APG Diabetes tipo 1

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Anderson Soares 5ºP IESVAP 
diabetes 
 
DIABETES MELLITUS tipo 1 
O diabetes mellitus tipo 1 (DM1) é uma doença 
autoimune crônica caracterizada pelo aumento dos 
níveis de glicose no sangue (hiperglicemia), devido à 
deficiência de insulina que ocorre como consequência 
da perda das células β das ilhotas pancreáticas. 
DM tipo 1a: 
• Maioria dos pacientes (70-90%); 
• Autoimunidade → perda de células β; 
• Formação de autoanticorpos assoc. ao DM1. 
DM1 idiopática / DM tipo 1b: 
• Nenhuma resposta imune ou autoanticorpos são 
detectados; 
• Causa da destruição das células β é desconhecida 
• O tem forte componente genético. 
DM1 é classificado como DM1 pré-sintomático, 
caracterizado por um declínio na massa de células β 
sem sintomas, ou DM1 sintomático, em que os sintomas 
de hiperglicemia (como poliúria, sede, fome e perda de 
peso) tornam-se evidentes. 
 
Figura 1. DM1 pode ser subdividido em três estágios: o estágio 1 é 
caracterizado pela presença de autoanticorpos e ausência de 
disglicemia; o estágio 2 é caracterizado pela presença de 
autoanticorpos e disglicemia; e os sintomas aparecem apenas no 
estágio 3, que corresponde ao DM1 sintomático. 
O DM1 está associado ao aparecimento de 
autoanticorpos meses ou anos antes do início dos 
sintomas. Esses autoanticorpos não são considerados 
patogênicos, mas servem como biomarcadores do 
desenvolvimento de autoimunidade. Autoanticorpos 
característicos associados ao DM1 são aqueles que 
têm como alvo a insulina, ácido glutâmico 
descarboxilase de 65 kDa (GAD65), proteína 2 
associada ao insulinoma (IA-2) ou transportador de 
zinco 8 (ZNT8). 
A patogênese do DM1 tem sido sugerida como um 
continuum que pode ser dividido em estágios que se 
relacionam com a detecção de autoanticorpos e 
progridem para destruição de células β, disglicemia e, 
finalmente, sintomas associados à hiperglicemia 
EPIDEMIOLOGIA 
Federação Internacional de Diabetes: 8,8% da 
população adulta mundial tem diabetes. De todos os 
indivíduos com diabetes, apenas 10-15% têm DM1; O 
diabetes mellitus tipo 2 (DM2) é a forma mais comum. 
DM1 é a forma mais comum de diabetes em crianças 
(<15 anos de idade) e +de 500K crianças no mundo. 
ETIOLOGIGA 
FATORES GENÉTICOS 
• HLA 
• Insulina-VNTR 
• CTLA-4 
• Outras (PTPN22, AIRE, FoxP3, STAT3, IFIH1, HIP14, ERBB3) 
FATORES EPIGENÉTICOS 
FATORES AMBIENTAIS 
• Vírus (rubéola, enterovírus) 
• Dieta (leite de vaca, cereais, ácidos graxos ômega-3, 
vitamina D) 
• Microbiota intestinal 
FATORES IMUNOLÓGICOS 
• Tolerância imunológica (central, periférica, Tregs) 
• Imunidade celular 
• Imunidade humoral (GAD65, IA-2, IAA, ZnT8) 
diabetes
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GENÉTICA 
Os principais genes que predispõem ao DM1 estão 
dentro da região do complexo principal de 
histocompatibilidade (MHC), muitas vezes chamada 
de HLA (antígeno leucocitário humano) e localizado no 
cromossomo 6. 
Outros: polimorfismos do gene da insulina (Insulina-
VNTR) e o gene citotóxico do antígeno-4 associado ao 
linfócito T (CTLA-4). 
MHC 
É um grupo de loci genéticos relacionados que 
codificam moléculas expressas na superfície de 
células imunes ou outras e limitam a especificidade 
dos linfócitos T para reconhecer antígenos. 
Com base na especificidade funcional de seus 
produtos, os loci do gene HLA são distinguidos em duas 
classes: 
1. Moléculas HLA classe I: associadas a antígenos que 
são reconhecidos pelo receptor de linfócitos T 
citotóxicos - CD8+, que destroem o alvo antigênico 
e são expressos pela maioria das células. 
2. Moléculas HLA de classe II: são essenciais para o 
