Avaliação Pré-Operatória - Clínica Cirúrgica 7

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Khilver Doanne Sousa Soares 
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Clínica Cirúrgica VII° 
Risco Anestésico Cirúrgico 
Uma avaliação pré-operatória sempre deve 
ter como base a avaliação de: 
1. Um risco anestésico-seguro dentro da 
média para a cirurgia proposta; 
2. Exames complementares necessários 
para estimar com precisão esse risco; 
3. Concluir se a cirurgia deve ser adiada, 
modificada ou contraindicada; 
4. Quais ações implementar para minimizar 
o risco. 
Os principais fatores que influenciam o 
risco anestésico-cirúrgico são: 
 Duração >4 hrs; 
 Perda sanguínea >1500 ml; 
 Invasão de cavidades (peritoneal, pleural); 
 Anestesia geral ou bloqueio neuraxial: 
 Cirurgia de emergência; 
 Idade >70 anos; 
 Doença cardiovascular, pulmonar, 
metabólica, renal ou hepática; 
 Baixa capacidade funcional; 
 Instabilidade cardiovascular ou 
respiratória. 
A classificação de risco anestésico ASA 
ainda é considerado um bom determinante da 
mortalidade operatória.
 
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Khilver Doanne Sousa Soares 
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Risco Cardiovascular 
As DCV contribuem muito para a 
mortalidade perioperatória. 
A estratificação de risco cardíaco para 
procedimentos não cardíacos, desenvolvida por 
Fleisher e cols, é bastante empregada na análise 
de um paciente cirúrgico - o Índice de Risco 
Cardíaco Revisado (IRCR), ou Índice de Lee, 
estima o risco cardiovascular com base no tipo 
de cirurgia e critérios clínicos. 
Estratificação de risco cardíaco para 
procedimentos não cardíacos: 
 Alto risco (≥ 5%): 
1. Cirurgia vascular de grande porte 
(aorta), cirurgia arterial periférica; 
2. Grandes cirurgias de emergência e 
urgência; 
3. Cirurgias prolongadas associadas a 
grande perda de sangue ou líquidos 
para terceiro espaço; 
 Médio risco ou risco intermediário: 
1. Cirurgias intraperitoneais ou 
intratorácicas; 
2. Endarterectomia de carótida e 
correção endovascular de 
aneurisma de aorta abdominal; 
3. Cirurgia ortopédica; 
4. Cirurgia prostática; 
5. Cirurgia de cabeça e pescoço; 
 Baixo risco: 
1. Procedimentos endoscópicos; 
2. Procedimentos ambulatoriais; 
3. Cirurgia oftalmológica; 
4. Cirurgia plástica; 
5. Cirurgia de mama; 
6. Herniorrafias. 
Abaixo, segue o Índice de Risco Cardíaco 
Revisado (IRCR): 
 
