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1 ISADORA RODRIGUES – 6° PERÍODO – UNIT/AL REVISANDO HEMOGRAMA E HEMATOPOIESE O hemograma é o exame que estuda os componentes celulares do sangue através de uma análise qualitativa e quantitativa. Proporciona a avaliação dos três componentes principais do sangue periférico: eritrócitos (série vermelha), leucócitos (série branca) e plaquetas (série plaquetária). IMPORTANTE!!! As células sanguíneas são formadas a partir de uma única célula precursora (célula-tronco). De acordo com o estímulo a que for exposta, a célula-tronco pode se diferenciar em plaquetas, hemácias ou qualquer um dos tipos de leucócitos. ERITROGRAMA Eritrograma é a seção do hemograma que avalia a série vermelha, ou seja, as hemácias e o tecido eritroblástico da medula óssea que lhes dá origem. Tem como função identificar, quantificar e, desse modo, ajudar na investigação diagnóstica de alterações dessas células. Estuda a: • Contagem de hemácias • Dosagem de hemoglobina (Hb) • Hematócrito (HT); • Indices hematimétricos: ➢ Volume corpuscular médio (VCM); ➢ Hemoglobina corpuscular média (HCM); ➢ Concentração hemoglobínica corpuscular média (CHCM) ➢ Amplitude de distribuição das hemácias (RDW) • Além disso, casos especiais examina microscopicamente a morfologia eritrocitária. 2 ISADORA RODRIGUES – 6° PERÍODO – UNIT/AL CONTAGEM DE HEMÁCIAS (ERITRÓCITOS) O número de hemácias de um indivíduo varia, principalmente, de acordo com a idade e o gênero, sendo que os homens apresentam valores maiores que as mulheres. Essa diferença está relacionada com a fisiologia hormonal, uma vez que os andrógenos aumentam a sensibilidade do tecido eritroblástico à eritropoetina e os estrógenos desestimulam a eritropoese. Deve ser interpretada no contexto do eritrograma completo, nunca devendo ser usada como parâmetro único parâmetro para o diagnóstico de anemia. Quando os valores são inferiores aos VR, diz-se que há oligocitemia e, quando se apresentam superiores, denomina-se poliglobulia. Algumas das condições que podem causar tais alterações são: • Neoplasias mieloproliferativas e desidratação grave → Elevação da contagem de hemácias; • Anemias → Diminuição da contagem de hemácias. DOSAGEM DE HEMOGLOBINA (HB) A dosagem da hemoglobina é um dado fundamental para o diagnóstico de estados anêmicos ou eritrocitoses (aumento) e seus valores variam de acordo com o sexo do indivíduo. A Hemoglobina existe nos glóbulos vermelhos e serve para transportar Oxigênio e Dióxido de Carbono. A dosagem de hemoglobina é um importante parâmetro na avaliação de anemias, perdas de glóbulos vermelhos e metabolismo da hemoglobina. Algumas das condições que podem causar alterações: • Anemias → Diminuição dos valores de Hb; • Grandes altitudes, baixa pressão de oxigênio, doença pulmonar ou cardíaca avançadas e neoplasias mieloproliferativas → Elevação dos valores de Hb. HEMATÓCRITO (HT) Corresponde à concentração de eritrócitos numa certa quantidade de sangue total. Correlaciona-se melhor que a contagem de eritrócitos com a viscosidade sanguínea sendo, portanto, o parâmetro mais utilizado para avaliar alterações volêmicas. Seus valores são apresentados em porcentagem e também diferem em relação ao sexo. O valor do hematócrito costuma ser 3 vezes maior que a dosagem da hemoglobina. Alterações que aumentem esse valor são chamadas de macrocitose ou microcitose. • Aumento do número de hemácias e redução do volume do plasma (desidratação) → Elevação dos valores de Ht; • Anemia, quando reduz a produção ou aumenta a destruição de hemácias, e quando há perda de sangue por hemorragia → Redução dos valores de Ht. VOLUME CORPUSCULAR MÉDIO (VCM) O VCM representa o valor médio do volume dos eritrócitos. É calculado dividindo-se o hematócrito pelo número de eritrócitos presentes nesse volume. Apresenta os mesmos valores em ambos os sexos. Valores acima do limite são denominados como macrocitose, e abaixo desse limite como microcitose. Pode estar artificialmente aumentado devido a leucocitose pronunciada, numerosas plaquetas grandes, crioaglutininas, intoxicação por metanol, hiperglicemia acentuada e reticulocitose pronunciada. Ou pode estar falsamente diminuído na hemólise in vitro ou fragmentação dos eritrócitos. 