FISIOLOGIA DA GESTAÇÃO E DO PARTO

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FISIOLOGIA DA GESTAÇÃO E DO PARTO
Fisiologia - Aula 04 - Módulo 03
REPRODUÇÃO FEMININA
A reprodução feminina é um exemplo de processo fisiológico cíclico. Os ciclos da
produção de gametas no ovário e as interações dos hormônios reprodutivos e as vias de
retroalimentação são parte de um dos sistemas de controle mais complexos do corpo
humano.
A genitália externa feminina é coletivamente
conhecida como vulva ou pudendo.
Lábios maiores do pudendo → dobras de
pele que se originam do mesmo tecido
embrionário que o escroto. Medial e
internamente aos lábios maiores,
Lábios menores do pudendo → medial e
internamente aos lábios maiores, derivados
dos tecidos embrionários que, nos homens,
dão origem ao corpo do pênis.
Clitóris → uma pequena saliência de tecido
sensorial erétil, situado na extremidade
anterior da vulva.
Hímen → anel fino de tecido que fecha
parcialmente a abertura externa da vagina.
← Trajeto que o espermatozóide
depositado na vagina durante a
relação sexual deve seguir.
Colo do útero → Ligeira projeção
para dentro do cérvice vaginal.
O espermatozóide que passa através
do canal cervical entra no lúmen do
útero.
Útero → é a estrutura onde o ovócito
fertilizado se implanta e se desenvolve
durante a gestação.
Os espermatozóides nadam em
direção ascendente e deixam a
cavidade do útero pelas aberturas das
duas Tubas uterinas.
Útero → Composto por 3 camadas de tecido
● Uma fina camada externa de tecido
conectivo;
● Miométrio
● Endométrio
Menstruação → Descamação do endométrio.
.
O ovário produz ovócitos e hormônios
É uma estrutura elíptica, com cerca de 2 a
4 cm de comprimento.
Estroma → Camada externa de tecido
conectivo e uma estrutura de tecido
conectivo interior.
Córtex → É um espaço ovariano
preenchido por folículos ovarianos em
diversos estágios de desenvolvimento ou
de degradação.
Medula central → contém nervos e vasos
sanguíneos.
Cerca de 7 milhões de ovogônias no ovário embrionário se desenvolvem, formando
meio milhão de ovócitos primários. Cada ovócito primário é circundado por uma única
camada de precursores das células da granulosa e envolvido por uma lâmina basal,
formando um folículo primordial. A maior parte dos folículos primordiais nunca se
desenvolverá, degradando-se ao longo dos anos por um processo semelhante à apoptose,
chamado de atresia (morte celular regulada hormonalmente).
Folículos primários → Folículos primordiais desenvolvidos.
Na puberdade, sinais químicos fazem grupos de folículos primários deixarem o seu
estado de repouso e entrarem em um período de crescimento ativo que pode levar alguns
meses.
Conforme os folículos em crescimento aumentam de tamanho, uma camada de
células, conhecida como teca, desenvolve-se na parte externa da lâmina basal. Neste
ponto, os folículos são conhecidos como pré-antrais ou folículos secundários. Alguns
folículos primários nunca completam a transição para folículos secundários e são perdidos
por atresia.
Conforme os folículos secundários crescem, as células da granulosa começam a
secretar o líquido que se acumula na cavidade central do folículo, denominada antro. O
líquido antral contém hormônios e enzimas necessários para a ovulação.
Neste ponto, o folículo torna-se um folículo terciário. A partir do pool de folículos
terciários iniciais, somente alguns folículos sobrevivem até alcançar os estágios finais de
crescimento, e geralmente um único folículo, chamado de folículo dominante, desenvolve-se
até o momento em que libera seu ovócito.
*O tempo necessário para o crescimento de um folículo secundário até o folículo terciário
dominante é estimado em cerca de três meses ou mais.
Um ciclo menstrual dura cerca de um mês
Ciclos menstruais → produção de gametas em ciclos mensais (em média de 28 dias, com
variação normal de 24-35 dias).
