MARC 5 - IVAs

Prévia do material em texto

MARC 5 IVA’s 01/09/2022
1. Rever o exame físico pediátrico.
2. Compreender a etiologia, quadro clínico, complicações, diagnóstico e tratamento das IVAs (sinusite, otite, laringite, faringite, resfriado comum e amigdalite).
EXAME FÍSICO PEDIÁTRICO
Ectoscopia (Aspecto Geral)
Estado Geral (bom, regular, comprometido ou ruim, saudável ou enfermo), fácies, presença de malformações congênitas, biotipo/conformação corpórea, atitude (ativo, hipoativo, atitude passiva, posições características, movimentos significativos), estado psíquico (irritado, prostrado, obnubilado, sonolento, comatoso), estado de nutrição e hidratação, coloração da pele e mucosas, reação da criança aos pais, acompanhantes e médico, presença de edema.
Sinais vitais: Temperatura, freqüência cardíaca, freqüência respiratória, pulso, pressão arterial. A FR e a FC variam de acordo com a faixa etária. Há tabelas para conferir sua normalidade (ver Tabelas). A pressão arterial na infância varia de acordo com o gênero, idade e altura da criança. Há tabelas específicas (ver Tabelas) para avaliar a normalidade da pressão arterial. Incluir também a avaliação da perfusão periférica (deverá ser menor ou igual a dois segundos) e a oximetria de pulso (em atendimentos de urgência/emergência)
Exame Físico Segmentar: Iniciar com a palpação das cadeias de Linfonodos: Presença de linfadenomegalias, localização, tamanho, consistência, mobilidade, sensibilidade, calor.
Cabeça e Pescoço
Crânio: posição, couro cabeludo, suturas, fontanelas, conformação anatômica do crânio, craniotabes.
Face: conformação, paralisias (facial, trigêmeo), glândulas salivares (parótida, submaxilar,sublingual).
Olhos: esclera, conjuntiva e córnea, exoftalmia, enoftalmia, tensão do globo ocular, estrabismo, movimentos oculares, nistagmo, pálpebras (ptose, infecções), pupilas (fotoreatividade, anisocoria),
Orelhas: anomalias, posição, secreção, sensibilidade, otoscopia (conduto auditivo, membrana auditiva – triângulo luminoso, hiperemia, retração, abaulamento), mastóide, audição (função vestibular),
Nariz: forma, batimento de asas do nariz, aspectos da mucosa, secreções, epistaxe, septo nasal, polipos, tumores, seios paranasais.
Boca e Garganta: Palidez perioral. Lábios: (paralisias, fissuras, vesículas e pústulas, cor, edema). Boca: (odor, trisma, salivação). Dentes: (número, conservação, escovação, etc). Gengiva: (infecção, coloração, sangramento, cisto, hipertrofia). Mucosa oral: aspecto, coloração, monilíase, enantema, petéquias, ulcerações. Língua: papilas, cor, aspecto (geográfica, escrotal, framboesa), tamanho (macroglossia), cicatrizes, “lingua presa”, cisto, paralisia. Palato e Faringe: cor, sangramento, fenda, perfuração, palato ogival, úvula, faringe posterior, amígdalas (tamanho, coloração exudato...), epiglote. Laringe: voz, rouquidão, estridor. (Na semiologia pediátrica é fundamental que se deixe para o final do exame os procedimentos mais desagradáveis como visualização da orofaringe e otoscopia. Na otoscopia visualiza-se o conduto auditivo externo e tímpano, observando-se sua integridade e normalidade. No exame da orofaringe, usando-se preferencialmente uma lanterna, observa-se os lábios, e posteriormente com um abaixador de língua, inspeciona-se a mucosa, gengiva, frênulos labiais, língua, dentes, pálato e, finalmente, as amígdalas e região posterior da orofaringe).
Pescoço: tamanho, anomalias, esternocleidomastóideo, tireóide, traquéia, vasos, mobilidade e movimentos característicos.
Tórax
​
Forma, simetria, tipos de respiração (abdominal, torácica. Exame das mamas: desenvolvimento, simetria, ginecomastia.
​
Respiratório: freqüência respiratória, (taquipnéia, eupnéia, bradipnéia), amplitude (hiperpnénia), dispnéia (esforço respiratório com utilização de musculatura acessória), tiragem intercostal, subcostal, retração esternal ou de fúrcula; percussão (macicês, hipersonoridade), verificar a expansibilidade torácica; ausculta: verificar a intensidade e distribuição do murmúrio vesicular, ruídos adventícios (estertores, roncos, crepitações, sibilos...).
​
Cardiovascular: Ictus: localização, extensão, tipo, frêmito. Ausculta: Ritmo, FC,bulhas cardíacas, arritmias, sopros...
Abdome
Inspeção: forma, distensão, movimentos respiratórios, cicatriz umbilical, diastase de retos abdominais, veias e circulação colateral, peristalse. Ausculta: peristaltismo, borborigmo, meteorismo, sopros. Percussão e Palpação: parede abdominal (avaliar presença de hérnias), presença de massas palpáveis, ascite, visceromegalias.
 
