APG Diabetes tipo 2

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Anderson Soares 5ºP IESVAP 
diabetes 
 
DM2 
É caracterizado pela desregulação do metabolismo de 
carboidratos, lipídios e proteínas e resulta de secreção 
deficiente de insulina, resistência à insulina ou uma 
combinação de ambos. 
Doença poligênica, com forte herança familiar, ainda 
não completamente esclarecida, cuja ocorrência tem 
contribuição significativa de fatores ambientais. 
Sua principal causa é a secreção de insulina 
progressivamente prejudicada pelas células β 
pancreáticas, geralmente em um contexto de 
resistência à insulina preexistente no músculo 
esquelético, fígado e tecido adiposo. 
EPIDEMIOLOGIA 
O diabetes mellitus tipo 2 (DM2) corresponde a 90 a 
95% de todos os casos de DM. 
Geralmente, o DM2 acomete indivíduos a partir da 
quarta década de vida e a maioria dos pacientes 
(cerca de 80%) é obesa. 
A prevalência de DM2 tem se elevado em todos os 
países, com maior intensidade naqueles em 
desenvolvimento. Atualmente, três quartos dos casos 
moram em países de baixa renda. 
A maior prevalência observada hoje é entre os índios 
Pima americanos, dos quais 80% têm obesidade e 55%, 
DM2.3,4 Na população adulta geral dos EUA, 14,3% têm 
DM (36,5% não diagnosticados) e 38%, pré-diabetes. 
Estima-se que, em 2050, 1/5 a 1/3 dos americanos terá 
DM2, caso se mantenha a tendência atual de 
crescimento da doença. 
Segundo a IDF, atualmente haveria no Brasil 14,3 
milhões de pessoas com DM (50% ainda sem 
diagnóstico), o que corresponderia a uma prevalência 
de 9,4% (1 em cada 8 adultos), e 30.900 crianças. A 
projeção para 2040 é de 23,2 milhões de casos. 
FATORES DE RISCO 
• Idoso 
• Ascendência não branca 
• História familiar de diabetes mellitus tipo 2 (DM2) 
• Fatores genéticos 
• Componentes da síndrome metabólica 
(aumento da circunferência da cintura, 
aumento da pressão arterial, aumento dos 
níveis plasmáticos de triglicerídeos e níveis 
plasmáticos baixos de colesterol de lipoproteína 
de alta densidade (HDL) e pequenas partículas 
densas de colesterol de lipoproteína de baixa 
densidade (LDL)) 
• Sobrepeso ou obesidade (índice de massa 
corporal (IMC) ≥25 kg por m) 
• Obesidade abdominal ou central 
(independente do IMC) 
• Síndrome dos ovários policísticos 
• História de doença cardiovascular 
aterosclerótica 
• Fatores alimentares não saudáveis (consumo 
regular de bebidas açucaradas e carnes 
vermelhas e baixo consumo de grãos integrais 
e outros alimentos ricos em fibras) 
• Fumar cigarro 
• Estilo de vida sedentário 
• História de diabetes gestacional ou parto de 
recém-nascidos > 4 kg de peso 
• Presença de acantose nigricans 
(hiperpigmentação da pele) 
• Alguns medicamentos 
• Duração do sono curta e longa 
• Trabalho em turnos rotativos 
• Fatores psicossociais e econômicos 
ETIOLOGIA 
Possui etiologia complexa e multifatorial, envolvendo 
componentes genético e ambiental. 
diabetes
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• Alterações no estilo de vida (consumo diário e 
excessivo de açúcar). 
Risco genético: 
O DM2 agrupa-se em famílias e é hereditário. O risco 
relativo de irmãos de um paciente com DM2 
desenvolver a doença em comparação com famílias 
em que nenhum dos irmãos tem a doença é de ∼ 2–3, 
mas esse número aumenta para 30 se dois irmãos 
tiverem DM2. 
Um polimorfismo de nucleotídeo único (SNP) em 
TCF7L2, mas SNPs em outros genes também 
mostraram estar ligados a DM2, incluindo em SLC30A8, 
FTO, CDKAL1, CDKN2A, CDKN2B, HHEX, IGF2BP2, GCKR e 
outros. 