3 ISADORA RODRIGUES – 6° PERÍODO – UNIT/AL • Hemácias maiores que o tamanho habitual à custa de anemia por deficiência de vitamina B12 ou ácido fólico → Elevação dos valores de V.C.M; • Hemácias menores que o tamanho habitual (microcíticas), indicando, por exemplo, condições como anemia por deficiência de ferro, talassemia e doenças crônicas → Redução dos valores de V.C.M. AMPLITUDE DE DISTRIBUIÇÃO DOS ERITRÓCITOS (R.D.W) A partir da curva gerada pelos valores da curva de VCM o computador mede o coeficiente de variação da curva e fornece-o nos resultados, com a denominação de RDW. Valores mais baixos que a referência indicaria eritrócitos muito mais homogêneos, mas este tipo de situação não costuma ser vista. Já valores mais altos indicam excessiva heterogeneidade volumétrica dos eritrócitos, situação denominada de anisocitose. O RDW é particularmente útil no diagnóstico diferencial das anemias por deficiência na síntese da hemoglobina. Observe os exemplos e a tabela a seguir: • Ex. 1: na anemia ferropriva há prejuízo na formação da hemoglobina devido à deficiência de ferro, no entanto, podem haver períodos de maior absorção e, por este motivo, são encontrados tanto eritrócitos microcíticos quanto macrocíticos caracterizando uma anisocitose precoce; • Ex. 2: nas anemias sideroblásticas, em que há um defeito na síntese do heme que varia de eritrócito a eritrócito, o RDW é extremamente elevado, configurando uma anisocitose acentuada; HEMOGLOBINA CORPUSCULAR MÉDIA (HCM) Expressa a quantidade média de hemoglobina que existe dentro de uma hemácia. Ajuda a classificar a anemia como hipocrómica – quando há um baixo nível de HCM – e hipercrómica – quando há um alto nível de HCM. Quando os valores estão acima de 34 picogramas no adulto, isso indica hipercromia, de forma que a hemácia fica mais escura que o normal devido à grande quantidade de hemoglobina por hemácia, o que pode acontecer devido ao consumo elevador de álcool, uso de alguns medicamentos ou alterações de tireoide. É comum também que sejam observadas hemácias maiores que o normal, o que pode ser indicativo de anemia megaloblástica, que acontece devido à deficiência de vitamina B12 e ácido fólico. Quando os valores estão abaixo de 26 picogramas no adulto, é indicativo de hipocromia, em que a hemácia apresenta cor mais clara que o normal devido à menor concentração de hemoglobina por hemácia, o que pode ser devido à anemia ferropriva devido à falta de ferro, e a talassemia, que é um tipo de anemia genética. É comum também que sejam notadas hemácias menores que o normal, conhecidas como hemácias microcíticas, sendo importante que sejam avaliados os outros parâmetros do hemograma e o resultado de outros exames que possam ter sido indicados para que se possa identificar a causa a hipocromia e microcitose. CONCENTRAÇÃO HEMOGLOBÍNICA CORPUSCULAR MÉDIA (CHCM) Demonstra a concentração média de hemoglobina nos eritrócitos. É calculada pela média da quantidade de hemoglobina (HCM) dividida pelo volume médio dos eritrócitos (VCM). Assim como no VCM, a medida do CHCM também gera uma curva contendo a distribuição dos valores, ou seja, um histograma do CHCM, do qual 4 ISADORA RODRIGUES – 6° PERÍODO – UNIT/AL podemos extrair o desvio-padrão denominado HDW, que indica a variação de coloração celular, ou a quantidade de hemoglobina por célula. Condições com HDW aumentado são