Tutoria - Parkinson

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Mariana Alencastro
Turma XVII
Objetivo 1: Definir tremor essencial (epidemiologia, fatores de risco, etiologia, fisiopatologia, quadro clínico, diagnóstico e tratamento). 
Introdução 
-> Tremor de movimento rítmico sinusoidal de uma parte do corpo e é causado por contrações regulares, sincronizadas ou alternantes de músculos reciprocamente inervados. 
Epidemiologia 
-> Afeta 5% da população geral após os 60 anos e é a causa mais comum de tremor de ação em adultos. 
-> Afeta indivíduos jovens frequentemente, principalmente quando é familiar 
-> A manifestação inicial pode ocorrer já na primeira ou segunda década de vida, mas o tremor senil pode ser retardado até meados dos 60 anos.
-> Uma história familiar está presente em 30 a 70% dos casos, e as evidências sugerem um padrão de herança autossômica dominante com penetrância reduzida.
-> A prevalência de TE é semelhante em homens e mulheres, embora alguns estudos relatem uma leve predominância masculina
Quadro clínico
-> Tremor postural e de ação leve nas mãos que é indistinguível de um tremor fisiológico exacerbado e pode resultar em discreto comprometimento funcional por muitos anos até que comece a interferir gradualmente nas atividades. 
-> O tremor é tipicamente bilateral e geralmente é ligeiramente assimétrico. 
-> Principalmente em pacientes idosos os tremores são de grande amplitude e de baixa frequência com componente de repouso, sendo confundido com doença de Parkinson. também pode afetar a cabeça, a voz e, menos comumente, o rosto ou o tronco. 
-> O TE torna-se imediatamente aparente nos braços quando eles são mantidos estendidos e muitas vezes é amplificado por movimentos direcionados a um objetivo, como beber de um copo ou testar o dedo no nariz. O tremor está ausente quando a parte do corpo afetada está totalmente relaxada e apoiada contra a gravidade. Às vezes, o tremor de ação pode transbordar para um membro ou outra parte do corpo quando não está completamente relaxado, dando a aparência de um tremor de repouso.
-> O tipo de tremor no TE pode variar de um tremor postural de baixa amplitude e alta frequência das mãos a um tremor de amplitude muito maior que é ativado por posturas e ações específicas. O tremor da cabeça em pacientes com TE pode ser vertical ("sim-sim") ou horizontal ("não-não") e geralmente está associado a tremores nas mãos ou na voz. Isolado na cabeça ou voz, é excludente para TE. 
Diagnóstico
-> Puramente clínico. Os critérios de diagnóstico da força-tarefa da International Parkinson and Movement Disorder Society (IPMDS) definem TE pelas quatro características a seguir:
· Tremor isolado consistindo em tremor de ação (cinético e postural) bilateral dos membros superiores, sem outras anormalidades motoras
· Pelo menos três anos de duração
· Com ou sem tremor em outras localizações (por exemplo, cabeça, voz ou membros inferiores)
· Ausência de outros sinais neurológicos, como distonia, ataxia ou parkinsonismo
-> A imagem do transportador de dopamina é útil em pacientes selecionados, mas não é necessária para diagnosticar TE na maioria dos pacientes.
Tratamento
-> Só é justificável se tiver interferência de função. O tratamento com medicamentos de primeira linha incluem tentativas experimentais de um bloqueador beta-adrenérgico não cardiosseletivo (propranolol), primidona ou topiramato. 
-> Outros fármacos que mostraram provável efetividade em estudos clínicos cruzados duplos-cegos incluem gabapentina, atenolol, alprazolam e sotalol. Entretanto, esse último medicamento está associado a arritmias ventriculares e prolongamento do intervalo QT relacionado com a dose, de modo que não é rotineiramente considerado no tratamento de tremor essencial.
-> Os medicamentos que demonstraram possível benefício incluem nadolol, nimodipino e clonazepam, mas muitos pacientes permanecem resistentes a todos os medicamentos. A toxina botulínica pode ser efetiva, mas também pode resultar em fraqueza dose-dependente e dor no local da injeção.
