APG 02 - Sindrome metabólica e diabetes mellitus tipo 2

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Carolina R. Dobrotinic
APG 02 SOI V
Síndrome
metabólica e
DM 2
Objetivos:
1. Compreender quais os critérios para
diagnosticar um síndrome metabólica
2. Entender a fisiopatologia, manifestações
clínicas, etiologia, epidemiologia e fatores
de risco da diabetes mellitus tipo 2
3. Conhecer o tratamento da DM2
Síndrome metabólica
A Síndrome Metabólica (SM) é um transtorno
complexo representado por um conjunto de
fatores de risco cardiovascular usualmente
relacionados à deposição central de gordura e à
resistência à insulina
A Organização Mundial da Saúde (OMS) e o
National Cholesterol Education Program’s Adult
Treatment Panel III (NCEP-ATP III) formularam
definições para a SM.
A definição da OMS preconiza como ponto de
partida a avaliação da resistência à insulina ou
do distúrbio do metabolismo da glicose, o que
dificulta a sua utilização.
A definição do NCEP-ATP III foi desenvolvida
para uso clínico e não exige a comprovação de
resistência à insulina, facilitando a sua
utilização.
Segundo o NCEP-ATP III, a SM representa a
combinação de pelo menos três componentes
dos apresentados no Quadro 1 e é a definição
recomendada pela I Diretriz Brasileira de
Diagnóstico e Tratamento da Síndrome
Metabólica (I-DBSM).
Em face da recomendação da American Diabetes
Association, o ponto de corte proposto para o
diagnóstico de glicemia de jejum alterada passou
de 110mg/dL para 100mg/dL, o que futuramente
poderá influir no critério diagnóstico da SM.
Circunferência abdominal aumentada: definição
específica para a população e para o país.
A síndrome metabólica tem, assim, três
probabilidades etiológicas: obesidade e
distúrbios do tecido adiposo, resistência à
insulina e um conjunto de fatores independentes
(moléculas de origem hepática, vascular e
imunológica) que se inter-relacionam com
componentes específicos. Da mesma forma, uma
dieta hipocalórica, associada a um estilo de vida
sedentário, gera excesso de tecido adiposo, o
que significa não só uma fonte elevada de
energia, mas também excesso de tecido adiposo
a ser eliminado. Isso forma uma cascata
pró-inflamatória dada pela liberação de
interleucina 6 (IL6) e fator de necrose tumoral
alfa (TNF alfa) 22, que reduz a adiponectina,
como mediador anti-inflamatório e, por sua vez,
sensibiliza o endotélio vascular para
vasoconstrição, aumentando a pressão arterial, o
que gera maior concentração de óxido nítrico,
menor eliminação de radicais livres e aumento
de ácidos graxos livres no circulação.
Paralelamente, ocorre resistência à ação da
insulina, condição na qual os tecidos têm uma
resposta diminuída para ter glicose circulante
antes da ação da insulina
São objetivos da investigação clínica e
laboratorial: confirmar o diagnóstico da
síndrome metabólica (SM) de acordo com os
critérios do NCEP-ATP III e identificar fatores de
risco cardiovascular associados. Para tanto,
realiza-se:
1. História clínica - idade, tabagismo, prática de
atividade física, história pregressa de
hipertensão, diabetes, diabetes gestacional,
doença arterial coronariana, acidente vascular
encefálico, síndrome de ovários policísticos
(SOP), doença hepática gordurosa não-alcoólica,
hiperuricemia, história familiar de hipertensão,
diabetes e doença cardiovascular, uso de
medicamentos hiperglicemiantes
(corticosteróides, betabloqueadores, diuréticos).
2. Exame físico necessário para diagnóstico da
SM:
• Medida da circunferência abdominal: é tomada
na metade da distância entre a crista ilíaca e o
rebordo costal inferior.