denominadas hipercromia, já com HDW diminuído denominamos hipocromia. • Esferocitose, coma hiperosmolar e hemoglobinopatias → Hipercromia; • Anemia ferropriva → Hipocromia. IMPORTATE!!! LEUCOGRAMA É a seção do hemograma que inclui a avaliaçãodos glóbulos brancos e compreende as contagens global e diferencial dos leucócitos. Os leucócitos representam as células sanguíneas de defesa e estão, em sua grande maioria, concentrados na medula óssea (90%). Destes 10% dos leucócitos circulantes, apenas 40% estão disponíveis na corrente sanguínea, estando os outros 60% concentrados nos tecidos periféricos. Os leucócitos são compostos por neutrófilos, linfócitos, monócitos, eosinófilos e basófilos e podem ser classificados em granulócitos e agranulócitos. NEUTRÓFILOS Representam o tipo de leucócito mais comum no adulto e, junto com os eosinófilos e os basófilos, constituem os granulócitos (apresentam núcleos irregulares e contêm grânulos citoplasmáticos específicos). São constituídos por células maduras e jovens. Os neutrófilos maduros são os polimorfos nucleares (PMN) e são chamados de segmentados, pois seus núcleos sofrem seguidas segmentação durante o processo de maturação. Os neutrófilos jovens são compostos por blastos, promielócitos, mielócitos, metamielócitos e bastões (ou bastonetes). Em condições normais, os bastões podem estar presentes no sangue sem associação com alguma patologia, visto que são as formas jovens mais “próximas” dos polimorfos nucleares. A presença de um 5 ISADORA RODRIGUES – 6° PERÍODO – UNIT/AL percentual maior de células jovens indica que pode haver um processo infeccioso em curso. O aumento dos neutrófilos é denominado neutrofilia. IMPORTANTE!!! A neutrofilia é a expressão hematológica da resposta defensiva do organismo. Pode ocorrer, dentre outros casos, nas doenças infecciosas, doenças inflamatórias agudas e crônicas, IAM, as custas de fármacos, após traumas severos e etc. • Desvio à esquerda: presença de células sanguíneas imaturas presentes numa amostra de sangue periférico. Autores consideram desvio à esquerda como o aumento do número, absoluto ou percentual (> 10%), de neutrófilos bastões no sangue periférico. A causa mais comum do aparecimento do desvio à esquerda, associados à neutrofilia, são os casos de infecções, principalmente as bacterianas. Ocorre na fase aguda da infecção. • Desvio a direita: quando há aumento apenas dos segmentados. Desvio a direita ocorre normalmente em um estado infeccioso e até mesmo depois da melhora do paciente. Quando o paciente se encontra em uma infecção o organismo recruta células jovens para combater a infecção, após a melhora o recrutamento de células jovens acaba, mas essas células se tornam maduras, ocorrendo então um predomínio de segmentados no hemograma, ou seja, um predomínio de neutrófilos maduros. Esta condição geralmente representa bom prognóstico e está de acordo com a evolução fisiológica dos processos inflamatórios. LINFÓCITOS Representam o segundo tipo mais comum de glóbulos brancos e representam de 15 a 45% dos leucócitos no sangue. São as principais linhas de defesa contra infecções por vírus e contra o surgimento de tumores. Os linfócitos podem estar aumentados em processos virais ativos. Os linfócitos são as células atacadas pelo vírus HIV, esse é um dos motivos da AIDS causar imunossupressão e levar a quadros de infecções oportunistas. O aumento do número de linfócitos no sangue denomina-se linfocitose e frequentemente está associado a infecções virais. Já o número reduzido de linfócitos denomina-se linfopenia ou linfocitopenia e geralmente está associado a terapia farmacológica prolongada ou imunodeficiência. É importante que na história e no exame físico buscar evidências de infecções virais ou outras infecções recentes, documentar medicamentos e possíveis