APG 17 - Insuficiência renal aguda

Prévia do material em texto

APG 17 - Insuficiência renal aguda
1. Compreender a fisiopatologia, manifestações clínicas, diagnóstico,
etiologia, epidemiologia e consequências da insuficiência renal aguda
(segmentos pré, intra e pós renal)
2. Conhecer as características dos acidentes ofídicos com crotalus spp.
Definição
A lesão renal aguda (LRA) refere-se a uma diminuição abrupta da função renal,
resultando na retenção de uréia e outros produtos nitrogenados residuais e na
desregulação do volume extracelular e eletrólitos.
O termo LRA substituiu em grande parte a insuficiência renal aguda (IRA), refletindo
o reconhecimento de que menores decréscimos na função renal que não resultam
em falência orgânica evidente são de relevância clínica substancial e estão
associados ao aumento da morbidade e mortalidade.
Etiopatogênese
A LRA pode ser de origem pré-renal, renal (ou intrínseca) ou pós-renal, a depender
do nível de acometimento.
A LRA pré-renal resulta da redução da perfusão renal, isto é, de eventos que
culminam em diminuição do volume circulante, como no caso de desidratação
(p. ex., diarreia, vômitos, febre), sangramentos, uso de diuréticos e insuficiência
cardíaca. Caracteriza-se por redução da excreção urinária de sódio e de água,
com elevação da osmolaridade urinária. A LRA pré-renal é facilmente reversível,
desde que os fatores precipitantes sejam rapidamente corrigidos.
A LRA renal é causada por fatores intrínsecos ao rim, sendo classificada de
acordo com o principal local afetado: glomérulo; túbulos; interstício; e vasos.
Sua etiologia mais comum é a lesão tubular, principalmente de origem
isquêmica ou tóxica. No entanto, a principal e mais frequente causa de necrose
tubular aguda (NTA) é isquêmica e o seu principal fator causal tem origem pré-renal,
como consequência da redução do fluxo sanguíneo não revertida,
especialmente se houver comprometimento suficiente para provocar a morte
das células tubulares. Eventos isquêmicos mais graves (como nas complicações
obstétricas e síndrome hemolítico-urêmica), sobretudo se ocorrer coagulação
microvascular, podem resultar em necrose cortical irreversível.
Depois das isquêmicas, as causas nefrotóxicas são as mais frequentes na
LRA renal. Os agentes nefrotóxicos incluem principalmente antibióticos
aminoglicosídios, contrastes radiológicos e quimioterápicos, além de pigmentos (p.
ex., mioglobina) e venenos ofídicos.
De modo geral, os medicamentos e as drogas podem causar diversos tipos de
danos por:
Modificações hemodinâmicas
Dano tubular direto
Reação alérgica, causando a nefrite intersticial aguda
Obstrução intratubular
Desenvolvimento da síndrome hemolítico-urêmica.
Por fim, a LRA pós-renal ocorre na vigência de obstrução das vias urinárias, que
pode ser observada em qualquer nível do trato urinário, porém, no acometimento
de ureteres, depende da presença de obstrução bilateral.
A elevação da pressão hidráulica da via urinária, de maneira ascendente,
resulta na ação de vasoconstritores locais, de modo que a obstrução
prolongada tem como consequência a lesão parenquimatosa. Dessa forma, a
reversibilidade da LRA pós-renal depende do tempo de duração da obstrução.
A fisiopatologia das lesões renais isquêmica e tóxica, origens mais comuns de LRA
intrínseca (renal), envolve alterações estruturais e bioquímicas que resultam no
comprometimento vascular e/ou celular. A partir dessas alterações, ocorrem
vasoconstrição, alteração da função e morte celular, descamação do epitélio tubular
e obstrução intraluminal, vazamento transtubular do filtrado glomerular e inflamação.
As principais alterações fisiopatológicas na LRA são:
Vasoconstrição intrarrenal: causada pelo desequilíbrio entre os fatores
vasoconstritores e vasodilatadores, tanto de ação sistêmica quanto local.
Mecanismo particularmente importante na LRA por nefrotóxicos, com ativação de
hormônios vasoconstritores (angiotensina II, endotelina etc.) e/ou inibição de
vasodilatadores (prostaglandinas, óxido nítrico etc.)
Lesão tubular: associada principalmente a uma redução dos níveis intracelulares
de ATP e a lesões de reperfusão. A reversibilidade do dano às células tubulares
dependerá da intensidade, do tempo de duração e do tipo do evento agressor.