Menstruação → período de 3 a 7 dias de descamação do endométrio e sangramento
uterino.
O ciclo menstrual é dividido em ciclo ovariano e ciclo uterino.
Ciclo ovariano
Fase folicular → A primeira parte do ciclo ovariano, conhecida como fase folicular, é um
período de crescimento folicular no ovário. Essa fase é a que tem duração mais variável, de
10 a 21 dias.
Ovulação → Quando um ou mais folículos amadurecem, o ovário libera o(s) ovócito(s)
durante a ovulação.
Fase lútea → A fase do ciclo ovariano que segue a ovulação é conhecida como
pós-ovulatória ou fase lútea. O segundo nome tem origem na transformação do folículo
rompido em um corpo lúteo (assim denominado devido ao pigmento amarelo e aos
depósitos de lipídios). O corpo lúteo secreta hormônios que continuam a preparação para a
gestação. Se a gestação não ocorre, o corpo lúteo para de funcionar após cerca de duas
semanas, e o ciclo ovariano é reiniciado.
Ciclo uterino
Menstruação →O começo da fase folicular no ovário corresponde ao sangramento
menstrual do útero.
Fase proliferativa → A parte final da fase folicular do ovário corresponde à fase
proliferativa no útero, durante a qual o endométrio produz uma nova camada de células em
antecipação à gestação.
Fase secretora → Após a ovulação, os hormônios liberados pelo corpo lúteo convertem o
endométrio espessado em uma estrutura secretora. Assim, a fase lútea do ciclo ovariano
corresponde à fase secretora do ciclo uterino. Se não ocorrer gravidez, as camadas
superficiais do endométrio secretor são perdidas durante a menstruação, quando o ciclo
uterino inicia novamente.
O controle hormonal do ciclo menstrual é complexo
Os ciclos ovariano e uterino estão sob o controle primário de vários hormônios:
● GnRH do hipotálamo.
● FSH e LH da adeno-hipófise.
● Estrogênio, progesterona, inibina e AMH (hormônio anti-mülleriano) do ovário.
Fase folicular inicial
● O primeiro dia da menstruação é o dia 1 do ciclo.
● Este ponto foi escolhido como o início do ciclo porque o sangramento menstrual é um
sinal físico facilmente observável.
● Pouco antes do início de cada ciclo, a secreção de gonadotrofinas pela adeno-hipófise
aumenta.
● Sob a influência do FSH, um grupo de folículos ovarianos terciários começa a crescer.
● Conforme os folículos crescem, as suas células da granulosa (sob a influência do FSH) e
suas células da teca (sob a influência do LH) começam a produzir hormônios esteróides.
● As células da granulosa também começam a secretar AMH. Esse AMH diminui a
sensibilidade do folículo ao FSH, o que aparentemente impede o recrutamento de
folículos primários adicionais após um grupo ter iniciado o desenvolvimento.
● As células da teca sintetizam androgênios que se difundem para as células vizinhas da
granulosa, onde a aromatase os converte em estrogênios.
● Os estrogênios exercem retroalimentação negativa na secreção de FSH e de LH pela
adeno-hipófise, o que impede o desenvolvimento adicional de folículos no mesmo ciclo.
● No útero, a menstruação termina durante a fase folicular inicial.
● Sob a influência do estrogênio proveniente dos folículos que estão se desenvolvendo, o
endométrio começa a crescer, ou proliferar. Este período é caracterizado por aumento no
número de células e aumento do suprimento sanguíneo para levar nutrientes e oxigênio
para o endométrio espessado. O estrogênio também estimula as glândulas mucosas do
colo do útero a produzirem um muco claro e aquoso.
Fase folicular tardia
● Conforme a fase folicular se aproxima do final, a secreção de estrogênio ovariano atinge
o seu ponto máximo.
● Neste ponto do ciclo, somente um folículo ainda está se desenvolvendo.
● Assim que a fase folicular está completa, as células da granulosa do folículo dominante
começam a secretar inibina e progesterona, além do estrogênio.