Objetivo 2: Elucidar Parkinson (epidemiologia, fatores de risco, etiologia, fisiopatologia, quadro clínico, diagnóstico e tratamento).
Introdução 
-> Parkinsonismo é uma síndrome que consiste em quatro sinais cardeais: tremor, rigidez, acinesia e transtornos de postura (TRAP). A doença de Parkinson é uma causa comum da síndrome TRAP, mas há numerosas outras causas 
Epidemiologia
-> Segundo transtorno neurodegenerativo mais comum depois da doença de Alzheimer. Ocorre em aproximadamente uma em mil pessoas na população geral e em 1% das pessoas com mais de 65 anos. 
-> Homens são ligeiramente mais afetados que mulheres numa proporção de 3:2 
-> Lesão suficientemente grave está associada a aumento de 55% no risco 
-> A doença de Parkinson geralmente surge após os 50 anos, antes dos 40 é início precoce (10% dos casos) e juvenil antes dos 20. 
Etiologia
-> Acredita-se que a causa da doença de Parkinson seja uma combinação variável de fatores genéticos e ambientais mal compreendidos, incluindo a exposição ao manganês dose-dependente, principalmente em soldadores. 
-> A proteína alfassinucleína, que é o principal constituinte da inclusão citoplasmática característica, o corpúsculo de Lewy, é crítica na patogênese da doença de Parkinson. 
-> Outras anormalidades genéticas definidas podem estar associadas à doença de Parkinson clássica, de manifestação tardia, incluindo o LRRK2,3 atualmente a causa mais comum da doença de Parkinson autossômica dominante hereditária, ou ao parkinsonismo de início precoce, encontrado tipicamente nas formas autossômicas recessivas associadas a parkin, DJ1 e PINK1. 
-> O forte apoio à “hipótese ambiental” da doença de Parkinson esporádica está relacionado com a observação de que a neurotoxina 1-metil-4-fenil-1,2,3,6-tetra-hidropiridina (MPTP) causa o parkinsonismo agudo em razão da perda de neurônios de dopamina na pars compacta da substância negra (SNc). A MPTP é oxidada à toxina ativa MPP+, que é um inibidor seletivo do complexo 1 da cadeia de transporte de elétrons mitocondriais.
Patologia
-> Perda de dopamina no corpo estriado secundária à perda de neurônios dopaminérgicos pigmentados na substância negra do mesencéfalo. 
-> Além das alterações degenerativas proeminentes na SNc (perda celular, gliose, deposição anormal de alfassinucleína agregada como corpúsculos de Lewy e neuritos de Lewy), alterações patológicas também são evidentes em outros núcleos do tronco encefálico, em regiões corticais e em neurônios autônomos periféricos. 
-> Na verdade, já foi sugerido que a doença de Parkinson começa no tronco encefálico inferior e no sistema olfatório, onde causa perda precoce do sentido do olfato e só mais tarde envolve a substância negra. Não se sabe como a doença progride e se espalha pelo sistema nervoso. 
-> Mecanismos, como o estresse oxidativo, a disfunção mitocondrial e a neuroinflamação, todos eles demonstraram ter participação na neurodegeneração. A transmissão de uma célula para outra de uma forma da alfassinucleína pode induzir o mau dobramento e a agregação da proteína normal em uma “modelagem permissiva”, similar às doenças priônicas. 
Quadro clínico
-> Manifestações motoras: 
· Tremor: de repouso com frequência lenta de 4 a 6 ciclos por segundo podendo ser variável. Em geral se apresenta no repouso completo e diminui quando se move. Geralmente acentuado por estresse e normalmente se manifesta nos membros superiores durante a deambulação. Tremor postural e cinético de frequência mais alta também é comum. 