A possibilidade de reversão da LRA decorre da capacidade de regeneração e
diferenciação das células tubulares renais, restabelecendo um epitélio íntegro e
funcionante. Mesmo em situações mais graves com destruição de 90% das células
epiteliais do túbulo proximal, os 10% de células remanescentes podem entrar em
processo de proliferação, estimulados por hormônios e fatores de crescimento,
recompondo a epitélio tubular.
Quadro clínico
Tradicionalmente, o curso clínico da LRA subdivide-se em quatro fases: inicial;
oligúria; poliúrica; e recuperação funcional.
A fase inicial começa a partir do momento de exposição ao insulto, isquêmico ou
tóxico. Tem duração variável e depende do tempo de exposição ao agente agressor.
Nessa fase, o volume urinário pode estar normal ou diminuído, porém o rim
começa a perder a capacidade de excretar adequadamente os compostos
nitrogenados.
A fase oligúrica da LRA também pode ter grau e duração variáveis. Um volume
urinário inferior a 500 mℓ/dia é insuficiente para excretar as quantidades necessárias
de soluto, já que a produção de produtos osmoticamente ativos se dá ao redor de
600 mOsm/dia e a capacidade máxima de concentração urinária é de 1.200
mOsm/ℓ. Assim, débito urinário inferior a 500 mℓ/dia caracteriza oligúria.
A maioria dos pacientes que se recuperam de uma LRA desenvolve aumento da
diurese após 10 a 14 dias do início da oligúria. Ocasionalmente, não ocorre a fase
de oligúria, caracterizando a chamada LRA não oligúrica. Nesse caso, a
presença de volume urinário normal é justificada pela grande redução na
reabsorção tubular de líquido, apesar da pequena filtração glomerular, surgindo
fluxo urinário não oligúrico. Essa situação frequentemente é observada em
associação a nefrotóxicos, agentes anestésicos e sepse.
A terceira fase, a fase poliúrica ou diurética, pode ser marcada por rápida
elevação do volume urinário. A magnitude da diurese independe do estado de
hidratação do paciente e, habitualmente, representa a incapacidade dos túbulos
regenerados em reabsorver sal e água. No entanto, a excreção urinária dos
compostos nitrogenados não acompanha o aumento da excreção de sal e
água, de modo que a concentração plasmática de creatinina e ureia continua a
aumentar e os sintomas e a necessidade de terapia renal de substituição podem
persistir.
A última fase, de recuperação funcional, ocorre após vários dias de diurese
normal, com redução gradativa da ureia e creatinina.
Manifestações e consequências
➔ Renais
Do ponto de vista renal, a LRA manifesta-se com uremia, pelo acúmulo dos
compostos nitrogenados, e alterações hidroeletrolíticas. Dessa maneira, são
observadas:
Alteração no balanço de água: sobretudo nos pacientes em oligúria, nos quais o
balanço hídrico positivo acumulado muito elevado pode repercutir na
respiração/ventilação e ter impacto na mortalidade
Alteração do balanço de sódio: durante a fase oligúrica, o balanço positivo de
sódio pode levar à expansão de volume, hipertensão e insuficiência cardíaca.
Por sua vez, uma oferta menor de sódio, principalmente na fase poliúrica, pode
provocar depleção de volume e hipotensão arterial
Alteração do balanço de potássio: a hiperpotassemia é a principal causa
metabólica que leva o paciente com LRA ao óbito. Pequenas alterações no
conteúdo extracelular de potássio provocam profundos efeitos na
excitabilidade neuromuscular. A complicação mais temível da hiperpotassemia é
a toxicidade cardíaca, manifestando-se com arritmias que, se não corrigidas,
podem levar rapidamente à morte.
Outras alterações: alterações do balanço de cálcio (a hipocalcemia é o achado
mais frequente), do balanço de fósforo (hiperfosfatemia é frequente) e acidose
metabólica.
➔ Extra renais
As infecções são as complicações extra renais mais frequentes no paciente com
LRA, com incidência que varia entre 45e 80%.
As infecções urinárias são de grande importância nos pacientes com LRA, pela
dificuldade de os antibióticos atingirem níveis teciduais ou urinários adequados. A
presença de cateteres urinários, tanto de demora quanto intermitentes, representa
fator predisponente para o desenvolvimento e a manutenção de infecção urinária,
com seleção de agentes microbianos mais resistentes e de maior risco de
disseminação.
Infecções broncopulmonares também são frequentes complicações da LRA
Do ponto de vista cardiovascular, uma das complicações mais frequentes é a
presença de pericardite fibrinosa (10%), geralmente associada a atrito pericárdico,
podendo ser complicada por derrame pericárdico e eventual tamponamento.