FISIOPATOLOGIA 
Os principais mecanismos fisiopatológicos que levam 
à hiperglicemia no DM2 são: 
• Resistência periférica à ação insulínica nos 
adipócitos e, principalmente, no músculo 
esquelético 
• Secreção deficiente de insulina pelo pâncreas 
• Aumento da produção hepática de glicose, 
resultante da resistência insulínica no fígado. 
Entretanto, outros componentes desempenham 
importante papel na patogênese do DM2: o adipócito 
(lipólise acelerada), o trato gastrintestinal 
(deficiência/resistência incretínica), as células alfa 
pancreáticas (hiperglucagonemia), o rim (reabsorção 
aumentada de glicose pelos túbulos renais) e o 
cérebro (resistência à insulina). 
 
Um mau funcionamento dos circuitos de feedback 
entre a ação da insulina e a secreção de insulina 
resulta em níveis anormalmente elevados de glicose 
no sangue. 
No caso de disfunção das células β, a secreção de 
insulina é reduzida, limitando a capacidade do 
organismo de manter os níveis fisiológicos de glicose. 
Por outro lado, a RI contribui para o aumento da 
produção de glicose no fígado e diminuição da 
captação de glicose tanto no músculo, fígado e tecido 
adiposo. 
Mesmo que ambos os processos ocorram no início da 
patogênese e contribuam para o desenvolvimento da 
doença, a disfunção das células β geralmente é mais 
grave do que a RI. No entanto, quando a disfunção das 
células β e a RI estão presentes, a hiperglicemia é 
amplificada levando à progressão do DM2. 
Disfunção das células β 
A disfunção das células β no DM2 pode ser devido a 
uma rede complexa de interações entre o ambiente e 
diferentes vias moleculares implicadas na biologia 
celular. 
Em um estado nutricional excessivo, como encontrado 
na obesidade, a hiperglicemia e a hiperlipidemia estão 
frequentemente presentes, favorecendo a RI e a 
inflamação crônica. Nessas circunstâncias, as células 
β, devido a diferenças em sua suscetibilidade genética, 
estão sujeitas a pressões tóxicas, incluindo inflamação, 
estresse inflamatório, estresse do retículo 
endoplasmático (RE), estresse metabólico/oxidativo, 
estresse amilóide, com o potencial de levar à perda da 
integridade das ilhotas. 
Um excesso de AGL e hiperglicemia levam à disfunção 
das células β, induzindo o estresse do RE através da 
ativação das vias de resposta de proteína desdobrada 
apoptótica (UPR). De fato, lipotoxicidade, 
glicotoxicidade e glicolipotoxicidade que ocorrem na 
obesidade, induzem estresse metabólico e oxidativo 
que leva a danos nas células β. 
Fatores nutricionais 
A dieta altamente calórica contém grandes 
quantidades de gorduras e carboidratos que elevam 
a glicose no sangue e as lipoproteínas de muito baixa 
densidade (VLDLs), quilomícrons (CMs) e seus 
remanescentes (CMRs) que são ricos em triglicerídeos 
(TG). 
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Isso induz um pico nas concentrações de espécies 
reativas de oxigênio (ROS), que por sua vez leva a uma 
geração anormal de moléculas inflamatórias. Dado 
que a inflamação é um reconhecido indutor de 
estresse oxidativo, ocorre uma interação sinérgica 
entre os dois processos após uma refeição pesada, 
com consequente amplificação dos efeitos nocivos 
pós-prandiais. 
Um ambiente pró-oxidante leva à disfunção 
mitocondrial, estresse do RE, ativação da NADPH 
oxidase (NOX) e superóxido (O2-) produção. O aumento 
da produção de O2- ativa as cinco principais vias 
envolvidas na patogênese das complicações do 
diabetes. Por meio dessas vias, o aumento de ROS 
intracelular causa angiogênese defeituosa em 
resposta à isquemia, ativa várias vias pró-
inflamatórias e causa alterações epigenéticas de 
longa duração que levam à expressão persistente de 
genes pró-inflamatórios mesmo após a normalização 
da glicemia. 
