APG 14 - Sindrome do abdome agudo

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APG 14 - Síndrome do abdome agudo
1. Compreender os tipos (inflamatório, obstrutivo, perfurativo,
hemorrágico, isquêmico e traumático), manifestações clínicas e
diagnóstico (anamnese, exame físico, manobras, exames
complementares) das síndromes abdominais agudas
2. Analisar as causas abdominais e extra-abdominais do abdome agudo
(Harrison)
Abdome agudo inflamatório
Patogênese
É o tipo mais comum de abdome agudo. Habitualmente, o processo se inicia com
a obstrução mecânica de vísceras ocas normais, ou anatomicamente alteradas
(divertículos, por exemplo), originando diversos fenômenos inflamatórios na
parede da víscera, com tendência à progressão para infecção franca e
comprometimento da vascularização do órgão.
Manifestações clínicas
O início do quadro geralmente é insidioso, com sintomas a princípio vagos (dor
abdominal incaracterística, náuseas, anorexia, vômito, alteração do trânsito
intestinal). A dor abdominal pode levar de uma a várias horas para atingir seu pico,
ocasionalmente até dias, sendo inicialmente mal definida.
Com o evoluir da doença, e com o acometimento do peritônio parietal adjacente
ao órgão afetado, a dor torna-se bem localizada e piora progressivamente. É
comum a presença de massas à palpação do abdome, resultantes da reação do
peritônio à agressão, na tentativa de limitar o processo e preservar o restante da
cavidade.
➔ Apendicite
Constitui a causa mais comum de abdome agudo do cirúrgico.
A fase inicial apresenta dor epigástrica ou periumbilical, tipo visceral, seguida por
anorexia, náuseas e vômito (menos comuns), e posterior localização da dor em
quadrante inferior direito, tipo somática.
A constipação intestinal e a parada de eliminação de flatos é comum, mas
ocasionalmente pode haver diarreia. A febre é baixa e a leucocitose moderada (até
15.000), com desvio para a esquerda.
Ao exame físico
Sinal de McBurney ou Blumberg – descompressão brusca dolorosa – dor após a
retirada de uma compressão lenta e profunda no abdome
Sinal de Rosving – palpação profunda e contínua no quadrante inferior esquerdo
que produz dor intensa no quadrante inferior direito
Sinal do Obturador – dor na região hipogástrica durante a rotação interna da coxa
previamente fletida até o seu limite
Sinal de Lapinsky (ou do músculo Psoas) - dor à compressão do ceco contra a
parede posterior do abdome enquanto se eleva o membro direito estendido
Em alguns pacientes é palpável plastrão em Fossa Ilíaca Direita, correspondendo
a bloqueio por epíplon e alças intestinais ao processo inflamatório local
Diagnóstico
Os raios X simples mostram achados inespecíficos, mas recentemente
descreveu-se um novo sinal radiológico, constituído por imagem de acúmulo de
fezes no ceco, identificado em cerca de 90% dos casos de apendicite.
A ultrassonografia apresenta uma sensibilidade de 94%, confirmando o
diagnóstico clínico, especialmente ao demons- trar o apêndice inflamado, visto
como uma estrutura tubular aperistáltica, não compressível, com paredes
espessadas, ou a imagem “em alvo” no corte transversal.
A tomografia pode ser necessária, avaliando diretamente o apêndice inflamado, e,
principalmente, dando informações sobre diagnósticos alternativos naqueles casos
atípicos, o que pode reduzir o número de cirurgias não terapêuticas.
➔ Colecistite
A colecistite está associada à litíase biliar em 95% dos casos.
A dor inicialmente é epigástrica, visceral, acompanhada de náuseas e vômito,
e posteriormente mais intensa e localizada no quadrante superior direito,
podendo irradiar-se para as regiões lombar direita e escapular direita. A febre
geralmente é baixa, e a leucocitose, moderada (até 15.000).
A presença de icterícia intensa no início do quadro faz pensar em colangite.
Ao exame físico
Sinal de Murphy – dor intensa, interrupção da respiração e contratura de defesa
quando é pressionado o ponto cístico
Em 1/3 dos casos pode ocorrer a presença de massa no hipocôndrio direito que
representa bloqueio do epíplon à vesícula biliar em resposta ao processo
inflamatório.
Diagnóstico
O método de imagem de escolha para o diagnóstico é a ultrassonografia
abdominal.
➔ Pancreatite
A principal causa de pancreatite aguda é a litíase biliar.