reconhecimento de antígenos pelos linfócitos T 
helper (CD4+), que iniciam a resposta imune e 
promovem a cooperação celular e são expressos 
apenas pelas células imunes. 
No DM1, as associações com alelos ou haplótipos 
específicos do HLA referem-se à região de classe II, 
pois é o caso da maioria das doenças autoimunes. 
AMBIENTAIS 
Os fatores ambientais envolvidos incluem vírus 
(rubéola coxsackievirus B ou enterovírus) toxinas e 
nutrientes (leite de vaca e cereais). 
Vírus e vacinas 
São gatilhos para DM1. 
Enterovírus atuam na fase inicial do desenvolvimento 
do DM1 através da ativação da imunidade inata. 
Ligação entre DM1 e o gene da helicase 1 induzida por 
interferon (IFIH1), que codifica o MDA5. Na infecção viral, 
o MDA5 atua como um sensor citoplasmático 
especialmente para o vírus coxsackie B e estimula a 
produção de mediadores moleculares da resposta 
imune inata. 
Outro mecanismo pelo qual a resposta autoimune 
pode ser induzida por vírus é o mimetismo molecular 
Dieta e microbiota intestinal 
Dieta no desenvolvimento do DM1 é controversa. 
Há associações da introdução precoce de leite de 
vaca na dieta do lactente com um risco aumentado 
para a doença, corroborando que a exposição do 
lactente à insulina contida no leite está 
desencadeando a resposta autoimune. 
Há relação com uma parte específica da albumina 
contida no leite de vaca, conhecida como ABBOS que 
pode funcionar como um epítopo auto-reativo, uma 
vez que se assemelha à proteína p69 encontrada na 
superfície das células β pancreáticas. 
A microbiota intestinal, os trilhões de microrganismos 
que vivem no trato gastrointestinal, está envolvida na 
patogênese do DM1. 
Pacientes com DM1 exibem diferenças em sua 
microbiota intestinal em comparação com controles 
saudáveis, há uma relação Firmicutes vs Bacteroidetes 
reduzida. 
Alterações na composição da microbiota intestinal 
decorrem das alterações na nutrição, produção 
agrícola e preparação de produtos, higiene pessoal e 
uso de antibióticos, especialmente durante os 
primeiros anos de vida, podem coincidir com o 
aumento da incidência de DM1. 
CLASSIFICAÇÃO DA DM 
DM tipo 1 
Tipo 1A: deficiência de insulina por destruição 
autoimune das células β comprovada por exames 
laboratoriais; 
Tipo 1B: deficiência de insulina de natureza 
idiopática. 
DM tipo 2 
Perda progressiva de secreção insulínica 
combinada com resistência à insulina. 
DM gestacional 
Hiperglicemia de graus variados diagnosticada 
durante a gestação, na ausência de critérios de DM 
prévio. 
Outros tipos de DM: 
• Monogênicos (MODY); 
• Diabetes neonatal; 
• Secundário a endocrinopatias; 
• Secundário a doenças do pâncreas exócrino; 
• Secundário a infecções; 
• Secundário a medicamentos. 
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FATORES DE RISCO DIABETES 
Além dos fatores genéticos e a ausência de hábitos 
saudáveis, existem outros fatores de risco que pode 
contribuir para o desenvolvimento do diabetes. 
• Diagnóstico de pré-diabetes; 
• Hipertensão; 
• Dislipidemia; 
• Sobrepeso; 
• Pais, irmãos ou parentes próximos com diabetes; 
• Doenças renais crônicas; 
• Mulher que pariu criança com mais de 4kg; 
• Diabetes gestacional; 
• Síndrome de ovários policísticos; 
• Diagnóstico de distúrbios psiquiátricos - 
esquizofrenia, depressão, transtorno bipolar; 
• Apneia do sono; 
• Uso glicocorticoides. 
Patogênese 
Ocorrem interações cognatas entre células T e células 
B que podem levar à formação de autoanticorpos 
direcionados a ilhotas. 
O aparecimento do primeiro autoanticorpo 
direcionado a ilhotas reflete a apresentação de 
autoantígeno pelas células dendríticas e as respostas 
subsequentes de células T CD4 e CD8 específicas de 
autoantígeno 
 