Insuficiência cardíaca congestiva (ICC) e hipertensão também podem estar
presentes na LRA e correlacionam-se com a sobrecarga de volume.
Ainda, acidose metabólica e distúrbios eletrolíticos podem contribuir para o
surgimento de ICC, bem como de arritmias.
Complicações neurológicas também são comuns, uma vez que o sistema
nervoso é o que menos tolera a redução rápida da função renal. Como
resultado, a encefalopatia urêmica é a mais comum manifestação de LRA. As
manifestações sensoriais mais precoces são as alterações cognitiva e de memória.
Seguem-se as alterações motoras (asterixes, tremores/flapping, mioclonias) e,
finalmente, convulsões e coma, que representam os eventos terminais graves e de
maior risco clínico.
Quanto às complicações do trato gastrintestinal, ulcerações gástricas ou
duodenais referem-se aos achados mais comuns. Obviamente, sangue no trato
gastrintestinal contribui substancialmente para a elevação da concentração
plasmática de ureia e potássio, com necessidade de adequação do programa
dialítico.
Diagnóstico
A dosagem da creatinina sérica como valor absoluto para estimar a taxa de
filtração glomerular nas alterações agudas da função renal apresenta uma série de
limitações, como o fato de a medida pontual não refletir uma situação em
progressão, a ausência de um nível de corte definido e a estimativa
subestimada em pacientes desnutridos.
Foram estabelecidos a classificação e o diagnóstico da LRA segundo critérios
abreviados, como RIFLE (abreviações de Risk, Injury, Failure, Loss e ESRD). Este
combinava incrementos na creatinina plasmática e o débito urinário.
Acute Kidney Injury Network (AKIN) sugeriu como consenso definir a LRA como
uma redução abrupta (em até 48 h) da função renal, caracterizada pelo:
● Aumento absoluto da creatinina sérica maior ou igual a 0,3 mg/dℓ
● Aumento porcentual da creatinina maior ou igual a 50% (1,5 vez da creatinina
basal)
● Ou redução do débito urinário documentada menor que 0,5 mℓ/kg por hora
por mais do que 6 h.
Esses critérios, bastante sensíveis, trazem a vantagem de alertar a equipe médica
sobre esse importante evento, facilitando o diagnóstico precoce.
Os critérios KDIGO de 2012 utilizam somente alterações da creatinina sérica e a
diurese, mas não mudanças na taxa de filtração glomerular para estadiamento
(com exceção de crianças com idade inferior a 18 anos). Tal como acontece com os
critérios de AKIN e RIFLE, KDIGO sugeriu que os doentes sejam classificados de
acordo com critérios que resultam no estágio mais elevado (ou seja, mais grave) de
LRA.
Diagnóstico laboratorial
A dosagem de sódio, creatinina, ureia e osmolaridade, coletados simultaneamente
na urina e no sangue, pode ser útil na distinção etiologia da LRA.
Pré-renal Renal
Retenção de água e sódio (Na+ urinário
< 20 mEq/ℓ)
Sódio urinário apresenta-se elevado (>
40 mEq/ℓ) pela lesão tubular
Osmolaridade urinária elevada (> 500
mOsm)
Osmolaridade urinária tende a ser
isosmótica ao plasma (< 350 mOsm).
FEU e FECr frequentemente elevadas,
maiores que 60 e 40
FEU e FECr frequentemente
diminuidas, menor que 30 e 20,
respectivamente
Cilindros hialinos Cilindros granulosos, discreta
leucocitúria e grande quantidade de
células tubulares
A fração de excreção de ureia (FEU) e de creatinina (FECr), calculadas pelas
relações ureia plasmática/ureia urinária e creatinina plasmática/creatinina urinária,
respectivamente, também podem ser utilizadas para auxiliar na diferenciação entre
LRA pré-renal e renal.
É importante salientar que o uso de diuréticos pode invalidar a utilidade desses
índices por até 24 h.
A presença de hemácias dismórficas e de cilindros hemáticos sugere a existência
de glomerulonefrite aguda, podendo ser acompanhada de proteinúria moderada a
acentuada. No entanto, proteinúria leve (traços) pode estar presente tanto na
LRA pré-renal quanto na renal.
Diagnóstico por imagem
A ultrassonografia de rins e vias urinárias é um procedimento simples e de grande
importância na avaliação das alterações da função renal. O tamanho renal reduzido
e a ecogenicidade aumentada com perda da diferenciação corticomedular podem
indicar doença renal preexistente, tornando possível diferenciar entre a doença renal
crônica e a LRA. Ainda, a ultrassonografia é capaz de fornecer informação sobre a
existência de obstrução das vias urinárias e de cálculos (se visíveis).