O quadro clínico é polimorfo, sendo a dor de início súbito, contínua, localizada
em epigástrio, hipocôndrios ou região umbilical. A dor tipicamente é em faixa,
com irradiação dorsal, acompanhada de náuseas e vômito frequentes, além de
distensão abdominal.
Ao exame físico
Sinal de Grey-Turner – presença de equimoses em flancos: indicativo de
hemorragia intraperitoneal
Sinal de Cullen – presença de equimoses em região periumbilical: indicativo de
hemorragia intraperitoneal
Sinal de Giordano – dor à percussão na região lombar
Diagnóstico
Na avaliação laboratorial, observa-se elevação da amilase e da lipase; essas
enzimas podem elevar-se em outras situações de abdome agudo
Leucograma, hematócrito, ionograma, glicemia, cálcio, gasometria arterial e
principalmente a PCR são exames importantes para avaliação do quadro e
indicação prognóstica.
O papel da ultrassonografia na pancreatite aguda é, sobretudo, identificar
colelitíase.
A tomografia é o método ideal para avaliação do parênquima pancreático,
determinando a gravidade da doença e fornecendo critérios prognósticos (critérios
de Balthazar).
➔ Diverticulite
A localização mais comum da diverticulite é no sigmoide, onde, associados ao
cólon descendente, encontram-se 90% dos divertículos do cólon.
Doença comum em idosos manifesta-se clinicamente por dor em quadrante
inferior esquerdo, febre e constipação intestinal. Náuseas e vômito não são
proeminentes, mas há distensão abdominal leve. Pode haver disúria e polaciúria
devido à proximidade com a bexiga. Leucocitose é comum.
Ao exame físico
Sinal de McBurney ou Blumberg – descompressão brusca dolorosa – dor após a
retirada de uma compressão lenta e profunda no abdome
Uma massa em fossa ilíaca esquerda é palpável em aproximadamente 20%dos
pacientes devido inflamação pericolônica ou abscesso peridiverticular.
Diagnóstico
O método de imagem de escolha na fase aguda é a tomografia, sendo um exame
seguro, com risco de perfuração negligenciável, além de causar menos desconforto.
Deve-se evitar a realização da colonoscopia na fase aguda, devido ao risco de
perfuração.
➔ Doença inflamatória pélvica
As pacientes com DIP geralmente cursam com dor à palpação em andar inferior
do abdome ou à mobilização cervical. Não é rara a presença de massa anexial
palpável ao exame físico abdominal. Pacientes com evolução insatisfatória
podem cursar com abscesso pélvico, febre e corrimento vaginal de odor fétido. O
exame físico completo é fundamental, com exame especular (inspeção do colo
do útero para friabilidade secreção mucopurulenta) e exame bimanual para
avaliação uterina, dor à mobilização cervical ou anexial e massas pélvicas
Abdome agudo perfurativo
Trata-se de uma das causas mais frequentes de cirurgia abdominal de urgência.
A dor tem início súbito, geralmente dramático, já começando de forma intensa,
rapidamente atingindo seu pico. Os pacientes costumam precisar a hora exata do
início do sintoma. O problema advém do extravasamento de secreção contida no
trato gastrintestinal para a cavidade peritoneal, o que é traduzido por
peritonite. A dor tipo somática vem da irritação química do peritônio, e, quanto
menor o pH, maior a irritação.
As perfurações costumam ser divididas em altas (gastroduodenal e delgado
proximal) e baixas (delgado distal e cólon).
Nas perfurações mais baixas de delgado, a dor abdominal é mais discreta, e os
sinais de irritação peritoneal são menos exuberantes, mas originam quadros
sépticos mais precoces, em função da flora bacteriana local.
Perfurações do delgado proximal comportam-se como as gastroduodenais, com
dor abdominal intensa e grande irritação peritoneal. Perfurações do intestino grosso
traduzem manifestações clínicas e peritoneais intensas, com evolução rápida
para peritonite fecal, devido ao conteúdo altamente infectado desse segmento.
Ao exame físico
Demonstrasilêncio abdominal e rigidez muscular, detectada como “abdome em
tábua”. A temperatura é normal, e náuseas e vômito podem estar presentes.
Sinal de Jobert – sons timpânicos ao invés de maciços na região da linha
hemiclavicular direita – área hepática: indicativo de ar livre na cavidade abdominal
(perfuração de víscera oca, pneumoperitônio)
A radiografia simples revela pneumoperitônio, sendo o exame de imagem de
escolha para o diagnóstico. Em 12 h de evolução do quadro, a peritonite química
torna-se bacteriana, aparecendo os sinais de infecção.