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RISCO DE MORTE CARDÍACA, IAM NÃO FATAL e 
PARADA CARDÍACA NÃO FATAL: 
 Nenhuma variável (risco de 0,4%) 
 1 variável (risco de 0,9%) 
 2 variáveis (risco de 6,6%) 
 3 ou mais variáveis (risco de 11%) 
Risco Pulmonar 
As complicações pulmonares 
perioperatórias ocorrem com frequência. Existem 
algumas recomendações a este respeito: 
 Todo paciente a realizar cirurgia não 
cardíaca devem ser avaliados para a 
possibilidade de complicações pulmonares; 
 Cirurgias de emergência ou prolongados 
(>3 horas), de reparo de aneurisma de 
aorta abdominal, torácica, neurocirurgia e 
cirurgia de cabeça e pescoço são TODOS 
procedimentos de risco para complicações 
pulmonares pós-operatórias; 
Pacientes em alto risco para complicações 
pulmonares devem receber assistência da 
fisioterapia. Recomenda-se o uso de catéter 
nasogástrico para o pós-operatório. 
 Em pacientes com DPOC ou asma, realizar 
espirometria pré-operatória de rotina, 
assim como radiografia de tórax; 
 Monitorização hemodinâmica invasiva e 
modalidades de suporte nutricional não 
devem ser indicados; 
Quando e Quais exames Solicitar no 
Pré-operatório 
Há muitas controvérsias sobre quais exames 
pré-operatórios solicitar. Não é indicado realizar 
uma “bateria” padrão de exames em todos os 
casos, mas selecionar aqueles que são 
pertinentes conforme o paciente e cirurgia em 
questão. 
 Cirurgia vascular: ECG, hemograma e 
plaquetas, eletrólitos, creatinina, nitrogênio 
ureico (ou ureia) e glicemia; 
 Cirurgia cardíaca ou torácica: todos os da 
cirurgia vascular + Tempo de Protrombina 
(TP), Tempo de Tromboplastina Parcial 
(TTP) e Radiografia de Tórax (RXT); 
 Cirurgias intraperitoneais: todos os da 
cirurgia vascular + provas de função 
hepática (opcional); 
 Cirurgias com perda esperada >2 L: todos 
os da cirurgia vascular + TP e TTPa; 
 Cirurgias intracranianas: todos os da 
cirurgia vascular + TP, PTT e tempo de 
sangramento (aconselhável); 
 Cirurgia ortopédica (prótese): todos da 
cirurgia vascular (exceto ECG) + 
urinocultura e bacterioscopia pelo Gram 
da urina (aconselhável). 
Os principais a se pedir em cirurgias de 
baixo risco em pacientes sem comorbidades são: 
 Idade <45 anos: nenhum exame; 
 Idade entre 45-54 anos: ECG se sexo 
masculino; 
 Idade entre 55-69 anos: ECG, hemograma 
e plaquetas; 
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Khilver Doanne Sousa Soares 
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 Idade >70 anos: ECG, hemograma e 
plaquetas, eletrólitos, creatinina, nitrogênio 
ureico (ou ureia) e glicemia; 
 Tabagismo independente da faixa etária: 
ECG; 
 Mulher em idade reprodutiva: beta-hCG 
urinário na manhã da cirurgia. 
Medicamentos 
 Anticoagulantes: os cumarínicos devem 
ser suspensos cerca de 5 dias antes de 
operações eletivas. INR inferiores a 1,5 
permitem intervenção cirúrgica. Se o 
procedimento cirúrgico não oferecer 
grande risco de sangramento, pode-se 
retornar ao uso um dia após o 
procedimento. 
Pacientes com grande risco trombótico 
devem ser anticoagulados até o momento 
mais próximo possível da cirurgia 
(suspende-se o cumarínico e inicia-se heparina 
não fracionada até 6h antes da cirurgia; retorna 
seu uso 12 a 24 horas no pós-operatório). 
E se o paciente já estiver em uso de 
Heparina de Baixo Peso Molecular 
(HBPM)? Suspendê-la 24h antes da 
cirurgia e retorna seu uso dentro de 12 a 
24 horas após cirurgia; 
O que fazer em cirurgias emergenciais?!? 
Pode-se recorrer ao plasma fresco 
congelado (15 a 20 ml/kg), uma dose de 
vitamina K (10mg) ou sulfato de protamina 
(neutraliza a heparina – 1mg para cada 100 
unidades de heparina); 
E quanto ao AAS? Este e outras drogas 
antiplaquetárias devem ser continuadas, 
se possível, em pacientes com: 
- Cirurgias cardíacas anteriores 
(stent, IAM recente, AVC recente); 
- Doença arterial periférica 
realizando cirurgia vascular; 
- Que utilizam o AAS como 
prevenção secundária (discutível); 
Aos pacientes que não se encaixam nas 
recomendações acima: SUSPENDER O AAS de 7 a 10 
dias antes de um procedimento cirúrgico. 
+++ ANES devem ser suspensos por 1 a 3 dias no 
pré-operatório; 
+++ Clopidogrel deve ser suspenso cerca de cinco 
dias antes da operação e o AAS mantido em 
doses mais baixas durante todo o período 
perioperatório. 
 Medicações anti-hipertensivas: 
recomenda-se a suspensão dos IECA e 
bloqueadores dos receptores da 
angiotensina II na manhã da cirurgia. Os 
bloqueadores dos canais de cálcio, os 
betabloqueadores e os agonistas alfa-2 
centrais devem ser mantidos até a manhã 
da cirurgia; 
 Medicamentos para o tratamento do 
diabetes mellitus: antidiabéticos orais e 
drogas injetáveis não insulina, como os 
análogos do GLP-1 (liraglutida, exenatide), 
em geral, são suspensos no dia da cirurgia. 
Quanto aos pacientes em insulinoterapia, 
no geral, diminui-se as doses na noite 
anterior à cirurgia. Em alguns casos utiliza-
se insulina SC de acordo com a glicemia 
capilar ou faz-se a infusão contínua junto 
de glicose com ajuste de administração 
(isso em cirurgias longas); 
 ISRS: continuar estas medicações por 
todo o período perioperatório (a não ser 
em neurocirurgias ou uso de bloqueio 
duplo plaquetário); Estrógeno, Tamoxifeno e agentes 
Antiosteoporose: em cirurgias com alto 
risco de tromboembolismo, a 
recomendação é suspender a TRH por 
quatro a seis semanas no período pré-
operatório. O mesmo para tamoxifeno e 
raloxifeno. 
Em cirurgias bucomaxilofaciais, 
recomenda-se a suspensão dos 
bifosfonatos cerca de três meses antes. 
 