O diabetes mellitus tipo 1 (DM1) é uma doença 
imunomediada. As células B ativadas interagem com 
as células T CD4+ e CD8+, bem como com as células 
dendríticas (DCs). A apresentação de antígenopor 
células B e DCs impulsiona a ativação de células T 
específicas de células β. Além disso, a exposição de 
células B a autoantígenos de células β leva à produção 
de autoanticorpos direcionados a ilhotas, que servem 
como biomarcadores de doença assintomática. As 
setas tracejadas indicam as interações potenciais 
entre células B e células T CD8 e entre células B e DCs. 
Complicações a longo prazo 
A hiperglicemia afeta predominantemente a retina, 
nervos periféricos e glomérulos renais. Essas células 
compartilham a incapacidade de regular 
negativamente a captação de glicose na presença de 
níveis aumentados de glicose extracelular. Os efeitos 
patogenéticos da hiperglicemia resultam da 
superprodução de superóxido pela cadeia 
mitocondrial de transporte de elétrons, o que resulta 
em estresse oxidativo. 
A retinopatia no DM1 é caracterizada por fluxo 
sanguíneo prejudicado nos vasos retinianos, e isso 
estimula uma proliferação compensatória dos vasos 
retinianos. Os novos vasos são frágeis e 
hiperpermeáveis, características que levam a 
hemorragias e vazamento de proteínas na retina. A 
perfusão retiniana diminui continuamente e pode 
causar cegueira. 
Mecanismos 
Um aumento nos níveis de glicose intracelular resulta 
em estresse oxidativo e no aumento da produção de 
espécies reativas de oxigênio (ROS), que têm muitos 
efeitos, como causar quebras de fitas de DNA. O dano 
ao DNA ativa a poli(ADP-ribose) polimerase (PARP), que 
então produz polímeros de ADP-ribose. Esses polímeros 
se ligam e modificam a atividade da gliceraldeído-3-
desidrogenase (GAPDH). O bloqueio do GAPDH leva a 
um gargalo na glicólise, de modo que os 
intermediários glicolíticos são desviados para as vias 
de sinalização patogenética (setas tracejadas). A 
hiperglicemia prejudica a glicólise, e o consequente 
acúmulo de intermediários glicolíticos também inativa 
duas enzimas que têm efeitos anti-ateroscleróticos: a 
sintase endotelial do óxido nítrico e a sintase da 
prostaciclina. AGE, produto final de glicação avançada; 
DM1, diabetes mellitus tipo 1. 
SINAIS E SINTOMAS 
• Poliúria / noctúria; 
• Polidipsia / boca seca/polifagia; 
• Emagrecimento rápido/fraqueza / astenia / 
letargia; 
• Prurido vulvar ou balanopostite; 
• Diminuição brusca da acuidade visual; 
• Achado de hiperglicemia ou glicosúria em exames 
de rotina; 
• Sinais ou sintomas relacionados às complicações 
de DM: proteinúria, neuropatia periférica, 
retinopatia, ulcerações crônicas nos pés, doença 
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vascular aterosclerótica, impotência sexual, 
paralisia oculomotora, infecções urinárias ou 
cutâneas de repetição. 
Distinção de DM1 e DM2 
DM1 (autoimune) DM2 
+Freq início na infância +Freq início fase adulta 
20-40% das crianças 
com DM1 estão acima do 
peso 
Maioria dos jovens 
muito obesos 
IMC pouco acima do 
normal 
IMC muito acima do 
normal 
+Freq cetoacidose -Freq cetoacidose 
Independe da presença 
de obesidade ou 
resistência à insulina 
Requer a presença de 
resistência à insulina 
• A sensibilidade à 
insulina foi estimada 
usando variáveis 
clínicas (ou seja, 
circunferência da 
cintura, níveis de HbA1c 
e níveis de 
triglicerídeos) para 
estimar a taxa de 
eliminação de glicose. 
Presença de pelo menos 
um autoanticorpo 
direcionado a ilhotas 
(autoanticorpos GAD65 
e IA-2) 
 