➔ Úlcera peptica
A causa mais comum de perfuração
Inicialmente, a dor se localiza no epigástrio, seguida de dor abdominal difusa. A
dor pode simular apendicite aguda à medida que migra para o quadrante inferior
direito, refletindo o escoamento do líquido extravasado pela goteira parietocólica. O
paciente procura manter-se imóvel, com restrição respiratória, devido à irritação
peritoneal.
Diagnóstico
Os exames laboratoriais revelam leucocitose e possível hiperamilasemia. O
pneumoperitônio está presente em 80% dos casos.
Endoscopia digestiva não deve ser realizada na suspeita de perfuração.
Nas perfurações de intestino delgado, as causas mais frequentes são as doenças
inflamatórias e infecciosas, os corpos estranhos deglutidos e os tumores.
Abdome agudo obstrutivo
O sintoma cardinal do abdome agudo obstrutivo é a cólica intestinal,
demonstrando o esforço das alças para vencer o obstáculo que está impedindo
o trânsito normal.
A dor é visceral, localizada em região periumbilical, nas obstruções de
delgado, e hipogástrica, nas obstruções de cólon, intercalada com período
livre de dor no início da evolução. Os episódios de vômito surgem após a crise de
dor, inicialmente reflexos, e são progressivos, na tentativa de aliviar a distensão das
alças obstruídas.
O peristaltismo está aumentado, exacerbado, e é chamado de peristaltismo de
luta. Este é mais bem caracterizado quando se ausculta o abdome no momento da
crise dolorosa e se manifesta por uma cascata de ruídos.
Quanto mais alta a obstrução, mais precoces, frequentes e intensos serão os
vômitos, menor a distensão abdominal e mais tardia a parada de eliminação de
gases e fezes.
Quanto mais baixa a obstrução, maior distensão abdominal, mais precoce a
parada de eliminação de flatos e fezes, e, devido ao super crescimento bacteriano
no segmento obstruído, os vômitos, que são tardios, adquirem aspecto fecaloide.
Com o progredir da doença, ocorre o comprometimento da vascularização do
segmento obstruído, surgindo irritação do peritônio parietal, manifesta por dor
somática, contínua, e contratura da parede abdominal, o que geralmente indica
sofrimento de alça.
Diagnóstico
O método de imagem de eleição são raios X simples de abdome em três
incidências, que revelam níveis hidroaéreos, edema e distensão das alças, além de
localizar o nível e o grau de obstrução, possibilitando também a identificação de
corpos estranhos.
Radiografia contrastada tem valor limitado, podendo entretanto ser utilizada em
casos de obstrução intestinal parcial.
A ultrassonografia não é de uso rotineiro.
A tomografia é útil em distinguir as obstruções simples das em alça fechada
(hérnia, vólvulo), que tendem a estrangular mais facilmente e devem ser operadas
precocemente. A tomografia pode identificar espessamento de paredes das alças ou
do mesentério, bem como a presença de gás na parede intestinal ou líquido livre na
cavidade, o que pode definir a indicação cirúrgica imediata pela suspeita de
complicação vascular.
Abdome agudo vascular
A fisiopatologia envolve uma lesão isquêmica inicial, decorrente da redução do
fluxo arterial ou venoso (o que leva a lesões precoces na mucosa, tornando-se
posteriormente transmurais), perpetuada pelo vasospasmo reflexo da circulação
mesentérica e completada pela lesão de reperfusão (principalmente pela formação e
ação de radicais livres de oxigênio, que desencadeiam a síndrome da resposta
inflamatória sistêmica, podendo evoluir para falência de múltiplos órgãos).
A dor abdominal é o sintoma inicial, geralmente muito intenso, fora de
proporções com os achados clínicos, que são inespecíficos.
A chave para o diagnóstico precoce é valorizar os sinais, ainda que
inespecíficos, em pacientes com fatores de risco para isquemia mesentérica
aguda (maiores de 60 anos, portadores de doença aterosclerótica, infarto agudo do
miocárdio recente, arritmias cardíacas, em especial a fibrilação atrial, passado de
eventos tromboembólicos em outros segmentos do organismo, situações de baixo
débito cardíaco como insuficiência cardíaca congestiva, estados hiperdinâmicos
com má perfusão periférica, como na sepse, uso de vasoconstritores, e uso de
nutrição enteral, pelo aumento não regulável do consumo de oxigênio no intestino).