Gênito-urinário e região perineal
 
Lojas renais, palpação renal, punho percussão lombar.
​
Meninos: forma do pênis, exposição da glande, localização da uretra, forma da bolsa escrotal. testículos (tamanho, consistência, localização), hipospádia e epispádia, fimose (balanopostite), hidrocele, hérnia
 
Meninas: tamanho do clitóris, lábios maiores e menores, orifício uretral e hímen. Conformação, corrimento (uretral, vaginal), corpos estranhos, sinéquia de pequenos lábios.
 
Genitália, região perineal e ânus podem ser examinados no início do exame físico em lactentes, mas serão examinados por último nas crianças maiores. Na menina, a vulva e o intróito vaginal deverão ser examinados enquanto nos meninos é necessário verificar a presença de fimose e efetuar a palpação dos testículos na bolsa escrotal.
 
Examinar também região glútea, ânus (fístulas, fissuras), prolapso retal, outras protrusões, (pólipos, etc). Dermatite perianal, anomalias congênitas anorretais.
 
Locomotor
 
Extremidades: Anomalias, tamanho dos membros, conformação, sensibilidade, temperatura, edema, deformidade, marcha, claudicação. Coluna vertebral: Cistos dermóides, fístulas, espinha bífida, tufos capilares, mobilidade, opistótono, postura, lordose, cifose, escoliose. Articulações: Temperatura, sensibilidade, edema, hiperemia, mobilidade, Sinal de Ortolani - (displasia coxo-femural), genu-valgo e genu-varo. Músculos: Trofia e tônus, sensibilidade, espasmo, paralisias e paresias.
 
Neurológico
 
Avaliação de nível de consciência, postura e atitude (já se observa enquanto conversa com a(o) acompanhante), marcha, equilíbrio, coordenação motora, tônus, força muscular e integridade dos pares cranianos, reflexos tendinosos. Nos recém-nascidos e lactentes jovens, é importante a avaliação dos reflexos transitórios como parte do exame neurológico, observando-se sua presença, intensidade e simetria. Em crianças maiores os reflexos profundos serão obtidos com maior facilidade. Avaliar pupilas (isocoria e fotossensibilidade).
Mensuração (antropometria)
 
São obtidas medidas de peso, altura ou estatura, perímetro cefálico, perímetro torácico e Índice de Massa Corporal. Anotar os respectivos escores Z, consultando os gráficos de acordo com a faixa etária (ver Gráficos). A partir desses dados e utilizando os gráficos específicos, podemos avaliar o estado nutricional da criança.
· Peso: Utilizar balanças pediátricas (tipo “pesa bebê”) até 2 anos de idade (capacidade máxima de 16 Kg). Pesar o bebê sem roupa, sem fralda. Após esse limite utilizar a balança “tipo adulto” Pesar a criança maior com o mínimo de roupa possível e descalça.
 