● Imediatamente antes da ovulação, os níveis persistentemente altos de estrogênio,
auxiliados pelos níveis crescentes de progesterona, aumentam a responsividade da
adeno-hipófise ao GnRH.
● Como resultado, a secreção de LH aumenta significativamente, um fenômeno conhecido
como pico de LH. O FSH também aumenta, mas em menor grau, presumivelmente por
estar sendo suprimido pela inibina e pelo estrogênio.
● O pico de LH é parte essencial da ovulação,pois ele desencadeia a secreção de
inúmeros sinais químicos necessários para os passos finais da maturação do ovócito.
➢ A meiose é retomada no folículo em desenvolvimento com a primeira divisão meiótica
➢ Esta etapa divide o ovócito primário em ovócito secundário (2n DNA) e em um primeiro
corpúsculo polar (2n), que se degenera.
➢ Enquanto essa divisão ocorre, o líquido antral acumula-se, e o folículo cresce, atingindo
seu maior tamanho, preparando-se para liberar o ovócito.
➢ Os altos níveis de estrogênio na fase folicular tardia preparam o útero para uma possível
gestação.
➢ O endométrio cresce até uma espessura de 3 a 4 mm.
➢ Imediatamente antes da ovulação, as glândulas cervicais produzem grandes
quantidades de muco fino e filante (elástico) para facilitar a entrada do
espermatozoide.
A cena está preparada para a ovulação.
Ovulação
● Cerca de 16 a 24 horas após o pico de LH, a ovulação ocorre.
● O folículo maduro secreta prostaglandinas e enzimas proteolíticas, como
metaloproteinases de matriz (MMPs) (p. 74) que dissolvem o colágeno e outros
componentes do tecido conectivo que mantém as células foliculares unidas.
● As prostaglandinas podem contribuir para a ruptura da parede folicular em seu
ponto mais fraco.
● O líquido antral jorra do ovário junto com o ovócito, o qual é circundado por duas
ou três camadas de células da granulosa. O ovócito é arrastado para dentro da
tuba uterina para ser fertilizado ou para morrer.
Fase lútea inicial
● Após a ovulação, as células foliculares da teca migram para o espaço antral,
misturando-se com as células da granulosa e preenchendo a cavidade.
● Luteinização → Ambos os tipos celulares (células foliculares da teca e células da
granulosa), então, transformam-se em células lúteas do corpo lúteo.
● As células lúteas recém-formadas acumulam gotículas de lipídios e grânulos de
glicogênio em seu citoplasma e começam a secretar hormônios.
● Conforme a fase lútea progride, o corpo lúteo produz continuamente quantidades
crescentes de progesterona, estrogênio e inibina.
A progesterona é o hormônio dominante na fase lútea.
● A síntese de estrogênio diminui inicialmente e depois aumenta (entretanto, os níveis de
estrogênio nunca atingem o pico observado antes da ovulação).
● Sob influência da progesterona, o endométrio continua sua preparação para a gestação
e se torna uma estrutura secretora.
● As glândulas endometriais enrolam-se e crescem vasos sanguíneos adicionais na
camada de tecido conectivo.
● As células endometriais depositam lipídios e glicogênio no seu citoplasma.
● Esses depósitos fornecerão a nutrição para o embrião em desenvolvimento
enquanto a placenta, a conexão materno-fetal, está se desenvolvendo.
Fase lútea tardia e menstruação
● O corpo lúteo tem uma duração intrínseca de aproximadamente 12 dias.
● Se a gestação não ocorrer, o corpo lúteo sofre apoptose espontânea.
● Conforme as células lúteas degeneram, a produção de progesterona e de estrogênio
diminui, essa queda retira o sinal de retroalimentação negativa sobre a hipófise e o
hipotálamo, e, assim, a secreção de FSH e de LH aumenta.
● Corpo albicante → Remanescentes do corpo lúteo.
A manutenção de um endométrio secretor depende da presença de progesterona.
● Quando o corpo lúteo degenera e a produção hormonal diminui, os vasos sanguíneos da
camada superficial do endométrio contraem.
● Sem oxigênio e nutrientes, as células superficiais morrem.