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Khilver Doanne Sousa Soares 
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Tricotomia e Preparo da Pele 
A tricotomia, retirada de pelos da área a ser 
operada, deve ser realizada imediatamente antes 
da cirurgia – idealmente com máquinas elétricas 
de cabeças descartáveis. 
Cateterismo 
A aspiração gástrica é recomendada em 
pacientes que apresentam: estenose pilórica, 
distensão por suboclusão ou oclusão intestinal e 
cirurgias de emergência – condições associadas 
à esvaziamento gástrico prejudicado. 
O cateterismo vesical é indicado quando: 
necessita-se monitorar a perfusão tecidual, em 
cirurgias pélvicas ou das vias urinárias. 
Antibioticoprofilaxia 
Os que se beneficiam da 
antibioticoprofilaxia são pacientes sujeitos a risco 
de infecção do sítio operatório ou aqueles que 
mesmo de baixo risco tem alta morbidez e 
mortalidade caso haja infecção. 
Algumas indicações do uso de 
antibioticoprofilaxia: 
 Cirurgia limpa, mas com uso de material 
sintético; 
 Reconstruções arteriais com próteses; 
 Cirurgias que contém incisões de osso; 
 Cirurgias cuja possível infecção do sítio 
traria prejuízos trágicos (cardíacas, 
neurocirurgias, vasculares). 
 
* Também conhecida como Potencialmente Contaminada. 
** Embora seja um procedimento limpo-contaminado, a colecistectomia videolaparoscópica eletiva não necessita de 
antibioticoprofilaxia de infecção de sítio cirúrgico.
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As cirurgias classe II e classe III 
indubitavelmente se beneficiam de profilaxia 
antimicrobiana. 
 Procedimentos gastroduodenais e 
hepatobiliares – Cefazolina! 
 Intervenções em íleo terminal, cólon e reto 
(microorganismos Gram-negativos) – Cefoxitina 
(cefalosporina de 2° geração atípica)! Ou 
associações: fluoroquinolona e metronidazol, 
cefazolina e metronidazol ou o uso de ampicilina-
sulbactam. 
Administrar a primeira dose no geral 30 
minutos antes do início da cirurgia. 
Quando suspender a antibioticoprofilaxia? 
Ao término da cirurgia. Em casos a parte, são 
estendidas por até 24 horas depois. 
OBS.: em cirurgias infectadas (classe 4) não se faz 
profilaxia e sim antibioticoterapia! 
Avaliação Nutricional 
Pacientes sub ou desnutridos se beneficiam 
de nutrição parenteral total por um período de 9 
dias antes da cirurgia. 
Valores de albumina abaixo de 2,5g/dl e 
perda ponderal maior que 10% do peso corpóreo 
definitivamente se beneficiam de nutrição 
parenteral por pelo menos 7 dias antes do 
procedimento cirúrgico. 
REALIZAMOS JEJUM PARA UM 
PROCEDIMENTO CIRÚRGICO?!? Sim! A ASA 
recomenda que os adultos suspendam a ingestão 
de sólidos por pelo menos 6 horas e de líquidos 
sem resíduos por 2 horas. Em pacientes com 
maior risco de regurgitamento alimentar (DRGE, 
obesidade, estenose pilórica, etc.) acrescentamos 
2 horas de jejum. 
Avaliação Hematológica 
Uma das principais alterações encontradas 
é anemia, seja por perda aguda ou doença 
crônica. 
Importante saber, quando devemos 
recomendar transfusão pré-operatória? Níveis de 
Hb < 6g/dl (algumas literaturas falam em 7), Hb 
entre 6 e 10 g/dl na presença de doença 
isquêmica do miocárdio ou cerebrovascular e 
valores entre 6 e 10 g/dl em procedimentos com 
perda estimada >30% da volemia. 
 Em casos de trombocitopenia: contagens 
abaixo de 100.000/mm3 impedem a 
realização de cirurgias oftalmológicas e 
neurocirurgias; 
 Contagens abaixo de 50.000/mm3 
impedem a realização de qualquer 
procedimento cirúrgico. 
Pesquisar a presença de distúrbios da 
coagulação!! Cada distúrbio tem uma conduta 
pré-operatória mais direcionada (trombofilias, 
doença de von Willebrand, deficiências de 
fatores de coagulação, etc.). 
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MEDCURSO. Cirurgia: preparo pré-operatório, 
complicações em cirurgia, princípios de 
anestesia, hérnias da parede abdominal. 2022.