Doença de Chagas: Epidemiologia, Fisiopatologia e Diagnóstico

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Wescla Soares Silva
DOENÇA DE CHAGAS: EPIDEMIOLOGIA,
FISIOPATOLOGIA, DIAGNÓSTICO
São Paulo
2021
Wescla Soares Silva
APS apresentado a Universidade Paulista para obtenção
de nota para o 3º semestre do curso de Farmácia com o
tema DOENÇA DE CHAGAS: EPIDEMIOLOGIA,
FISIOPATOLOGIA, DIAGNÓSTICO
Professora orientadora: Katia Botelho.
São Paulo
2021
1 INTRODUÇÃO
A Doença de Chagas é uma antropozoonose causada pelo Trypanosoma cruzi
(T. cruzi), protozoário flagelado que pode causar doença aguda ou crônica com
reativação em função de condições de imunodepressão. Sua transmissão é
relacionada aos vetores, ao agente e aos reservatórios, além de a um conjunto
de fatores socioeconômicos e culturais.
A primeira descrição de uma entidade clinica que sugerisse doença de Chagas
pode ser encontrada na literatura portuguesa, no começo do século XX.
Uma doença foi descrita que...“atacava principalmente os negros recém
chegados da costa africana”, e... “a febre insidiosa acompanhando esta
condição é tão violenta que se pode ver a área precordial”.
A ocorrência de morte súbita parece também estar registrada em habitantes
portugueses e brasileiros, que não pareciam estar em mau estado de saúde,
mas perguntava ao medico se “ele achava que iria sobreviver”.
Em adição, um dicionário de medicina domestica e popular publicado em 1865,
da uma precisa descrição de megaesôfago: “Mal de engasgo, disfagia ou
dificuldade de deglutição”, que era endêmico naquelas regiões onde a doença
de Chagas era altamente prevalente.
(Teixeira, 1987) A vida universitária de Chagas inicia-se por curta passagem
pela Escola de Minas de Ouro Preto, onde, todavia pelos seus méritos deixou
antever o estudante que mais tarde seria.
Movido por tendências vocacional irresistível e provavelmente encorajado por
seu tio Carlos Ribeiro Castro ingressa na Faculdade de Medicina do Rio de
Janeiro, formando-se em 1903. Seu interesse pelos doentes – que o levava a
longas horas de trabalho no Hospital da Santa Casa, onde exercia o estudado
em tempo integral – suas vigílias com estudantes amigos, haviam-no
convencido que só na Clinica Medica encontraria sua plena realização.
Relutou, assim, em seguir a carreira de pesquisador.(Cançado,1968)
Na sua forma clássica, a infecção chagásica é adquirida pelo homem por meio
de triatomíneos hematófagos (transmissão vetorial), dos quais se conhecem
até hoje mais de 140 espécies. Estes insetos são popularmente conhecidos
como barbeiros. Na Doença de Chagas, têm importância os triatomíneos que
vivem no ambiente intradomiciliar.
A doença de Chagas estende-se do centro-oeste do México até o sul da
Argentina e Chile, onde as péssimas condições da habitação favorecem o
contato entre o triatomíneo vetor e o homem. A cardiopatia chagásica crônica é
essencialmente uma miocardiopatia dilatada em que a inflamação crônica
provocada pelo T. cruzi, usualmente de baixa intensidade, mas incessante,
provoca destruição tissular progressiva e fibrose extensa no coração.
A OMS estima em aproximadamente 6 a 7 milhões o número de pessoas
infectadas em todo o mundo, a maioria na América Latina. Estimativas recentes
para 21 países latino–americanos, com base em dados de 2010, indicavam
5.742.167 pessoas infectadas por T. cruzi, das quais 3.581.423 (62,4%) eram
residentes em nações da Iniciativa dos Países do Cone Sul, destacando-se a
Argentina (1.505.235), o Brasil (1.156.821) e o México (876.458), seguidos da
Bolívia (607.186).