● Cerca de dois dias após o corpo lúteo parar de funcionar, ou 14 dias após a ovulação, o
endométrio começa a descamar a sua camada superficial, e a menstruação inicia.
● A menstruação continua por 3 a 7 dias, já na fase folicular do próximo ciclo ovulatório.
*A quantidade total de menstruação liberada do útero é de aproximadamente 40 mL de
sangue e 35 mL de líquido seroso e restos celulares.
GESTAÇÃO E PARTO
A fertilização requer capacitação
Uma vez que o ovócito é liberado a partir da ruptura do folículo, ele é levado para
dentro da tuba uterina pelos batimentos ciliares. Enquanto isso, os espermatozóides
depositados no trato reprodutor feminino devem passar pela etapa de maturação final, a
capacitação, que permitirá que o espermatozóide nade rapidamente e fertilize o ovócito.
Capacitação → etapa de maturação final dos espermatozóides para fertilização do
ovócito. (Aparentemente, o processo envolve mudanças na membrana externa da cabeça
do espermatozóide)
A fertilização do ovócito pelo espermatozóide é o resultado de um encontro ao acaso,
possivelmente auxiliado por moléculas químicas de atração produzidas pelo ovócito.
● Um ovócito pode ser fertilizado durante apenas cerca de 12 a 14 horas após a
ovulação.
● No trato reprodutor feminino, os espermatozoides permanecem viáveis por
cerca de 5 a 6 dias.
Para fertilizar o ovócito, o
espermatozóide deve penetrar a corona
radiata (uma camada externa de células
frouxamente unidas, chamadas de células
da granulosa) , e a Zona pelúcida (uma
capa protetora de glicoproteínas).
Reação acrossômica → Liberação
de enzimas poderosa pelo acrossomo do
espermatozóide que permite o
rompimento da corona radiata e da zona
pelúcida. As enzimas dissolvem as
junções celulares e a zona pelúcida, permitindo que o espermatozóide siga seu caminho em
direção ao ovócito.
O primeiro espermatozóide a encontrar
o ovócito encontra receptores ligadores
de espermatozóides na membrana do
ovócito e liga-se a este.
Reação cortical → reação química
iniciada pela fusão da membrana do
espermatozóide com a membrana do
ovócito que impede que outros
espermatozóides se unam ao mesmo
ovócito.
Na reação cortical, os grânulos
corticais ligados à membrana na região
periférica do citoplasma do ovócito
liberam seus conteúdos no espaço
imediatamente externo da membrana do ovócito.
● Esses compostos químicos alteram rapidamente a membrana do ovócito e a
zona pelúcida circundante para prevenir a polispermia (evento no qual um
ovócito é fertilizado por mais de um espermatozoide).
Para completar a fertilização, a parte que se fundiu das membranas do
espermatozóide e do ovócito se abre, e o núcleo do espermatozóide entra no citoplasma do
ovócito. Isso sinaliza para que o ovócito retome a meiose e complete a sua segunda
divisão. A divisão meiótica final gera o segundo corpúsculo polar, o qual é ejetado.
Neste ponto, os 23 cromossomos do espermatozóide juntam-se aos 23 cromossomos
do óvulo, criando o núcleo do zigoto com o material genético completo.
Uma vez que um ovócito é fertilizado e dá origem ao zigoto, ele inicia a mitose e
lentamente segue pela tuba uterina até o útero, onde permanecerá ao longo de todo o
período da gestação.
O embrião em desenvolvimento se implanta no endométrio
O embrião em divisão leva de 4 a 5 dias para se mover da tuba uterina até a cavidade
uterina. Sob a influência da progesterona, as células musculares lisas da tuba relaxam, e o
transporte ocorre lentamente.
Blastocisto → Um bola oca de cerca de 100 células correspondente ao embrião
recém-chegado ao útero.
Parte da camada externa de células do blastocisto dará origem ao cório → uma
membrana extraembrionária que envolverá o embrião e dará origem à placenta.
