodilatação e aumento de permeabilidade que gera o extravasamento de líquidos), mediadores celulares que determinam fagocitose de bactérias por leucócitos e com os mediadores químicos, como a histamina liberada pelos mastócitos. A dor é determinada por agentes químicos que atuam em plexos neurais locais. As células envolvidas no processo inflamatório são os neutrófilos, eosinófilos (respostas alérgicas), basófilos, linfócitos T e B e os monócitos/macrófagos. Além disso, temos também o papel de algumas células circulantes que atuam na inflamação como as células de Kupffer, macrófagos, megacariócitos (formam as plaquetas) e os hepatócitos. As células envolvidas se originam de células troncos presentes na medula óssea, que vão originar células de origem linfoide e mieloide. As de origem linfoide formam as células T e B, enquanto que as mieloides formam os eritrócitos, megacariócitos, monócitos/macrófagos, basófilos, eosinófilos e neutrófilos. Inflamação aguda: caracterizada por um processo de curta duração, variando de alguns minutos até poucos dias (20 dias) e que gera um exsudato rico em neutrófilos (dependendo da infecção bacteriana, uma infecção por vírus geraria mais linfócitos). Inflamação crônica: apresenta intervalos variáveis, variando de alguns dias, até meses ou anos, principalmente em doenças autoimunes (Retocolite Ulcerativa, Doença de Crohn, Artrite Reumatoide, Espondilite Anquilosante ou Doença de Sjogren). É caracterizado por um predomínio de linfócitos, plasmócitos, monócitos e macrófagos. Modificação nas inflamações agudas e crônicas: alguns fatores podem favorecer a duração da inflamação gerando um processo agudo ou crônico. O principal fator que determina o evento inflamatório é a causa da lesão, como por exemplo a infecção por M. tuberculosis, que vai gerar primeiramente uma resposta aguda, em que elas passam a ser fagocitados por macrófagos alveolares, liberando uma série de citocinas, começando essa resposta inata ao atrair os neutrófilos. Mas para essa bactéria, muitas vezes, apenas os neutrófilos não são suficientes para combater esse patógeno, e então temos a ativação da resposta crônica, formando os granulomas. Outros fatores também determinam no desenvolvimento dessa resposta, por exemplo o estado nutricional, o sistema imune (HIV), influenciado pela idade, diabetes descompensada, câncer, cardiopatas e outros. Além disso o uso de antibióticos, anti-inflamatórios (em doenças reumáticas) e processos de cirurgia também influenciam. Quando a resposta inflamatória é importante para a recuperação do tecido, mas uma resposta muito exacerbada ou prolongada acaba gerando efeitos problemáticos que agridem o próprio tecido. Inflamação aguda: apresenta uma tríade de sintoma. A alteração vascular decorrente de um estímulo irritativo, ou seja, alteração da microcirculação local, sendo uma das primeiras alterações observadas. A alteração vascular
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