Atividade física 
A atividade física reduzida e o treinamento físico e o 
aumento dos comportamentos sedentários 
constituem uma ligação entre a obesidade e o DM2 e 
estão associados ao aumento dos marcadores de 
inflamação sistêmica crônica de baixo grau. Nessa 
condição, moléculas pró-inflamatóriassão liberadas 
na corrente sanguínea e em tecidos específicos, como 
interleucina 6 (IL-6), proteína C reativa (PCR), fator de 
necrose tumoral alfa (TNF-α) ou IL-1 induz uma 
inflamação estado conhecido como inflamação 
metabólica. 
A IL-1 está envolvida na resposta autoimune às células 
β no pâncreas, inibição da função das células β e 
ativação do fator de transcrição do fator de 
transcrição da cadeia leve kappa do fator nuclear de 
células B ativadas (NF-κB), inibindo assim a função das 
células β e promovendo a apoptose. 
Resistência à Insulina 
Nos adipócitos, a resistência à insulina e a inflamação 
levam à produção e liberação de ácidos graxos livres 
(FFAs) e citocinas pró-inflamatórias que provocam 
resistência à insulina, como a interleucina-6 (IL-6), 
fator de necrose tumoral (TNF) e resistina. 
As adipocinas sensibilizadoras da insulina, como a 
adiponectina, por outro lado, melhoram a resistência à 
insulina. 
Além disso, a proteína 4 de ligação ao retinol (RBP4) 
aumenta e pode contribuir para a resistência à 
insulina. O inibidor do ativador de plasminogênio 1 
(PAI1) não afeta a resistência à insulina, mas está 
implicado em complicações da obesidade, incluindo 
aterosclerose acelerada e diabetes tipo 2. 
Esses fatores contribuem para o acúmulo de 
metabólitos lipídicos tóxicos (diacilglicerol (DAG), 
ceramidas e acil-CoAs) em miócitos e hepatócitos, 
que prejudicam a sinalização da insulina (via IRS-
fosfatidilinositol 3-quinase (PI3K)) e ativam vias 
inflamatórias que prejudicam ainda mais a via de 
transdução de sinal de insulina. 
A disfunção mitocondrial que predispõe ao acúmulo 
de DAG e ativação da proteína quinase C nuclear 
(PKC), bem como a geração de espécies reativas de 
oxigênio (ROS) e aumento do estresse do retículo 
endoplasmático (ER) exacerbam ainda mais a 
resistência à insulina. 
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
Na maioria das vezes, a doença é assintomática ou 
oligossintomática por longo período, sendo o 
diagnóstico realizado por dosagens laboratoriais de 
rotina ou manifestações das complicações crônicas. 
Com menor frequência, indivíduos com DM2 
apresentam sintomas clássicos de hiperglicemia 
(poliúria, polidipsia, polifagia e emagrecimento 
inexplicado). 
Raramente a cetoacidose diabética consiste na 
manifestação inicial do DM2. 
DIAGNÓSTICO 
Desde 2017, a ADA vem propondo questionário de risco 
para DM2 na sua diretriz, que leva em consideração 
idade, sexo, história prévia de DMG ou hipertensão 
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arterial, história familiar de DM2 e nível de atividade 
física. Tal estratégia de identificação de risco já havia 
sido testada em outras populações. Uma pontuação é 
dada para cada fator de risco, sendo um score ≥ 5 
associado a risco aumentado para DM2. Trata-se de 
instrumento de rastreamento útil, de baixo custo, que 
pode ser empregado em larga escala no âmbito da 
saúde pública. 
Critérios para rastreamento do DM2 
Indivíduos com idade < 45 anos; sugere-se 
rastreamento de DM2 em indivíduos com sobrepeso 
ou obesidade e que apresentem mais um fator de 
risco para DM dentre os seguintes: 
• Pré-diabetes; 
• História familiar de DM (parente de primeiro 
grau); 
• Raça/etnia de alto risco para DM (negros, 
hispânicos ou índios Pima); 
• Mulheres com diagnóstico prévio de DMG; 
• História de doença cardiovascular; 
• Hipertensão arterial; 
• HDL-c < 35 mg/dL e/ou triglicérides > 250 mg/dL; 
• Síndrome de ovários policísticos; 
• Sedentarismo; 
• Acantose nigricans. 