A massa celular interna do blastocisto desenvolve-se, formando o embrião e três
outras membranas extra embrionárias. Essas membranas incluem:
● Âmnio → Secreta o líquido amniótico em que o embrião em desenvolvimento ficará
mergulhado.
● Alantóide → Fará parte do cordão umbilical que une o embrião à mãe.
● Saco vitelino → Se degenera no início do desenvolvimento humano.
A implantação do blastocisto na parede uterina normalmente ocorre dentro de
aproximadamente 7 dias após a fertilização.
À medida que o blastocisto continua a se dividir e se torna um embrião, as células que
se tornarão a placenta formam estruturas similares a dedos, denominadas vilosidades
coriônicas, que penetram no endométrio vascularizado. As enzimas liberadas pelas
vilosidades rompem as paredes dos vasos sanguíneos maternos até que as vilosidades
sejam circundadas por lagos de sangue materno.*A placenta continua a crescer durante a gestação, e ao nascimento tem cerca de 20 cm de
diâmetro (o tamanho de um prato raso pequeno). A placenta recebe até 10% do débito
cardíaco materno total.
A placenta secreta hormônios durante a gestação
Quando o blastocisto se implanta na parede uterina e a placenta começa a se formar,
o corpo lúteo está próximo do final da sua duração programada de 12 dias.
A menos que o embrião em desenvolvimento envie um sinal hormonal, o corpo lúteo
degenera-se, os níveis de estrogênio e progesterona caem e o embrião é eliminado do
corpo junto com as camadas superficiais do endométrio durante a menstruação. ( Aborto
espontâneo).
A placenta secreta diversos hormônios que previnem a menstruação durante a
gestação, incluindo gonadotrofina coriônica humana, hormônio lactogênio placentário
humano, estrogênio e progesterona.
Gonadotrofina coriônica humana (hCG)
● Hormônio peptídico secretado pelas vilosidades coriônicas e pela placenta em
desenvolvimento.
● Sob a influência da hCG, o corpo lúteo continua produzindo progesterona para manter o
endométrio intacto.
● Entretanto, por volta da sétima semana de desenvolvimento, a placenta assume
a produção de progesterona, e o corpo lúteo não é mais necessário. Neste
ponto, ele finalmente se degenera.
O pico de produção de hCG pela placenta ocorre aos três meses de desenvolvimento
e depois diminui.
● Uma segunda função da hCG é estimular a produção de testosterona pelo testículo em
desenvolvimento em fetos masculinos.
● A hCG é a molécula detectada pelos testes de gravidez.
Hormônio lactogênio placentário humano (hPL)
● Também conhecido como somatomamotropina coriônica humana (hSC).
● Provavelmente, o hPL contribui para a lactação, mas mulheres que não produzem hPL
durante a gestação devido a um defeito genético também apresentam desenvolvimento
das mamas e produção de leite adequados.
● Um segundo papel do hPL é a alteração do metabolismo da glicose e dos ácidos graxos
da mãe para sustentar o crescimento fetal.
Estrogênio e progesterona
● O estrogênio e a progesterona são produzidos continuamente durante a gestação,
primeiro pelo corpo lúteo sob a influência da hCG e depois pela placenta.
● Com os altos níveis circulantes desses hormônios esteroides, a supressão por
retroalimentação da adeno-hipófise continua durante toda a gestação, impedindo que
outro conjunto de folículos comece a se desenvolver.
Estrogênio
→ Contribui para o desenvolvimento dos ductos das mamas.
→ Aumento do útero materno.
→ Aumento da genitália externa feminina da mãe.
→ Relaxa os ligamentos pélvicos da mãe. As articulações sacroilíacas ficam relativamente
maleáveis; e a sínfise pubiana, elástica.
Progesterona
→ é essencial para a manutenção do endométrio e também auxilia na supressão das
contrações uterinas.
→ A progesterona faz com que células deciduais se desenvolvam no endométrio uterino.
Essas células têm papel importante na nutrição do embrião inicial.
→A progesterona diminui a contratilidade do útero grávido, evitando, assim, que contrações
uterinas causem aborto espontâneo.