Da centena de espécies de triatomíneos potencialmente vetores de T.cruzi,
apenas alguns têm capacidade de boa adaptação à vivenda humana, com
estreito contato com pessoas e mamíferos domésticos, reservatórios comuns
da infecção. A espécie mais importante na transmissão no Brasil, o Triatoma
infestans, encontra-se sob controle após certificação recebida em todo o
território nacional em junho de 2006.
Tendo por base que a maior incidência da doença de Chagas se da por via do
Triatoma infestans, hoje, com a estratégia de monitoramento entomológico para
identificar a presença do vetor e desencadear as ações de combate utilizando
inseticidas específicos, assim como as melhorias habitacionais realizadas nas
áreas endêmicas, essa doença encontra-se sob controle.
Este fato pode ser constatado a partir do consolidado dos inquéritos
sorológicos para a doença de Chagas realizados sistematicamente entre
escolares (7-14 anos de idade) de todos os estados endêmicos, no período de
1989 a 1999. Nesse consolidado, de 244.770 amostras colhidas, apenas 329
foram positivas, resultando em uma prevalência média geral de 0,13%.
.
2. DESENVOLVIMENTO
Fisiopatologia
Formas de Transmissão
O ciclo se inicia quando o indivíduo contamina-se por contato de dejeções do
inseto infectado (contendo tripomastigotas matacíclicos) com as mucosas ou a
pele.
Estes tripomastigotas caem na corrente circulatória, atingem outras células de
qualquer tecido ou órgão para cumprir novo ciclo celular ou são destruídos por
mecanismos imunológicos do hospedeiro.
Os triatomíneos vetores se infectam ao ingerir as formas tripomastígotas
presentes na corrente circulatória do hospedeiro vertebrado (ser humano, por
exemplo) durante o hematofagismo. No estômago do inseto eles se
transformam em formas arredondadas e epimastigotas.
No intestino médio, os epimastigotas se multiplicam por divisão binária simples,
sendo, portanto, responsáveis pela manutenção da infecção no vetor. No reto,
porção terminal do tubo digestivo, os epimastigotas se diferenciam em
tripomastigotas (infectantes para os vertebrados), sendo eliminados nas fezes
ou na urina. Esta é a descrição clássica adotada para o ciclo do T. cruzi no
invertebrado.
O agente etiológico
O Trypanosoma cruzi é um flagelado da Ordem Kinetoplastida, Família
Trypanosomatidae, caracterizado pela existência de um único flagelo e do
cinetoplasto, uma organela contendo DNA e localizada na mitocôndria.
A identificação do T.cruzi não oferece problema, pelo fato de seu cinetoplasto
ser volumoso, excedendo os limites da membrana parasitária, detalhe
morfológico que o diferencia do outro único tripanossomo que infecta o homem
em alguns países da América do Sul e Central, o Trypanosoma rangeli.
(Dias, 1997) O T.cruzi possui organelas, que normalmente são encontradas
em células eucarióticas, e algumas outras estruturas que lhe são próprias. A
mitocôndria é tubular e apresenta as típicas cristas de DNA que são
características dessa estrutura.
O flagelo do T.cruzi é similar àqueles encontrados em outros tripanossomídeos
e se exterioriza através do reservatório ou bolsa flagelar, uma peculiar
invaginação por meio da qual o parasita ingere nutrientes do meio externo. A
sua adesão à membrana celular se faz mediante um mecanismo peculiar que
envolve a justaposição de “clusters” de partículas presentes nas superfícies de
contato do flagelo com o corpo do parasita. Um cito-esqueleto formado por
micro-túbulos subpeculiares participa de funções importantes, tais como o
processo de diferenciação dos diferentes estágios evolutivos e motilidade.
Importante salientar que apesar de não tão comum, ainda exitem outras vias de
transmissão: a vertical (ocorre sobretudo após o terceiro mês de gestação),
acidental (laboratórios, centro cirúegico etc.), por transplante de órgãos, via
oral, pelo coito e até, talvez, por vetores que não os triatomíneos. Tais
mecanismos de transmissão em geral só ocorrem de modo esporádico e têm
pouca importância epidemiológica
Curiosidades
Evolução da doença mostrando o tamanho do coração ao longo do
desenvolvimento da doença.