 
DIagnóstico 
O diagnóstico de Diabetes Mellitus é confirmado 
laboratorialmente. Na maioria dos casos de pré-
diabetes ou diabetes, a condição é assintomática e o 
diagnóstico é feito com base em exames laboratoriais. 
As categorias de tolerância à glicose são definidas 
com base nos seguintes exames: 
Glicemia em jejum: coletada em sangue periférico 
após jejum calórico de no mínimo 8 horas; 
TOTG: previamente à ingestão de 75 g de glicose 
dissolvida em água, coleta-se uma amostra de 
sangue em jejum para determinação da glicemia; 
coleta-se outra, então, após 2 horas da sobrecarga 
oral. Importante reforçar que a dieta deve ser a 
habitual e sem restrição de carboidratos pelo menos 
nos 3 dias anteriores à realização do teste. Permite 
avaliação da glicemia após sobrecarga, que pode ser 
a única alteração detectável no início do DM, refletindo 
a perda de primeira fase da secreção de insulina; 
Hemoglobina glicada (HbA1c): oferece vantagens ao 
refletir níveis glicêmicos dos últimos 3 a 4 meses e ao 
sofrer menor variabilidade dia a dia e independer do 
estado de jejum para sua determinação. Vale reforçar 
que se trata de medida indireta da glicemia, que sofre 
interferência de algumas situações, como anemias, 
hemoglobinopatias e uremia, nas quais é preferível 
diagnosticar o estado de tolerância à glicose com 
base na dosagem glicêmica direta. Outros fatores, 
como idade e etnia, também podem interferir no 
resultado da HbA1c. Por fim, para que possa 24 
Classificação e diagnóstico do diabetes mellitus ser 
utilizada no diagnóstico de DM, a determinação da 
HbA1c deve ocorrer pelo método padronizado no 
Diabetes Control and Complications Trial (DCCT). 
 
Tabela 1 Estágios do DM tipo 1 e suas características. 
 
Estágios 
1 2 3 
Autoimunidade Anticorpos positivos Anticorpos positivos Anticorpos positivos 
Níveis glicêmicos para 
diagnóstico 
Normoglicemia: glicemia 
de jejum, TOTG e HbA1c 
normais 
Disglicemia: níveis 
glicêmicos alterados, 
compatíveis com pré- -
diabetes (jejum entre 100 e 
125 mg/dL, 2 horas no TOTG 
entre 140 e 199 mg/dL, ou 
HbA1c entre 5,7 e 6,4%) 
Hiperglicemia evidente e 
de início recente, critérios 
clássicos para diagnóstico 
de DM (glicemia de jejum ≥ 
126 mg/dL, 2 horas no TOTG 
≥ 200 mg/dL, ou HbA1c ≥ 
6,5%*) 
Sintomas Ausentes Ausentes Presentes 
 
Fonte: American Diabetes Association, 2019 
 
 
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Tabela 2. Critérios laboratoriais para diagnóstico de normoglicemia, pré-diabetes e DM, adotados pela SBD. 
 
Glicose em jejum 
(mg/dL) 
Glicose 2 horas 
após sobrecarga 
com 75 g de 
glicose (mg/dL) 
Glicose ao acaso 
(mg/dL) 
HbA1c (%) Observações 
Normoglicemia < 100 < 140 - < 5,7 
OMS emprega 
valor de corte de 
110 mg/ dL para 
normalidade da 
glicose em jejum 
Pré-diabetes ou 
risco 
aumentado 
para DM 
≥ 100 e < 126* ≥ 140 e < 200# - ≥ 5,7 e < 6,5 
Positividade de 
qualquer dos 
parâmetros 
confirma 
diagnóstico de 
prédiabetes 
 
Diabetes 
estabelecido 
≥ 126 ≥ 200 
≥ 200 com 
sintomas 
inequívocos de 
hiperglicemia 
≥ 6,5 
Positividade de 
qualquer dos 
parâmetros 
confirma 
diagnóstico de 
DM. Método de 
HbA1c deve ser o 
padronizado. Na 
ausência de 
sintomas de 
hiperglicemia, é 
necessário 
confirmar o 
diagnóstico pela 
repetição de 
testes. 
 