→ A progesterona contribui para o desenvolvimento do concepto mesmo antes da
implantação, pois especificamente aumenta as secreções das tubas e do útero,
proporcionando material nutritivo apropriado para o desenvolvimento da mórula e do
blastocisto.
→ A progesterona, secretada durante a gravidez, ajuda o estrogênio a preparar as mamas
da mãe para a lactação.
Parto
● O parto normalmente ocorre entre a 38ª e a 40ª semana de gestação.
● Trabalho de parto → “start do parto”, é uma série de
contrações rítmicas do útero que empurram o feto para
fora.
● Os sinais que iniciam essas contrações
podem começar na mãe, no feto ou em ambos.
● Outro possível desencadeante do trabalho de parto é
a ocitocina, um hormônio peptídico que causa a
contração do músculo uterino. Quando a gestação se
aproxima do final, o número de receptores para
ocitocina no útero aumenta.
*A ocitocina sintética frequentemente é utilizada para induzir o trabalho de parto nas
mulheres grávidas, mas nem sempre é eficaz.
● Uma teoria apoiada por evidências clínicas é a de que o hormônio liberador da
corticotrofina (CRH) secretado pela placenta é o sinal que começa o trabalho de parto.
● O estiramento cervical desencadeia contrações uterinas que se deslocam como uma
onda do topo do útero para baixo, empurrando o feto mais para dentro da pelve.
● A porção inferior do útero permanece relaxada, e o colo estira-se e dilata-se. O
dilatamento cervical inicia um ciclo de retroalimentação positiva de contrações
progressivas.
● As prostaglandinas são produzidas no útero em resposta à secreção de CRH e de
ocitocina.
● As prostaglandinas são muito eficazes em causar contrações musculares
uterinas em qualquer momento. Elas são a causa primária das cólicas
menstruais e têm sido utilizadas para induzir o aborto no início da gestação.
● À medida que as contrações do trabalho de parto se intensificam, o feto move-se para
baixo através da vagina para fora do útero, ainda ligado à placenta. A placenta, então, se
solta da parede uterina e é expelida pouco tempo depois.
Fatores Mecânicos que Aumentam a Contratilidade Uterina
Distensão da Musculatura Uterina → A simples distensão de órgãos de musculatura
lisa geralmente aumenta sua contratilidade. Ademais, a distensão intermitente, como ocorre
repetidamente no útero, por causa dos movimentos fetais, pode também provocar a
contração dos músculos lisos.
Distensão ou Irritação do Colo Uterino → Há razões para se acreditar que a
distensão ou a irritação do colo uterino seja particularmente importante para provocar
contrações uterinas. Por exemplo, os próprios obstetras, muitas vezes, induzem o trabalho
de parto, rompendo as membranas, de maneira que a cabeça do bebê distenda o colo
uterino mais efetivamente que o usual, ou irritando-o de outras formas.
Mecanismos do Parto
● No início do trabalho de parto, as contrações ocorrem apenas a cada 30 minutos.
● À medida que o trabalho de parto progride, as contrações finalmente surgem com tanta
frequência quanto uma vez a cada 1 a 3 minutos, e sua intensidade aumenta bastante,
com períodos muito breves de relaxamento entre elas.
● Felizmente, essas contrações do trabalho de parto ocorrem intermitentemente, pois
contrações fortes impedem ou às vezes até mesmo interrompem o fluxo sanguíneo
através da placenta e poderiam causar o óbito do feto.
*Em mais de 95% dos nascimentos, a cabeça é a primeira parte do bebê a ser expelida
● A cabeça age como uma cunha que abre as estruturas do canal de parto enquanto o feto
é forçado para baixo.
Separação e Expulsão da Placenta
Durante 10 a 45 minutos depois do nascimento do bebê, o útero continua a se
contrair, diminuindo cada vez mais de tamanho, causando efeito de cisalhamento entre as
paredes uterinas e placentárias, separando, assim, a placenta do seu local de implantação.
A separação da placenta abre os sinusoides placentários e provoca sangramento.
Portanto, a contração do útero, depois da expulsão do bebê, contrai os vasos que antes
proviam sangue à placenta.