deficiências nutricionais e distúrbios sistêmicos subjacentes. IMPORTANTE!!! Linfócitos atípicos são um grupo de linfócitos com morfologia diferente que podem estar presentes no sangue em quadros de infecções por vírus (como mononucleose, gripe, dengue...), após uso de algumas drogas e em doenças auto-imunes (como lúpus, artrite reumatoide, síndrome de Guillain-Barré). MONÓCITOS Representam de 3 a 10% dos leucócitos circulantes e são ativados tanto em processos virais quanto bacterianos. Os monócitos são responsáveis pela fagocitose (em sua forma ativa – macrófago) e pela defesa do organismo. Estão elevados, principalmente, nas infecções crônicas, como a tuberculose. Os monócitos são produzidos na medula óssea e ficam poucas horas circulantes na circulação, e seguem para outros tecidos, onde sofrem processo de diferenciação, recebendo o nome de macrófago, que tem diferentes nomes de acordo com o tecido em que se encontra. O aumento no número de monócitos, também chamado de monocitose, normalmente é indicativo de infecções crônicas, como tuberculose, por exemplo. Quando os valores de monócitos estão baixos, condição 6 ISADORA RODRIGUES – 6° PERÍODO – UNIT/AL chamada de monocitopenia, normalmente significa que o sistema imunológico está enfraquecido, como acontece em casos de infecções no sangue, tratamentos de quimioterapia e problemas na medula óssea, como anemia aplástica e leucemia. EOSINÓFILOS São os leucócitos responsáveis pelo combate às parasitoses e pelo mecanismo da alergia. Representa apenas de 1 a 5% dos leucócitos circulantes. Podem estar aumentados em processos alérgicos, processos asmáticos ou em casos de infecção intestinal por parasitas. • Eosinofilia: definida como contagem de eosinófilos no sangue periférico maior que 500/mm³, é uma condição relacionada a desordens hematológicas (eosinofilia primária ou clonal) ou não hematológicas (eosinofilia secundária ou reacional). Pode ser classificada em três subtipos de acordo com a gravidade: leve (eosinofilia < 1.500/mm³), moderada (eosinofilia entre 1.500-5.000/mm³) e severa (eosinofilia > 5.000/mm³). Contagem de eosinófilos maior que 1.500/mm³ é denominada hipereosinofilia e pode estar associada a lesões de órgão-alvo. • Eosinopenia: pode acontecer no caso de infecções bacterianas agudas, como pneumonia ou meningite, por exemplo, já que são infecções bacterianas graves que costumam aumentar outros tipos de células de defesa, como os neutrófilos, o que podem diminuir a contagem absoluta ou relativa dos eosinófilos. BASÓFILOS São o tipo menos comum de leucócitos no sangue, representando apenas 0 a 2% dos glóbulos brancos circulantes. Podem estar elevados em processos alérgicos e/ou estados de inflamação crônica. A principal atividade desta célula, consiste em liberar heparina nas áreas de invasão do organismo. Busca evitar a formação de coágulos e permitir a fácil migração dos neutrófilos para a defesa contra a invasão. Os basófilos também liberam histamina no local da inflamação, que produz vasodilatação. Vai também aumentar o diâmetro dos poros dos capilares, facilitando a migração dos demais leucócitos. Os basófilos e os mastócitos tem um papel importante em alguns tipos de reações alérgicas. • Basofilia: é o aumento dos basófilos circulantes, o que é raro e pode estar relacionada a alergias, lipemia pós prandial, Policitemia vera e LMC. Também pode ser em consequência de uma Leucemia granulofílica basofílica, ou estar associada à eosinofilia; • Basopenia: é a diminuição de basófilos, na verdade não existe, uma vez que normalmente são raros os basófilos circulantes, portanto, um achado fisiológico. IMPORTANTE!!! Os basófilos desaparecem em processos infecciosos agudos. SE LIGA NO RESUMO Leucocitose e leucopenia designam, respectivamente, as contagens acima e abaixo dos limites de