* Categoria também conhecida como glicemia de jejum alterada. 
# Categoria também conhecida como intolerância oral à glicose.
Tratamento 
O tratamento do paciente diabético tem como 
objetivo reduzir o índice de complicações inerentes à 
doença e evitar descompensações que coloquem o 
indivíduo em risco de vida, além de aliviar os sintomas. 
Para tanto, é proposto que medidas não-
farmacológicas sejam implementadas em todos os 
pacientes. O tratamento farmacológico será avaliado 
de acordo com alguns critérios. 
Tratamento Farmacológico 
Indicação: Glicemia de jejum > 140 mg/dl Glicemia pós-
prandial > 160 mg/dl HbA1c > 8% 
Na escolha de um hipoglicemiante oral devem ser 
considerados: idade, peso, duração do diabetes, 
dislipidemia, duração e gravidade da hiperglicemia, 
presença e grau de doença hepática e renal, presença 
de doença ulcerosa e outros problemas 
gastrintestinais. Quando usados em monoterapia , as 
sulfoniluréias e a metformina são igualmente eficazes 
na redução dos níveis de glicose plasmáticae ambos 
são mais potentes do que outros hipoglicemiantes 
disponíveis. 
Considerações clínicas especiais 
a) Disfunção renal: evitar METFORMINA (se creatinina 
>1,4mg/dl em mulheres e >1,5mg/dl em homens), 
CLORPROPAMIDA e glibenclamida. Considerar 
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GLIPIZIDA ou GLICLAZIDA (a melhor opção), usando 
doses menores. 
b) Disfunção hepática: evitar METFORMINA e GLIPIZIDA. 
Considerar GLICLAZIDA ou GLIBENCLAMIDA (sempre 
iniciar com doses menores do que as usuais). 
TROGLITAZONA está contra-indicada. 
c) Consumo excessivo de álcool: evitar 
CLORPROPAMIDA (efeito antabuse-símile) e 
METFORMINA (risco de acidose láctica, se houver 
disfunção hepática). 
d) Pacientes idosos: evitar CLORPROPAMIDA e 
GLIBENCLAMIDA (maior risco de hipoglicemia). 
Considerar GLICLAZIDA, GLIPIZIDA ou GLIMEPIRIDA. 
ACARBOSE pode ser útil nos pacientes com 
hipoglicemias frequentes. METFORMINA também 
pode ser usada nos pacientes obesos, 
monitorando-se a função renal. 
e) Gravidez e lactação: nunca usar agentes 
hipoglicemiantes orais, somente INSULINA. 
 
SULFONILURÉIAS BIGUANIDAS 
Medicamentos Glibencamida 5 mg comprimido Glicazida 80 mg comprimido Metformina 850 mg comprimido 
Mecanismo de 
ação 
Estimula a secreção de insulina pela 
célula beta. 
Estimula a secreção de 
insulina pela célula beta 
Aumenta a sensibilidade 
tecidual a insulina 
Indicações 
Hipoglicemia,agranulocitose com 
infecção,anemia aplástica,anemia 
hemolítica,eosinofilia,trombocitopenia,ic
t erícia 
colestática,hepatite,porfiria,alteração da 
função 
hepática,constipação,diarréia,tonteira,s 
onolência,azia,alteração do 
apetite,náusea,vômito,d 
Hipoglicemia, 
tonteira,vertigem,náusea, 
vômito,dor abdominal,ganho 
de peso,e reações 
cutâneas,elevações de 
enzimas hepáticas podem 
ocorrer raramente. 
Disturbios gastrintestinais(deve 
ser administrados com 
alimentos),gosto metálico,perda 
de peso,acidose 
láctica,algumas vezes 
fatal,precipitada por infecção, 
alcoolismo,doença 
cardiorespiatória,e doença 
renal. 
Contraindicaçõe
s 
Gravidez,infecções ou traumas 
importantes, inclusive queimaduras, 
hepatopatias, paciente com acidose, 
nefropatias e pacientes acima de 65 
anos. 
Contra indicadas nas 
emergências 
hiperglicêmicas, 
queimaduras, infecção r 
traumas graves. Não é 
recomendada durante a 
gravidez, devido ao risco de 
hipoglicemia neonatal. 
Contra indicada na 
gravidez,diabetes mellitus tipo 
1,insuficiência renal e 
hepática,acidose 
láctica,alccolismo,condições 
hipoglicemiantes. Deve ser 
temporiariamente 
descontinuada antes da 
administração de contraste 
iodado e reisntituída 48 horas 
após conf 
Principais 
interações 
Diminui o efeito 
hipoglicemiante:Barbitúricos,corticóides, 
contraceptivos orais,diuréticos 
tiazidicos,estrógenos.Aumenta o efeito 
Hipoglicemiante:AINE,Trinetoprim,álccol, 
anticoagulantes,alopurinol,probenecida,
. Beta-bloqueadores:mascaram os 
sintomas de hip 
Acetazolamida,cimetidina,flu
c onazol,verapamil, e álccol. 
Com contraste radiológico 
iodado,anestesia 
geral,fenoatiazinas,barbitúricos,
á lcool e diuréticos. 
Observações 
Associados a niveis pressóricos mais 
elevados no UKPDS não demonstrou 
diminuição de retinopatia. 
Mostra a diminuição de 
incidência de complicações 
cardiovasculares em 
diabéticos obesos. 
Os pacientes em uso de 
hipoglicemiantes orais devem 
interromper o uso no dia anterior 
àsgrandes cirurgias.Para 
pequenas cirurgias,suspender o 
uso na manhã da cirurgia e 
reintrioduzir o hipoglicemiante 
oral,tão logo o paciente retorne 
a ingestão oral de ma 
Tratamento não Farmacológico 
A necessidade de perda de peso e adoção de 
atividade física deve ser orientada na primeira 
consulta e reforçada durante toda história natural da 
doença. 
 
