Anemia falciforme

Prévia do material em texto

Anemi� falciform�
Fisiopatologia
Hemoglobina - 4 hemes + 4 globinas
Mutação da cadeia beta (beta S)
Normal (a partir do 6 mês de vida)
● HbA (97%) - 2 globinas alfa e 2 beta
● HbA2 (2%) - 2 alfa e 2 delta
● HbF (1% no adulto , mas é a que predomina antes dos 6 meses) - 2 alfa e 2 gama
Paciente com anemia ferropriva - Homozigose para o beta S
● HbS (86 - 98%) - 2a + 2bS
● HbA2 (2%)
● HbF (5-15%)
Paciente com traço falciforme - Heterozigose para o beta S
● HbS (40%)
● HbA (60%)
● HbA2 (1%)
● HbF (1%)
Gatilho:
● Desoxigenação
● Desidratação
● Consumo de álcool
● Frio
● Menstruação
● Acidose
Polimerização da hemoglobina - Hemácias em foice (processo reversível até certo ponto -
15 dias)
● Tendência à ruptura - Hemólise
● Formato diferente - Vasoclusão - AVE, priapismo
● Expressão de moléculas de adesão
● Fluxo turbilhonar - Lesão endotelial - Hipercoagulabilidade
Doenças Falciformes
Anemia falciforme - Mais Grave
Traço falciforme - Manifestações sutis, Bom prognóstico
Hemoglobinopatia SC
HbS + b-talassemia - Gravidade intermediária
HbS + HPFH (persistência hereditária da hemoglobina fetal) - Paciente assintomático (HbF
não precisa da cadeia beta para ser produzida, por isso o indivíduo não apresenta
sintomas)
Diagnóstico
Laboratório geral:
● Diminuição do Ht e Hb
● Reticulocitose (entre 3 e 15%) - Pode gerar falso aumento do VCM (reticulócitos são
maiores - Paciente falcêmico com VCM normal baixo ou baixo devemos suspeitar de
ferropenia associada
● Corpúsculos de Howell Jolly - Comprometimento do baço
● Normocromia - Anemia hipocrômica deve suscitar ferropenia associada
● Aumento de bilirrubina indireta
● Aumento de LDH
● Queda da haptoglobina
● Aumento de leucócitos e plaquetas
● Aumento de PCR - VHS não é fidedigno, já que na anemia falciforme o VHS é
sempre baixo (alteração na sedimentação dessas células)
Confirmação - Eletroforese de hemoglobina
Rastreio
Pré-natal
● Biópsia de vilo coriônico com 8-10 semanas
● Indicado nas gestações em que há risco
Neonatal
● Teste do pezinho (entre 2 e 30 dias de vida)
Avaliação Global inicial
Todo paciente com diagnóstico de anemia falciforme deve ser submetido a uma bateria de
exames:
Sangue
● Hemograma
● Reticulócitos
● Cinética do ferro
● Eletroforese de Hb
● LDH
● Função renal
● Hepatograma
● Eletrólitos
● Sorologias para hepatite viral
● Tipagem sanguínea
● Painel de aloanticorpos
● D-dímero
● PCR
● BRP
Urina - EAS
Radiologia
● USG de vias urinárias (se hematúria no EAS)
● Ecocardiograma
● RX de tórax
● Doppler transcraniano (crianças > 2 anos
● RM ou angio RM do encéfalo (adultos)
● RX ou RM de ombro e)ou quadril
● Densitometria óssea
Oftalmologia - Fundoscopia
Neuropsiquiatria - Mini-mental (Baixa performance escolar, problemas de cognição e
memória ou alterações na RM de encéfalo)
Quadro Clínico
Idade < 6 meses - Assintomático (Até 6 meses, a hemoglobina fetal predomina, por isso
que as manifestações geralmente só ocorrem após 6 meses)
Hemólise + Disfunção orgânica progressiva - Marcada por momentos de agudização
(crises vaso-oclusivas)
Sítios mais afetados - Baço, ossos, rins, cérebro, pulmões, pele e coração
Crise Álgica
Vaso Oclusão no interior da medula óssea - Infarto intra osseo
Sítios mais afetados - Dorso Lombar, tórax, extremidade e abdome (isquemia mesentérica
com resolução espontânea)
Síndrome mão-pé (6 meses a 3 anos) - Dor + Dactilite
Crise óssea (>3 anos) - Dor sem dactilite
Crise Anêmica
Crise aplásica
● Diminuição súbita da hemoglobina e dos reticulócitos - Pode ser acompanhada de