· Comprimento/Altura: para crianças até 1 metro utilizar régua antropométrica graduada com uma extremidade fixa e uma móvel. A cabeça da criança deverá ser mantida pela mãe na extremidade fixa. O médico deverá então estender as pernas com uma das mãos sobre os joelhos da criança e com a outra mão, guiar a extremidade móvel da régua até a planta dos pés em ângulo reto. As crianças maiores de um metro deverão ser medidas em balança antropométrica ou régua vertical, na posição ereta, com os calcanhares próximos e a postura vertical alinhada.
· Perímetro Cefálico: a fita deverá passar pelas partes mais salientes do frontal e do occipital. Essa medida deverá ser aferida até dois anos de idade.
 
· Perímetro Torácico: na altura dos mamilos. Deve ser aferido principalmente no primeiro trimestre de vida ou em caso de suspeita de alteração torácica.
 
· Perímetro Abdominal: na altura da cicatrizumbilical. Tem importância em caso de sobrepeso ou obesidade ou patologia que cursam com aumento de volume abdominal
IVAS
RESFRIADO COMUM (RINOFARINGITE AGUDA)
Definição
· Infecção da via aérea superior causada por vírus (+de 200 tipos), sendo os mais prevalentes Rinovírus, Parainfluenza e Vírus Sincicial Respiratório. 
· A complicação pode levar a instalação de infecção bacteriana secundária, sinusite, otite média aguda e pneumonia.
· Transmissão: por meio de gotículas produzidas pela tosse e espirros; pelo contato de mãos contaminadas com a via aérea e cavidade oral. Período de incubação: varia de dois a cinco dias. O resfriado comum dura em média sete dias.
Epidemiologia
As crianças apresentam em média seis a oito resfriados por ano, durante os primeiros cinco anos de vida. A incidência da doença diminui com a idade.
Fisiopatologia
Inflamação aguda de vias aéreas.
Quadro clínico
· Rinorreia serosa, dor de garganta, obstrução nasal, espirros e tosse. 
· Algumas manifestações mais acentuadas: febre alta, cefaleia, mal-estar e inapetência. 
· O aspecto da secreção nasal pode se modificar até tornar-se purulento. 
· A persistência da rinorreia mucopurulenta por mais de 10 a 14 dias sugere infecção bacteriana secundária, rinite bacteriana ou rinossinusite aguda e, nesses casos, a antibioticoterapia está indicada. A faringe apresenta-se difusamente hiperemiada e os tímpanos podem estar congestos nos primeiros dois a três dias.
Diagnóstico
· É essencialmente clínico. 
· Diagnóstico diferencial: Gripe causada pelo vírus Influenza, caracterizada por início súbito dos sintomas como febre alta, fadiga e mialgia. Doenças que apresentam rinorreia como manifestação importante, como por exemplo, o sarampo, que na fase inicial pode ser indistinguível de um resfriado comum.
Tratamento
· Tratamento sintomático: Febre: uso de antitérmico. 
· Obstrução nasal: Soro fisiológico 0,9% nas narinas (principalmente antes das mamadas e de dormir). 
· Vasoconstritores tópicos (agentes adrenérgicos): devem ser usados com cautela em crianças maiores de dois anos de idade e no máximo por cinco dias; em lactentes estão contraindicados devido ao risco de efeitos colaterais (bradicardia, hipotensão, coma). 
· Tosse: em caso de broncoespasmo associado, a prescrição de broncodilatadores está autorizada.
· H1N1 ou H3N2 Oseltamivir: - criança > 1 ano: ≤ 15 Kg: 30 mg, 12/12 h, 5d >15 a 23 Kg: 45 mg, 12/12 h, 5d >23 a 40 Kg: 60 mg, 12/12 h, 5d > 40 Kg: 75 mg, 12/12 h, 5d - criança < 1 ano: < 3meses: 12 mg, 12/12 h, 5d 3 a 5 meses: 20 mg, 12/12 h, 5d 6 a 11 meses: 25 mg, 12/12 , 5d - Zanamivir: - criança ≥ 7 anos: 10mg: duas inalações de 5mg, 12/12, 5d
DIFERENÇA ENTRE RESFRIADO COMUM E GRIPE 
· A Gripe é causada pelos vírus Influenza (A, B, C), podendo ocorrer na forma de epidemias anuais, ou ter abrangência mundial como a Gripe A (H1N1) no ano de 2009, com taxa de mortalidade elevada. 