 
Os testes laboratoriais para dg de DM envolvem: 
Glicemia em jejum: coletada em sangue periférico 
após jejum calórico de no mínimo 8 horas; 
TOTG: previamente à ingestão de 75 g de glicose 
dissolvida em água, coleta-se uma amostra de 
sangue em jejum para determinação da glicemia; 
coleta-se outra, então, após 2 horas da sobrecarga 
oral. Importante reforçar que a dieta deve ser a 
habitual e sem restrição de carboidratos pelo menos 
nos 3 dias anteriores à realização do teste. Permite 
avaliação da glicemia após sobrecarga, que pode ser 
a única alteração detectável no início do DM, refletindo 
a perda de primeira fase da secreção de insulina; 
Hemoglobina glicada (HbA1c). 
Os testes para avaliação de resistência à insulina: 
1. Testes que interrompem a relação de feedback 
existente entre glicose plasmática e secreção 
pancreática de insulina. Exemplos: teste de clamp 
euglicêmico-hiperinsulinêmico e teste de 
supressão de insulina; 
2. Testes que analisam o ciclo de feedback existente 
entre glicose plasmática e secreção pancreática 
de insulina com estímulos orais ou intravenosos, e 
no estado de jejum. Exemplos: teste de tolerância 
intravenosa à glicose com amostras frequentes, 
teste de tolerância à insulina, teste de tolerância 
oral à glicose, teste de refeição padrão e índices 
obtidos a partir de dosagens de jejum de insulina. 
3. Marcadores de resitência à insulina que utilizam 
indicadores bioquímicos diferentes da dosagem 
laboratorial de insulina, indicadores 
antropométricos e clínicos. 
Considerações práticas sobre os principais indicadores antropométricos de resistência à insulina 
Circunferência da cintura Considerações 
 Requer fita métrica inelástica para aferição. 
Há necessidade de remoção das roupas do local de aferição. 
Há dificuldade em determinar proeminências ósseas para definição dos locais 
anatômicos em indivíduos com acúmulo de gordura na região abdominal. 
Há dificuldade em realizar a aferição em indivíduos obesos com múltiplas cinturas 
e com abdome em forma de pêndulo. 
Diâmetro abdominal sagital Considerações 
 Requer maca de superfície firme e equipamento específico para aferição (caliper 
abdominal portátil). 
Há necessidade de remoção das roupas do local de aferição. 
Há dificuldade em determinar proeminências ósseas para definição dos locais 
anatômicos em indivíduos com acúmulo de gordura na região abdominal. 
Relação cintura-altura Considerações 
 Requer fita métrica inelástica e estadiômetro para aferição. 
Mesmas considerações feitas para a medida da CC. RCA = Circunferência da 
cintura (cm) / Estatura (cm) 
Circunferência do pescoço Considerações 
 Requer fita métrica inelástica para aferição. 
Medida não invasiva, pois não requer remoção de roupas, apenas de adereços da 
região do pescoço, no momento da aferição. 
Impossibilidade de utilização dessa medida em indivíduos com aumento da CP por 
disfunção tireoidiana. 
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SÍNDROME METABÓLICA 
Com o crescimento da obesidade infantil, as 
complicações associadas tornam-se mais comuns. 
Assim como no adulto, a obesidade infantil leva ao 
aparecimento de doenças como diabetes mellitus tipo 
2 (DM2), hipertensão arterial sistêmica e dislipidemia, 
que conferem aumento do risco de eventos 
cardiovasculares. O DM2, por exemplo, tem crescido de 
maneira dramática entre os adolescentes nos últimos 
20 anos. 