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Insulina 
A insulina é um hormônio produzido pelas células beta 
das ilhotas de Langerhans do pâncreas. A molécula de 
insulina é uma proteína formada por duas cadeias 
interligadas de aminoácidos, não tendo ação quando 
administrado por via oral. Os efeitos da insulina 
consistem em reduzir os níveis sanguíneos de glicose, 
ácido graxos e aminoácidos e estimular a conversão 
destes para compostos de armazenamento que são o 
glicogênio, os triglicerídeos e as proteínas. 
Farmacocinética 
Absorção: variável, dependendo do sítio anatômico da 
aplicação, tipo de INSULINA, fluxo sanguíneo 
subcutâneo, atividade muscular regional no sítio a 
injeção, volume e concentração da INSULINA e 
profundidade da injeção. 
Distribuição: distribuida pela maioria das células. 
Ligação às proteínas plasmáticas: não se liga às 
proteínas. 
Biotransformação: hepática, em menor grau nos rins e 
tecidos musculares. 
Eliminação: 30 a 80% renal, parte da insulina não 
alterada é reabsorvida. 
Reações adversas principais 
Hipoglicemia. 
Lipodistrofias: são mais raras com as insulinas puras, 
monocomponentes, podendo desaparecer com a 
troca da insulina por uma de maior grau de pureza. 
Para prevenir lipodistrofias é importante evitar injeções 
repetidas no mesmo local. 
Alergia à INSULINA é rara. 
Reações como edema, vermelhidão e prurido no local 
da aplicação ocorrem principalmente devido à 
técnica inadequada de injeção ou sensibilidade às 
soluções de limpeza. 
Contra-indicações e precauções principais 
A monitorização clínica e laboratorial é indispensável 
durante o tratamento com insulina para avaliar sua 
eficácia e prevenir a ocorrência de hipoglicemia. 
Principais interações 
Vários fármacos podem alterar os níveis de glicose no 
sangue, alterando o efeito da INSULINA. 
Aumento da ação hipoglicemiante da INSULINA: etanol, 
esteróides anabolizantes, andrógenos, cloranfenicol, 
dihidroxicumarínico, oxitretraciclina, IMAO, 
disopiramida, AINE, fenilbutazona, sais de potássio, 
propranolol, probenicida, salicilatos, sulfonamidas e 
sulfipinrazona. 
Agentes hipoglicemiantes orais: podem acentuar o 
efeito hipoglicemiante. 
Diminuição da ação hipoglicemiante da insulina: 
acetazolamida, anfetamínicos, cafeína, estrógeno, 
hormônios tiroideanos, corticosteróides, fenotiazinas, 
epinefrina, fenitoína, contraceptivos orais e diuréticos. 
 
Referências 
KATSAROU, Anastasia et al. Type 1 diabetes 
mellitus. Nature reviews Disease primers, v. 3, n. 1, p. 1-17, 
2017. 
PASCHOU, Stavroula A. et al. On type 1 diabetes mellitus 
pathogenesis. Endocrine connections, v. 7, n. 1, p. R38-
R46, 2018. 
FORTI, A. C. et al. Diretrizes da Sociedade Brasileira de 
Diabetes 2019-2020. Soc Bras. Diab. Arq. Bras. Cardiol, 
v. 53, p. 1689-99, 2019. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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