referência, e recebem diferentes denominações de acordo com o tipo de leucócito afetado: 1) neutrofilia corresponde ao aumento de neutrófilos; 2) eosinofilia indica o aumento de eosinófilos; 3) basofilia remete ao aumento dos basófilos; 4) linfocitose é o aumento de linfócitos e 5) monicitose o aumento de monócitos. Já a diminuição de leucócitos pode ser denominada neutropenia, eosinopenia, monocitopenia e linfocitopenia. https://pebmed.com.br/tag/eosinofilia/7 ISADORA RODRIGUES – 6° PERÍODO – UNIT/AL PLAQUETOGRAMA As plaquetas também são produzidas na medula óssea e derivam da fragmentação do citoplasma dos megacariócitos. Apresentam tempo de vida média variável entre nove e doze dias. São quantificadas por contadores automáticos, que também fornecem o volume plaquetário médio (VPM), dados similares aos obtidos para a série vermelha. Os valores de referência para a contagem de plaquetas são similares em ambos os sexos e independentes da idade. Trombocitopenia (ou plaquetopenia) designa contagens de plaquetas abaixo dos limites de referência, já trombocitose denomina as contagens acima dos valores de referência. Algumas das causas de ambas as condições podem ser vistas abaixo: • Plaquetas altas: o aumento no número de plaquetas pode acontecer devido a causas patológicas ou fisiológicas, com exercício intenso, trabalho de parto, altitude elevada, tabagismo, estresse ou uso de adrenalina; • Plaquetas baixas: pode acontecer devido ao uso de alguns medicamentos, anemia perniciosa, doenças auto-imunes, como o lúpus, e deficiências nutricionais. IMPORTANTE!!! A função hemostática das plaquetas mantém-se com contagens até, aproximadamente 70.000/mm³, dessa forma, trombocitopenias até esse valor são praticamente assintomáticas. REDUÇÃO DAS LINHAGENS SANGUÍNEAS Como visto acima, a redução do número de apenas uma linhagem sanguínea, possui um termo específico para cada linhagem. A redução na série vermelha é chamada de anemia, enquanto que a redução do número de leucócitos é chamada de leucopenia e a redução no número de plaquetas é denominado trombocitopenia ou plaquetopenia. Quando existe a redução em duas linhagens sanguíneas, dizemos que o paciente apresenta uma bicitopenia. Já a redução nas três linhagens sanguíneas é chamada de pancitopenia. VALORES DE REFERÊNCIA HEMOGRAMA ERITROGRAMA VALORES DE REFERÊCIA Eritrócito – quantidade total Homens: 4,5 a 6,5/mm³ Mulheres: 4 a 5/mm³ Hematócrito – percentagem de sangue representado pelas hemácias Homens: 40 a 54% Mulheres: 36 a 48% Hemoglobina – quantidade de hemoglobina Homens: 12,5 a 16,5 g/dL Mulheres: 11,5 a 15,5 g/dL Valor médio: 15,0 g/dL V.C.M – volume corpuscular médio das hemácias 80 – 98 fL H.C.M – concentração média da hemoglobina 27 a 33 pg por eritrócito 8 ISADORA RODRIGUES – 6° PERÍODO – UNIT/AL C.H.C.M – concentração de hemoglobina corpuscular média 32 a 36 R.D.W – avaliação quantitativa da variação da distribuição do volume das hemácias 11 a 15% LEUCOGRAMA VALOR DE REFERÊNCIA Leucócitos – quantidade total de células de defesa 3600 a 11000/MM³ Segment.: 2000 a 7500/mm³ (63 a 66% dos leucos) Bastões: 100 a 400/mm³ (2 a 4% dos leucos) Basófilos 0 a 220 Eosinófilos 0 a 500 Neutrófilos – inclui bastonetes até 10% 1500 a 7000 Linfócitos 1000 a 4500/microL Monócitos 100 a 1000 PLAQUETOGRAMA VALOR DE REFERÊNCIA Plaquetas – quantidade total 150.000 a 450.000/mm³ FORMAÇÃO DOS ERITRÓCITOS Eritropoiese é o processo de produção e de maturação dos glóbulos vermelhos (eritrócitos/hemácias) que ocorre na medula óssea através das células tronco hematopoiéticas. Em fetos ou pacientes com anemias graves esse processo ocorre no fígado ou baço (eritropoese extramedular). PROCESSO DE ERITROPOIESE Ocorre na medula óssea e é dividida em 03 etapas: Diferenciação: Onde uma célula pluripotente, sob estímulos específicos, se