crise álgica + febre + leucoeritroblastose
● Infecção pelo parvovírus B19
Crise megaloblástica
● Queda da Hb e aumento do VC
● Esgotamento dos níveis de folato
Crises de sequestro
● Queda da Hb e aumento dos reticulócitos - Pode haver plaquetopenia
● Retenção das hemácias na microcirculação de alguns órgãos
○ Baço (Sequestro esplênico não ocorre após 5 anos, devido a
autoesplenectomia) - Esplenomegalia aguda
○ Fígado - Hepatomegalia aguda dolorosa
○ Pulmão - Hemoptise e insuficiência respiratória
● Pode cursar com ruptura do órgão e hemorragia interna
Crises hiper-hemolíticas - Aloimunização contra grupos sanguíneos “menores”” devido ao
grande número de transfusões
Infecção
Osteomielite - Salmonella e S. aureus
Maior risco de germes encapsulados - Pneumococo e meningococo
Febre em paciente falcêmico - Internação é mandatória
Acidente Vascular Cerebral
AVCi (mais comum) - Microinfartos silenciosos - Déficit cognitivo progressivo
AVCh
● Ruptura de aneurisma
● Síndrome de Moyamoya - encontrada em 30% dos falcêmicos
Síndrome torácica aguda
Infiltrado pulmonar + 1 achado "pneumonia" (tosse, febre, dispnéia, dor torácica,
secreção purulenta)
Precipitantes - Infecção (criança) e/ou vaso-oclusão pulmonar por embolia gordurosa
advindo da medula infartada (adulto)
Mais grave no adulto
Outras Manifestações
Hipertensão pulmonar
Complicações hepatobiliares
● Cálculos de bilirrubinato de cálcio
● Sequestro hepático
● Crise hepatocelular aguda (hepatite isquêmica microvascular)
Complicações renais
● Hipostenúria - Isquemia da medula renal (perda da capacidade de concentração da
urina)
● Necrose de papila
● GESF
● Insuficiência renal
Priapismo - Pode evoluir com necrose dos corpos cavernosos (TTO - Hidratação e
analgesia, aspiração percutânea dos corpos cavernosos nos casos refratários e, até
mesmo, exsanguineotransfusão parcial)
Retinopatia falcêmica
Complicações esqueléticas
Úlceras cutâneas crônicas
Complicações cardíacas - A anemia crônica gera um aumento compensatório do débito
cardíaco
Complicações obstétricas
Terapia Modificadora de Doença
Profilaxia para pneumococo (único obrigatório em todos os casos)
● Vacina pneumocócica
● Penicilina V (até os 5 anos)
Reativação da síntese de HbF - Hidroxiureia
Hemotransfusão
● Transfusão simples
○ Hb < 5
○ Crise aplásica
○ Crise de sequestro esplênico
○ Queda de Hb > 20% do basal
○ Pré-operatório
○ Síndrome torácica aguda e priapismo
● Transfusão de troca parcial
○ Prevenção primária e secundária do AVCi
○ Ideal na Sd torácica aguda e no priapismo
Uso de quelantes do ferro - Desferroxamina ou deferasirox
● Ferritina sérica > 2000
● Ferro hepático > 2000
● Histórico de transfusões mensais por > 1 ano
● RM cardíaca ou hepática positiva para excesso de ferro
Terapias Adjuvantes
● Reposição de folato
● Flebotomia - Indicada para pacientes com Hb>9,5 (Hb considerada alta para esses
pacientes, já que pode gerar hiperviscosidade sanguínea e evoluir com fenômenos
oclusivos)
● Eritropoetina ou darbepoetina - Hb < 9g/dL e reticulócitos < 250 mil (na AF configura
uma reticulopenia relativa)
● Transplante de células tronco hematopoiéticas
● Alternativas para hidroxiureia - Decitabina, inibidores da histona deacetilase e
pomalidomida
Tratamento Agudo
Hidratação - Evitar hipervolemia, principalmente em adultos que podem ter
comprometimento cardíaco devido a AF (monitorizar a densidade urinária - manter < 1010)
Oxigenoterapia - SatO2 alvo >/- 92-95%
Analgesia - Incluir opioide
Antibiótico (se suspeita de infecção) - Beta-lactâmico + macrolídeo
Transfusão
Referência
Medcurso 2022 - Hematologia - Volume 1