• Níveis de pressão arterial: deve-se aferir no
mínimo duas medidas da pressão por consulta,
na posição sentada, após cinco minutos de
repouso.
• Peso e estatura: devem ser utilizados para o
cálculo do índice de massa corporal através da
fórmula: IMC = Peso/Altura2.
• Exame da pele para pesquisa de acantose
nigricans: examinar pescoço e dobras cutâneas.
• Exame cardiovascular.
3. Exames laboratoriais necessários para o
diagnóstico da SM:
• Glicemia de jejum. A SM, definida pelos
critérios do NECP-ATP III, recomenda para o
diagnóstico das alterações da tolerância à
glicose apenas a avaliação laboratorial de jejum,
não exigindo teste de tolerância oral à glicose
(TOTG) nem métodos acurados de avaliação da
insulino-resistência (clamp euglicêmico,
HOMA–IR).
• Dosagem do HDL-colesterol e dos
triglicerídeos
Outros exames laboratoriais adicionais poderão
ser realizados para melhor avaliação do risco
cardiovascular global
Atualmente, as definições mais utilizadas para o
diagnóstico da síndrome metabólica são as
estabelecidas pela International Diabetes
Federation e pelo Adult Treatment Panel III em
sua versão modificada 2015. Ambos reconhecem
a necessidade de ajustar os parâmetros para o
diagnóstico da obesidade abdominal às
características étnicas e regionais, por isso
apresentam as definições que correspondem às
populações latinas. Na América Latina, faltam
pontos de corte para a circunferência da cintura,
por isso propõe-se que pontos de corte de 95 cm
em homens e 91 cm em mulheres sejam usados
 para o diagnóstico de obesidade abdominal e, da
mesma forma, seja usado como um dos os
critérios da síndrome metabólica para essa
população
http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0120-56332021000100060#B22
Fisiopatologia e etiologia DM 2
O diabetes Tipo 2 é uma doença complexa que
envolve a interação de fatores genéticos e
ambientais, além de um estado pró-inflamatório
Fatores Genéticos
Identificaram pelo menos 30 loci que conferem
individualmente um aumento mínimo a modesto
do risco de vida para o diabetes tipo 2.
É provável que muitos dos polimorfismos
identificados estejam em genes associados com
a secreção de insulina, porém ainda não se sabe
direito
Fatores Ambientais
O mais importante fator de risco ambiental para
o diabetes tipo 2 é a obesidade, particularmente
a obesidade central ou visceral.
Os dois defeitos metabólicos primordiais que
caracterizam o diabetes tipo 2 são:
• Diminuição da resposta dos tecidos
periféricos, especialmente de músculo
esquelético, tecido adiposo e fígado em relação à
insulina (resistência à insulina).
• Secreção inadequada de insulina em virtude da
resistência desenvolvida e hiperglicemia
(disfunção da célula β).
A resistência à insulina prediz o
desenvolvimento da hiperglicemia e,
geralmente, faz-se acompanhar do
hiperfuncionamento compensatório das células
β e da hiperinsulinemia nos estágios precoces
da evolução do diabetes. Ao longo do tempo, a
incapacidade das células β em se adaptar às
necessidades secretoras crescentes para a
manutenção de um estado euglicêmico resulta
em hiperglicemia crônica e nas complicações de
longo prazo resultantes do diabetes permanente
Causas e consequências da resistência à
insulina:
• Incapacidade para inibir a produção endógena
de glicose no fígado (gliconeogênese), o que
contribui para os altos níveis de glicose no
sangue em jejum.
• Observa-se fosforilação reduzida da tirosina do
receptor de insulina e de proteínas IRS nos
tecidos periféricos, o que compromete a
sinalização da insulina e reduz o nível do
transportador de glicose GLUT-4 na superfície
da célula. De fato, um dos mecanismos pelos
quais o exercício pode melhorar a sensibilidade
é através da translocação aumentada de GLUT-4
para a superfície das células do músculo
esquelético.