Em adultos, a associação entre obesidade e doença 
coronariana está bem estabelecida. Essa associação 
levou, em anos mais recentes, à criação do termo 
“síndrome metabólica” (SM) para definir aqueles 
indivíduos que teriam mais chances de desenvolver 
eventos cardiovasculares devido a uma base 
fisiopatológica comum entre os componentes da 
síndrome, possivelmente orquestrada pela obesidade 
central. 
Dentre os fatores incluídos na SM estão a obesidade 
visceral, a dislipidemia aterogênica, a hipertensão e a 
resistência à insulina, mas outras comorbidades 
(como esteato-hepatite não alcoólica e apneia 
obstrutiva do sono) estão comumente associadas. 
Definição de SM para crianças e adolescentes de acordo com a IDF. 
 6 a 9 anos 10 a 16 anos > 16 anos 
Diagnósticode SM Não estabelecido 
Sim (presença de obesidade 
abdominal e mais de dois 
critérios) 
Sim (presença de obesidade 
abdominal e mais de dois 
critérios) 
Obesidade abdominal 
(CA) 
≥ p 90 ≥ p 90 
Mesmos critérios usados em 
adultos 
Glicemia de jejum 
(mg/dL) 
 ≥ 100 
Mesmos critérios usados em 
adultos 
Pressão arterial 
(mmHg) 
 
Sistólica/diastólica ≥ 130 ou ≥ 
85 
Mesmos critérios usados em 
adultos 
HDL-c (mg/dL) < 40 
Mesmos critérios usados em 
adultos 
Triglicérides (mg/dL) ≥ 150 
Mesmos critérios usados em 
adultos 
Critérios para diagnóstico de SM em adultos. 
Parâmetros NCEP IDF 2006 
Obrigatório 
CA ≥ 94 cm (homens) ou ≥ 80 cm ( 
mulheres) 90 cm em homens asiáticos 
Número de anormalidades ≥ 3 de ≥ 2 de 
Glicose 
≥ 100 mg/dL ou tratamento 
farmacológico 
≥ 100 mg/dL) ou diagnóstico de diabetes 
HDL colesterol 
< 40 mg/dL (homens); < 50 mg/dL) 
(mulheres) 
< 40 mg/dL (homens); < 50 mg/dL) 
(mulhere 
Triglicérides 
≥ (150 mg/dL) ou tratamento 
farmacológico 
≥ (150 mg/dL) ou tratamento 
farmacológico 
Obesidade 
CA ≥ 102 cm (homens) ou ≥ 88 cm 
(mulheres) 
 
Pressão arterial 
≥ 130/85 mmHg ou tratamento 
farmacológico 
≥ 130/85 mmHg ou tratamento 
farmacológico 
 
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TRATAMENTO 
A classe dos medicamentos envolvidos no 
tratamento do diabetes tipo 2 são: 
• Biguanidas 
• Sulfonilureias 
• Meglitinidas 
• Tiazolidinedionas 
• Inibidores da α-glicosidase 
• Inibidores da DPP4 
• Agonistas do GLP1 
• Gliflozinas (inibidores do cotransportador 2 de 
sódio e glicose [SGLT-2]) 
• Insulinas 
Tratamento do diabetes tipo 2; passo a passo com 
base na meta da HbA1c. 
Recomendações gerais da American Diabetes Association (ADA) e da European Association for the Study of 
Diabetes (EASD) para a terapia anti-hiperglicêmica no diabetes melito tipo 2 (DM2). 
 
REFERÊNCIAS 
Bandeira, Francisco Protocolos clínicos em endocrinologia e 
diabetes / Francisco Bandeira. 2. ed. Rio de Janeiro: 
Guanabara Koogan, 2017. 
Endocrinologia clínica / Lucio Vilar ... [et al.] - 6. ed. - Rio de 
Janeiro: Guanabara Koogan, 2016. 
DEFRONZO, Ralph A. et al. Type 2 diabetes mellitus. Nature 
reviews Disease primers, v. 1, n. 1, p. 1-22, 2015. 
GALICIA-GARCIA, Unai et al. Pathophysiology of type 2 diabetes 
mellitus. International journal of molecular sciences, v. 21, n. 17, 
p. 6275, 2020. 
DIRETRIZES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES 2019-2020.