· Rigidez: tônus muscular aumentado observado em movimentos passivos lentos. Sinal da roda dentada ou rigidez em cano de chumbo. A rigidez é ativada ou acentuada quando solicita ao paciente para mover o membro oposto do analisado. 
· Acinesia: lentidão, amplitude reduzida, fadiga e interrupções em movimento contínuo. Interfere em todas as atividades voluntárias e responde por muitos dos aspectos conhecidos como a falta de expressão facial, fala suave e monótona, deglutição prejudicada resultando em sialorréia, escrita manual com letras menores, balançodos braços reduzidos ao andar, passos curtos e marcha arrastada, dificuldade em se levantar de uma cadeira baixa e problemas para se virar na cama. O bloqueio motor aparece mais com o congelamento de marcha. Bradicinesia evidente. 
· Transtornos posturais: postura flexionada nos membros e tronco com a postura encurvada, instabilidade postural resultando em desequilíbrio e queda, incapacidade de propulsão ou retropulsão. 
· Outros: dor, urgência urinária e polaciúria, hipotensão ortostática, constipação intestinal, disfunção erétil, anormalidades do sono, ansiedade, fadiga, depressão e demência. 
-> Complicações: flutuações motoras e não motoras como comportamentais e transtornos psiquiátricos. 
Diagnóstico
-> A avaliação deve ser feita excluindo outras causas de parkinsonismo. Pacientes com início na juventude deverão ter a doença de Wilson excluída por determinação da excreção de cobre em urina de 24 h, ceruloplasmina sérica e exame com lâmpada de fenda. 
-> Os achados na investigação por imagens de ressonância magnética (RM) se mostram geralmente normais na doença de Parkinson, mas podem ser úteis para excluir outros diagnósticos, incluindo atrofia de múltiplos sistemas que se caracteriza por falha autonômica progressiva com aspectos parkinsonianos, cerebelares e piramidais em várias combinações. 
-> Outros exames complementares que podem ser utilizados como meio auxiliar no diagnóstico da DP são os exames de neuroimagem funcional, PET (positron emission tomography) e o SPECT (single photon emission computed tomography), a ultrassonografia transcraniana, a cintilografia cardíaca com 123I-MIBG e o exame do olfato. 
-> A tomografia por emissão de pósitrons, que pode avaliar os lados pré e pós-sinápticos do sistema de dopamina nigroestriado, é útil para pesquisa, mas o ligante mais comum, [18F] fluorodopa, não distingue de maneira confiável a doença de Parkinson das muitas outras doenças neurodegenerativas que a imitam 
-> Conforme proposto por Gibb e Lees o diagnóstico envolve 3 passos: 
· Caracterização da síndrome parkinsoniana: TRAP
· Identificação da causa da síndrome parkinsoniana: se é secundária ou não 
· Confirmação do diagnóstico de DP com base na resposta terapêutica e evolução
-> Critérios diagnósticos do London Brain Bank
Tratamento
-> Não farmacológico: Fisioterapia e fonoterapia 
-> Farmacológico: 
· Levodopa é o mais efetivo, mas tem vários efeitos colaterais. 
· Agonista de dopamina: menos benefício clínico do que levodopa 
· O inibidor de monoamina oxidase B e amantadina podem fornecer benefício adequado em pacientes com sintomas leves. 
· Anticolinérgicos não são a primeira escolha por conta dos efeitos colaterais. 
-> Cirúrgico: 
· Estimulação cerebral bilateral profunda no núcleo subtalâmico ou globo pálido junto de doses menores de levodopa melhora a qualidade de vida do paciente. 
· Estimulação cerebral profunda do tálamo tem utilidade limitada por ser efetiva somente para o tremor. 
· Quem faz a cirurgia? Paciente relativamente jovem, sadio, com cognição intacta e estável em termos psiquiátricos que responde satisfatoriamente a levodopa, mas que esteja sofrendo de tremor incapacitante, flutuações motoras e discinesias. 
Prognóstico
-> Varia de paciente para paciente. Sintomas mais graves aumentam a mortalidade.