• Incapacidade para inibir a lipoproteína lipase
no tecido adiposo, conduzindo a um excesso
circulante de ácidos graxos livres (AGLs), que,
por sua vez, amplificam o estado de resistência à
insulina.
• O excesso de AGLs sobrecarrega as vias de
oxidação dos ácidos graxos intracelulares,
levando ao acúmulo de intermediários
citoplasmáticos, como, por exemplo, o
diacilglicerol (DAG). Esses intermediários
“tóxicos” podem atenuar a sinalização através da
via do receptor de insulina.
• O excesso de AGLs também compete com a
glicosepela oxidação do substrato, levando à
inibição retroativa das enzimas glicolíticas,
agravando, assim, ainda mais o desequilíbrio
existente da glicose.
• Os níveis de adiponectina estão reduzidos na
obesidade, contribuindo, assim, para a
resistência à insulina.
• O excesso de AGLs no interior de macrófagos e
células β pode ativar o inflamassoma, um
complexo citoplasmático multiproteico que leva
à secreção da citocina interleucina IL-1β. A
IL-1β, por sua vez, faz a mediação da secreção
das citocinas pró-inflamatórias de macrófagos
adicionais, células de ilhotas e outras células. A
IL-1 e outras citocinas são liberadas na
circulação e agem sobre os principais locais de
ação da insulina para promover resistência à
insulina. Assim, AGLs em excesso podem
impedir a sinalização de insulina diretamente
nos tecidos periféricos, bem como
indiretamente, através da liberação das citocinas
pró-inflamatórias.
Embora a resistência à insulina, por si só, possa
levar a uma tolerância limitada à glicose, a
disfunção das células β é praticamente um
requisito para o desenvolvimento do diabetes
patente. Em contraste com os defeitos genéticos
graves na função da célula β que ocorre em
formas monogênicas de diabetes, a função da
célula β aumenta precocemente, no processo da
doença, na maioria dos pacientes com diabetes
do tipo 2 “esporádica”, principalmente como
uma medida compensatória para combater a
resistência à insulina e manter a euglicemia. No
entanto, às vezes, aparentemente esgotam sua
capacidade de se adaptar às demandas de longo
prazo da resistência periférica à insulina, e o
estado hiperinsulinêmico dá lugar a um estado
de deficiência relativa de insulina.
Causas e consequências da disfunção da
célula β:
• Excesso de ácidos graxos livres, os quais
comprometem a função da célula β e atenuam a
liberação de insulina (“lipotoxicidade”).
• Impacto da hiperglicemia crônica
(“glicotoxicidade”).
• “Efeito incretina” anormal, levando à redução
da secreção de GIP e GLP-1, os hormônios que
promovem liberação de insulina
• Deposição amiloide dentro ilhotas.
• Muitos dos polimorfismos associados ao
aumento do risco para o diabetes tipo 2 ocorrem
em genes que controlam a secreção de insulina
Manifestações clínicas DM 2
Na maioria das vezes, a doença é assintomática
ou oligossintomática por longo período, sendo o
diagnóstico realizado por dosagens laboratoriais
de rotina ou manifestações das complicações
crônicas. Com menor frequência, indivíduos
com DM2 apresentam sintomas clássicos de
hiperglicemia (poliúria, polidipsia, polifagia e
emagrecimento inexplicado). Raramente a
cetoacidose diabética consiste na manifestação
inicial do DM2
Fatores de risco DM 2
Os consagrados fatores de risco para DM2 são:
história familiar da doença, avançar da idade,
obesidade, sedentarismo, diagnóstico prévio de
pré-diabetes ou diabetes mellitus gestacional
(DMG) e presença de componentes da síndrome
metabólica, tais como hipertensão arterial e
dislipidemia
Critérios para rastreamento do DM2
Indivíduos com idade < 45 anos; sugere-se
rastreamento de DM2 em indivíduos com
sobrepeso ou obesidade e que apresentem mais
um fator de risco para DM dentre os seguintes:
• Pré-diabetes;
• História familiar de DM (parente de primeiro
grau);
• Raça/etnia de alto risco para DM (negros,
hispânicos ou índios Pima);
• Mulheres com diagnóstico prévio de DMG;
• História de doença cardiovascular;
• Hipertensão arterial;
• HDL-c < 35 mg/dL e/ou triglicérides > 250
mg/dL;
• Síndrome de ovários policísticos;
• Sedentarismo;
• Acantose nigricans.