Quadro Clínico da doença de chagas
Após período de incubação que varia de 4 a 10 dias no casos de transmissão
vetorial e de 20 a 40 dias ou mais nos de contaminação por transfusão de
sangue, segue-se uma fase aguda. Esta pode ser sintomática (casos clássicos,
detectados sobretudo em crianças de baixa idade) ou, o que é muito mais
comum, assintomática (que ocorre em todas as idades).
A fase aguda sintomática caracteriza-se por parasitemia elevada, intensoparasitismo tecidual, manifestações de toxemia, processo inflamatório
exuberante e quadro clínico variável. Uma das mais importantes características
da fase aguda é o sinal de porta de entrada oftalmoganglionar, descrito como
sinal de Romaña, que representa a reação do hospedeiro à penetração dos
tripanossomas na mucosa ocular.
Nos casos não tratados, a fase agudadura 10 a 60 dias. Com o passar dos dias
ou semanas, a sintomatologia regride, o número de parasitos diminui na
circulação (tornam-se raros) e a doença evolui para a fase crônica. Quase
Quase sempre, a fase crônica se instala como forma indeterminada (FI), a
forma mais frequente da Doença de Chagas, acometendo, em áreas
endêmicas, 50% dos infectados.
A forma cardíaca é a mais importante da DC do ponto de vista clínico, pois o
comprometimento do coração pode levar a alterações do ritmo, a fenômenos
tromboembólicos, a insuficiência cardíaca congestiva ou a morte súbita. O
dano cardíaco resulta das alterações fundamentais (inflamação, necrose e
fibrose) que o T. cruzi provoca, direta ou indiretamente, no tecido especializado
de condução, no miocárdio contrátil e no sistema nervoso intramural.
No grupo chamado pelos clínicos de cardiopatia chagásica crônica
assintomática ou sem disfunção ventricular estão os pacientes com
eletrocardiograma alterado, função ventricular normal, área cardíaca normal ao
exame de raios X, exame físico normal e ausência de manifestações clínicas. É
sobre ela que você mais precisa aprender a diagnosticar e tratar.
Diagnóstico da doença de chagas
A suspeita do diagnóstico da CCC é geralmente feita pela presença de
anormalidades no eletrocardiograma de repouso (ECG) sugestivas de
comprometimento cardíaco, em indivíduos sintomáticos ou não, somados aos
critérios epidemiológicos e sorológicos.
As alterações eletrocardiográficas constituem, frequentemente, o primeiro
indicador do surgimento da CCC. Inicialmente, as alterações são
caracterizadas por retardos transitórios ou fixos da condução atrioventricular,
da condução no ramo direito, alterações da repolarização ventricular e ectopias
ventriculares.
O bloqueio completo do ramo direito, associado ao hemibloqueio anterior
esquerdo, constitui a alteração mais frequente (> 50% dos pacientes).
O BRD apresenta no ECG como condição fundamental para o seu diagnóstico
os complexos QRS alargados (com duração ≥ 120 ms, ou seja, ≥ que três
“quadradinhos”). Além disso, observa-se: ondas S empastadas em D1, aVL, V5
e V6; ondas qR em aVR com R empastada; padrões rSR’ ou rsR’ em V1 com
R’ espessado; onda T assimétrica em oposição ao retardo final do complexo
QRS. A principal característica do BDAS é o desvio do eixo elétrico do QRS
para esqueda, para além de -45°. Pode-se também observar: padrão rS em D2,
D3 e aVF com S3 maior que S2; QRS com duração < 120 ms; padrão qR em
aVL com R empastado.
Bloqueio de ramo direito + bloqueio divisional anterossuperior esquerdo
no eletrocardiograma.