Passada a fase inicial de dor abdominal, vem a fase intermediária, caracterizada
por peritonite, que frequentemente confunde o quadro clínico com outras causas de
abdome agudo inflamatório.
Na terceira fase, acentuam-se os sinais abdominais, surgindo a instabilidade
hemodinâmica, o choque refratário e o óbito.
Diagnóstico
Os exames laboratoriais também são inespecíficos, não exis- tindo marcadores de
isquemia ou necrose intestinal, mas hemoconcentração, leucocitose e acidose
metabólica, associados aos achados clínicos de distensão, defesa e ausência de
peristaltismo sugerem doença avançada.
A radiologia convencional afasta outras causas de abdome agudo e pode mostrar
espessamento da parede das alças intestinais, alças tubuliformes, fixas e imutáveis,
e pneumoperitônio, o que indica lesões em fase bem avançada.
A ultrassonografia, principalmente associada ao recurso Doppler, pode identificar a
obstrução vascular e estudar o fluxo dos vasos mesentéricos, especialmente dos
segmentos proximais.
A angiotomografia e a angiorressonância podem ser muito úteis, ao mostrar as
alterações isquêmicas nas paredes intestinais e demonstrar o local da obstrução
mesentérica, mas um exame normal não exclui o diagnóstico de isquemia mesenté-
rica.
O diagnóstico de certeza é dado pela arteriografia, que é considerada o
padrão-ouro no estudo da isquemia mesentérica, por suas possibilidades
diagnósticas e terapêuticas. A arteriografia só deve ser realizada no paciente
hemodinamicamente estável. Se o paciente já apresenta sinais de irritação
peritoneal no momento do diagnóstico, a arteriografia está contraindicada, devendo
o paciente ser encaminhado imediatamente à cirurgia. Se a arteriografia é normal,
mas existem sinais de irritação peritoneal, está indicada a laparotomia, pois a causa
do abdome agudo pode ser outra que não a vascular.
Abdome agudo hemorrágico
Nos quadros de abdome agudo hemorrágico, além da dor súbita, chama a
atenção o rápido comprometimento hemodinâmico, com palidez intensa e
hipovolemia acentuada. Apesar da forte dor, não se encontra contratura muscular
no hemoperitônio, visto que o sangue não é tão irritante para a serosa peritoneal.
Os exames mostram queda progressiva dos níveis hematimétricos.
A ruptura espontânea de vísceras parenquimatosas e a ruptura vascular não são
situações comuns, e o abdome agudo hemorrágico é mais frequentemente
associado ao trauma, ao pós-operatório e a complicações pós-procedimentos
(biopsias hepáticas, por exemplo).
Na mulher em idade fértil, sempre ponderar a possibilidade de gravidez ectópica
rota. O tratamento é a cirurgia imediata, mas a arteriografia pode ser terapêutica em
alguns casos. Nos casos de hematomas pós-operatórios estáveis, a conduta é
expectante. Nos pacientes em uso de anticoagulantes, com formação de
hematomas abdominais, a conduta também é expectante a princípio, com a
suspensão da anticoagulação.
A ruptura de aneurisma de aorta abdominal acomete geralmente pacientes
idosos do sexo masculino, população na qual a incidência de aneurisma é maior. A
aterosclerose é a causa principal, mas trauma, infecção (sífilis) e arterites são
causas possíveis.
A apresentação clássica é dor abdominal difusa, intensa, associada a
hipotensão e massa abdominalpulsátil. Antes da ruptura, o aneurisma passa por
um processo de distensão aguda (dito expansão), o que leva ao estiramento do
plexo nervoso perivascular, gerando dor intensa nos flancos ou no dorso.
Ao exame físico
Sinal de Fox - Equimose em região inguinal e base do pênis. Indicativo de
hemorragia retroperitoneal. Pode ser encontrado em pancreatite necro-hemorrágica.
Sinal de Laffont - Dor referida no ombro direito. É indicativo de hemorragia
retroperitoneal, pois o sangue na cavidade peritoneal irrita o nervo frênico.
Sinal de Kehr - Dor referida na região infra escapular. O sinal de Kehr no ombro
esquerdo é um sinal clássico de ruptura de baço.
Falso abdome agudo
O falso abdome agudo é definido quando uma doença extra- abdominal evolui
com dor abdominal aguda intensa, especialmente quando associada a náuseas,
vômito e distensão abdominal. Os maiores responsáveis são infarto agudo do
miocárdio, embolia pulmonar e pneumonia de base