Epidemiologia DM 2
O Brasil é o quarto país do mundo com maior
número de indivíduos com diabetes (~12
milhões de diabéticos), sendo o Diabetes
Mellitus tipo 2 responsável por 90% de todos
casos da doença, enquanto o Diabetes Mellitus
tipo 1 responde por até 5% dos casos
identificados no país.
Dados revelam que do total de gastos
hospitalares do Sistema Único de Saúde (SUS),
15,3% são despesas relacionadas com o
tratamento do diabetes mellitus
No que o tange perfil de distibuição segundo o
gênero, observamos predominância do diabetes
em pacientes do sexo feminino. Dentre os
fatores associados à este perfil, destaca-se o
maior interesse e procura por parte das
mulheres pelos serviços de saúde, o resulta em
um maior número de diagnósticos quando
comparado aos homens. Em adição, este
fenômeno estaria relacionado a uma maior
tendência das mulheres ao aumento de peso, o
que predispõe a resistência à insulina quando
comparado aos pacientes do sexo masculino
Segundo o estudo de Palmeira e Pinto, em
Salvador - Bahia, o diabetes mellitus acomete
majoritariamente a população na faixa etária de
40 a 60 anos por vários motivos, que vão desde
as alterações no metabolismo durante o
envelhecimento, até fatores ambientais como
sedentarismo e dietas ricas em carboidratos
simples e com alto teor de lipídeos.
Observou-se que 84,7% dos pacientes
possuíam apenas o ensino fundamental;
confirmando que a educação formal é
considerada um fator determinante na
compreensão dos mecanismos do processo
saúde - doença, assim como no desenvolvimento
da consciência e da capacidade de manutenção
do autocuidado
Tratamento DM 2
No momento do diagnóstico de diabetes mellitus
tipo 2 (DM2), além de orientar mudanças no
estilo de vida (educação em saúde, alimentação
e atividade física), o médico costuma prescrever
um agente antidiabético oral. A escolha desse
medicamento baseia-se nos seguintes aspectos:
mecanismos de resistência à insulina (RI),
falência progressiva da célula beta, múltiplos
transtornos metabólicos (disglicemia,
dislipidemia e inflamação vascular) e
repercussões micro e macrovasculares que
acompanham a história natural do DM2.
Os agentes antidiabéticos orais são
medicamentos que reduzem a glicemia, a fim de
mantê-la em níveis normais (em jejum < 100
mg/dL e pós-prandial < 140 mg/dL).
Sob esse conceito amplo, de acordo com o
mecanismo de ação principal, os antidiabéticos
podem ser agrupados do seguinte modo: aqueles
que incrementam a secreção pancreática de
insulina (sulfonilureias e glinidas); os que
reduzem a velocidade de absorção de glicídios
(inibidores das alfaglicosidases); os que
diminuem a produção hepática de glicose
(biguanidas); e/ou os que aumentam a utilização
periférica de glicose (glitazonas); aqueles que
exercem efeito incretínico mediado pelos
hormônios GLP-1 (peptídio semelhante a
glucagon 1, glucagon-like peptide-1) e GIP
(peptídio inibidor gástrico, gastric inhibitory
polypeptide), considerados peptídios
insulinotrópicos dependentes de glicose. Esses
fármacos incretinomiméticos são capazes de
aumentar a secreção de insulina apenas quando
a glicemia se eleva