diferencia em linhagem mielóide. Essa linhagem mielóide pode formar os leucócitos, megacariocitos e os eritrócitos. Posteriormente, sob estímulo do Fator Estimulador de Colônia de granulócitos, IL-3 e na presença de Eritropoietina, a linhagem mielóide se diferencia em Eritrócitos. - A primeira célula da linhagem eritroide é o rubiblasto. • Muliplicação (Proliferação) – Ocorre uma série de mitoses sequenciais que vão transformar o rubriblasto em metarrubrícito, na seguinte sequência: • Maturação: Nessa fase o metarrubrícito vai se diferenciar em eritrócito que posteriormente, com adição de hemoglobina, se diferencia em eritrócito. Rubriblastos – Pró-rubriblastos – Rubrícito basofílico – Rubrícito policromático – Metarrubrícito Metarubrícito – Reticulócito – Eritrócito 9 ISADORA RODRIGUES – 6° PERÍODO – UNIT/AL - Na fase de maturação acontecem uma série de mudanças conformacionais que envolvem enucleação, perda de DNA, e produção de hemoglobina. - A perda do núcleo caracteriza a maturação do metarrubrícito para o reticulócito. É essa perda do núcleo que faz a hemácia diminuir de tamanho e é estimulada pela presença de vitamina B12, folato/ácido fólico e vitamina B3. - Por esse motivo se eu tenho deficiência de vitamina B12 ou de ácido fólico, as hemácias continuam grandes, por isso dizemos que é uma anemia megaloblástica com macrocitose. - A afinidade à hemoglobina é mediada por Ferro, Cobre e B6. Esses compostos fazem com que a célula ganhe eosinofilia e se mature de reticulócito para eritrócito. - Ou seja, a presença de ferro faz com que o réticulocito aumente sua afinidade pela hemoglobina podendo assim se diferenciar em hemácia/eritrócito. - Essa hemoglobina faz a célula ficar eosinofílica, rosinha. Por esse motivo, se eu tenho deficiência de Ferro, a afinidade à hemoglobina é menor e consequentemente a eosinofilia é menor também, ou seja, a hemácia fica mais clara, hipocrômica. COMPONENTES IMPORTANTES PARA ERITROPOIESE Eritropoetina (EPO) Hormônio glicoproteico que regula a eritropoese. Possui sensibilidade à concentração de oxigênio no organismo ela atua estimulando as células mielóides para a produção de eritrócitos, auxiliando a maturação das células, síntese da hemoglobina e aumento da taxa de reticulócitos no sangue. É sintetizada nas células tubulares ou endoteliais peritubulares dos rins, também podem ser produzidas por células hepáticas ou macrófagos da medula óssea. Hemoglobina e Ferro A hemoglobina é uma proteína globular quaternária especializada no transporte de O2 pela corrente sanguínea,. A molécula da hemoglobina é formada por 4 subunidades polipeptídicas (globinas) ligadas ao grupo Heme, que possui um átomo de ferro – o responsável por se ligar ao O2 – e é responsável pela cor vermelha da hemoglobina. Vitamina B12 e ácido fólico 10 ISADORA RODRIGUES – 6° PERÍODO – UNIT/AL Ambas vitaminas do complexo B, são importantes na formação do grupo Heme e na hematopoese – auxilia na produção dos glóbulos vermelhos e na manutenção do ferro no organismo. VALORES DE REFRÊNCIA DOS PRINCIPAIS EXAMES EXAMES DE SANGUE E SEUS VALORES DE REFERÊNCIA COLESTEROL HDL (“BOM”): ≥ 40 mg/dL LDL (“RUIM”): ≤ 130 mg/dL VLDL: até 30 mg/dL TRIGLICERÍDEOS VR: ≤ 150 mg/dL GLICEMIA EM JEJUM VR: ≤ 99 MG/dL UREIA ADULTO: 13-43 mg/dL CRIANÇA ATÉ 1 ANO: 9-40 mg/dL CRIANÇAS MAIORES DE 1 ANOS: 11-38 mg/dL CREATINA MULHERE: 0,5-1,1 mg/dL HOMEM: 0,6-1,12 mg/dL ÁCIDO ÚRICO MULHER: 2,4 -6 HOMEM: 3,4-7 TGO VR: 5-40 unidade/litro de soro TGP VR: 7-56 unidades/litro de soro PSA TOTAL: 4,0 ng/ml BILIRRUBINA DIRETA: até 0,3 mg/dL INDIRETA: até 0,8 mg/dL TOTAL: até 1,2 mg/dL D-DÍMERO VR: ≤ 300 ng/mL FERRITINA MULHER: 49 ng/ml HOMEM: 88 ng/ml FERRO MULHER: 65-165 µg/dL HOMEM: 75-175 µg/dL VITAMINA D VR: ≥ 20 ng/ml
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