Radiografia Torácica
Nas fases avançadas, cardiomegalia global muito acentuada em geral
contrasta com graus discretos ou ausência de congestão pulmonar. Congestão
venosa sistêmica, derrame pleural e pericárdico frequentemente acompanham
os sinais de cardiomegalia.
Ecocardiografia
O aspecto clássico do ECO na CCC avançada é o de grande dilatação das
cavidades atriais e ventriculares, com hipocinesia difusa, biventricular, aspecto
este não tão chamativo em miocardiopatias isquêmicas ou de outras etiologias.
A chamada lesão apical do VE ou aneurisma da ponta parece ser
patognomônica da miocardiopatia chagásica, constituída por adelgaçamento do
miocárdio nesta região por destruição da musculatura, e preenchido muitas
vezes por trombo.
Testes Sorológicos
O diagnóstico sorológico da infecção pelo T. cruzi é confirmado (ou excluído)
pelo emprego de pelo menos dois testes sorológicos de princípios diferentes,
que devem comprovar a existência de anticorpos anti-T. cruzi.
Os testes sorológicos mais empregados e de maior utilidade são os
convencionais: ensaio imunoenzimático (ELISA), imunofluorescência indireta
(IFI) e hemaglutinação indireta (HAI). Quando realizados os três testes, é
possível obter concordância entre eles em mais de 98% dos soros.
Tratamento da doença de chagas
A principal droga parasiticida que dispomos é o benznidazol (nitroimidazólico).
A dose recomendada é de 10 mg/kg/dia em crianças ou quadros agudos e 5
mg/kg/dia em crônicos, por 60 dias de tratamento, sendo a dose diária dividida
em duas ou três vezes. A dose máxima diária recomendada é de 300 mg. Para
adultos com peso acima de 60 kg, deve ser calculada a dose total esperada,
estendendo-se o tempo de tratamento para além dos 60 dias, até completar a
dose total necessária.
O tratamento medicamentoso específico da cardiopatia chagásica deve seguir
as diretrizes para o tratamento da IC, quando há fração de ejeção reduzida,
com o uso de inibidores da enzima conversora da angiotensina,
espironolactona, betabloqueador e diuréticos. O tratamento cirúrgico é indicado
para pacientes com IC congestiva refratária, para implante de aparelhos de
estimulação ventricular multissítio, transplante cardíaco e terapia celular –
células tronco (ainda em perspectiva).
3. CONCLUSÃO
A doença de Chagas e tida como uma das mais brilhantes descobertas, devido
a sua importância social. Percebeu-se que essa parasitose, provocada pelo
agente T.cruzi, era a causa do alto grau de morbidade e mortalidade em varias
regiões da América (principalmente na América Central e do Sul) e África.
A descoberta de Carlos Chagas, precedeu a vários estudos que possibilitaram
reconhecer e combater a doença, não só no Brasil, como também nas
principais áreas epidêmicas da América.
Com os estudos realizados a respeito da doença, pode-se detectar, como o
agente infeccioso saia do seu domicilio natural e contaminava o homem,
principalmente os de zona rural, onde os indícios eram maiores.
Possibilito também o estudo de todo o desenvolvimento da doença em seu
hospedeiro definitivo, bem como as formas de contaminação, diferentes da
vetorial.
De posse desses conhecimentos, começaram os avanços nos métodos de
prevenção da doença, principalmente o combate aos vetores da doença: os
Triatomideos. Com programas de ação nas áreas endêmicas, foi possível
diminuir a presença dos triatomideos nos domicílios e em seu redor; foi
possível também conscientizar a população para que ela desse ao processo de
profilaxia um caráter continuo. Por essas ações, a doença de Chagas, que era
epidêmica em algumas regiões do Brasil, hoje é bem controlada em áreas
próximas as zonas urbanas, sendo consideradas erradicadas em algumas
regiões.
Mas em áreas rurais, onde a população e de baixo nível social, a doença ainda
é um problema grave, que depende muito das ações políticas que foram
empregadas nas zonas urbana e periurbanas para o controle da doença.
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