A cintilografia renal também pode ser alternativa, auxiliando na avaliação da
perfusão renal.
No caso de evidência de obstrução sem fator causador visível, a tomografia
computadorizada pode fornecer mais informações, sendo, na maioria das vezes,
desnecessária a utilização de contraste, o que poderia agravar a LRA em curso.
Biópsia renal
No contexto da LRA, indica-se a biopsia renal precoce (nos primeiros 5 dias)
quando há suspeita de glomerulonefrite rapidamente progressiva, de nefrite
intersticial aguda, de necrose cortical bilateral ou na ausência de diagnóstico
clínico provável. A biopsia fornecerá bases para justificar uma terapêutica mais
agressiva (p. ex., corticosteroides, agentes citotóxicos e plasmaférese), bem como
uma indicação prognóstica, pela avaliação histológica de componentes inflamatórios
e fibróticos.
Acidente ofídico com crotalus spp (cascavel)
O envenenamento ofídico tem importância médica em virtude de sua frequência
e gravidade, representando um sério problema de saúde pública nos países
tropicais, sendo considerado pela Organização Mundial da Saúde uma doença
negligenciada
No Brasil, segundo dados do Ministério da Saúde, no ano de 2016, ocorreram
26.465 envenenamentos ofídicos, sendo 8.715 na Região Norte. Nessa região,
o estado do Pará registrou 4.828 acidentes, sendo a serpente Crotalus responsável
por 1,4% desse total, sem registro de óbitos
A distribuição da cascavel nas Américas é descontínua, do Canadá à Argentina,
sendo seu habitat preferencial regiões áridas, como cerrado, lavrados e savanas.
A peçonha das serpentes da espécie C. durissus presentes na América do Sul
é uma mistura complexa de proteínas e polipeptídeos responsáveis por ações
neurotóxica, miotóxica e coagulante, que clinicamente se manifestam por discretos
sinais e sintomas no local da picada, como dor, edema, parestesia e eritema, além
de manifestações sistêmicas, como fácies neurotóxica, prostração, sonolência,
mialgia, colúria, insuficiência renal aguda, coagulopatia, que podem evoluir
para o óbito
Aproximadamente 30 min após o acidente, sentiu sensação de peso na
cabeça e dificuldade para abrir as pálpebras. Em seguida, relatou dificuldade
para falar, visão turva e diplopia. Deu entrada no Hospital Municipal de Muaná,
9 h depois, com as manifestações anteriores, acrescidas de náuseas, tontura,
dificuldade para deambular e mialgia nas regiões torácica e nos membros
superiores e inferiores.
Manifestações clínicas sistêmicas, como disartria, ptose palpebral,
oftalmoplegia, midríase bilateral, mialgias e colúria estiveram presentes
neste relato, essas manifestações se devem às atividades neurotóxica e
miotóxica, sendo descritas, na literatura nacional, nos envenenamentos por C.
durissus ocasionados principalmente pela crotoxina
Essa crotoxina atua ao nível pré-sináptico, afetando a liberação do
neurotransmissor, a acetilcolina, na sinapse da junção neuromuscular,
ocasionandoparalisias que caracterizam a neurotoxicidade. A crotoxina é
uma molécula dimérica, formada pela crotapotina e pela fosfolipase A2 e
também responsável pela miotoxicidade
O hemograma evidenciou leucocitose e alterações da coagulação sanguínea.
No quinto dia após o acidente, ainda foram observadas alterações nos
seguintes exames: (i) coagulograma, (ii) enzimas musculares elevadas, (iii)
aminotransferases elevadas e (iv) ureia e creatinina elevadas, evidenciando
comprometimento da função renal. Essas alterações laboratoriais sugerem a
ocorrência de rabdomiólise com liberação de moléculas de mioglobina, decorrentes
da ação miotóxica da peçonha da cascavel, resultando em aumento
da liberação de enzimas encontradas nas células musculares, como
alanina aminotransferase (ALT), aspartato aminotransferase (AST) e,
particularmente, creatinofosfoquinase (CK), além do aumento da ureia e da
creatinina sérica,devido à insuficiência renal aguda (IRA).
A IRA tem alta incidência nessa evolução, referem ser essa a causa mais
frequente de morte
A gravidade dos envenenamentos ofídicos depende da quantidade de
peçonha inoculada. No Brasil, os acidentes crotálicos são classificados como
leves, moderados e graves. Os graves são os que apresentam, além de
fácies neurotóxica e mialgia, a presença de colúria, devido à
rabdomiólise intensa