· Os sintomas da gripe são mais intensos que o de um resfriado comum, iniciando repentinamente com: coriza, espirros, tosse, lacrimejamento, dor de cabeça, dores musculares, perda de apetite, febre alta e dores de garganta. Ocorre comprometimento do estado geral com duração de 7 a 10 dias, podendo evoluir com complicações como: otites e sinusites, causadas por inchaço das estruturas nasais gerando bloqueio na saída das secreções e levando a rinosinusite aguda e menos frequentemente broncopneumonias.
RINOSSINUSITE AGUDA
Definição
· Nomeia doenças em continuidade e indica um processo inflamatório da mucosa de revestimento do nariz e seios paranasais.
· ETIOLOGIAS: 
· Os vírus envolvidos nas RS geralmente são rinovírus, influenza A e parainfluenza. A maioria das RS bacterianas são causadas por S. pneumoniae, H.influenzae e M. catarrhalis. Uma minoria de infecções agudas, cerca de 7%, é causada por bactérias anaeróbias, dentre as quais, apresentam-se os Peptostreptococcus, Bacterióides e Fusobacterium e podem estar associadas a infecções dentárias.
Epidemiologia
· Em 80% dos casos, a rinossinusite ocorre após IVAS de etiologia viral ou em consequência de anomalias anatômicas ou alergias. Há decréscimo na prevalência da rinossinusite após seis a oito anos de idade devido à maturação do sistema imune da criança.
Fisiopatologia
· A sinusite bacteriana aguda geralmente acompanha uma infecção viral do trato respiratório superior. As bactérias da nasofaringe que, de modo normal, penetram nos seios são prontamente eliminadas, mas, durante uma rinossinusite viral, a inflamação e o edema podem bloquear a drenagem do seio e prejudicar a eliminação das bactérias pelo mecanismo mucociliar. As condições de crescimento são favoráveis e altas concentrações de bactérias são produzidas.
Quadro clínico
· Podem estar presentes: rinorreia, tosse, febre, obstrução nasal. 
· Inflamação sintomática da cavidade nasal e dos seios paranasais
· Podem ocorrer: halitose, cefaleia e dor facial – estas últimas são mais frequentes em maiores de cinco a seis anos de idade.
· Se os sintomas pioram em cinco dias ou persistem por mais de 10 dias, aumenta a chance de se tratar de rinossinusite bacteriana. 
· À rinoscopia é provável identificar mucosa hiperemiada com rinorreia amarelada até francamente purulenta e com viscosidade variável. 
· Também podem ocorrer: drenagem pós-nasal, pus no meato médio e edema da mucosa dos cornetos. 
· Linfonodos cervicais podem apresentar-se hipertrofiados e dolorosos. 
· Febre e secreção purulenta nas fossas nasais podem acontecer nas RSAs virais – isso não indica prescrição de antibióticos.
· Apresentações clínicas que remetem à suspeita de RSA bacteriana: 1. Sinais e sintomas de resfriado que persistem por mais de 10 dias com qualquer tipo de rinorreia e tosse que piora à noite. 2. Resfriado mais grave que o usual, com febre alta, rinorreia purulenta copiosa, edema periorbitário e dor. 3. Resfriado que após cinco dias piora, com ou sem febre.
Diagnóstico
· É clínico. – Sintomas persistentes de infecção do trato respiratório superior, incluindo secreções nasais e tosse por mais de 10-14 dias sem melhora ou graves sintomas respiratórios, com temperatura de pelo menos 39 graus e secreção nasal purulenta por 3-4 dias consecutivos, são sugestivos de sinusite bacteriana aguda. – Crianças com sinusite crônica apresentam uma história de sintomas respiratórios persistentes, incluindo tosse, secreções nasais ou congestões nasais, durando mais de 90 dias.
Tratamento
· Solução salina (fisiológica ou hipertônica) para lavagem nasal, analgésicos (anti-inflamatórios não-esteróides e paracetamol) para alívio da dor
· glicocorticóides tópicos (diminuem a inflamação da mucosa, permitindo melhor drenagem do seio, são mais benéficos àqueles pacientes com rinite alérgica subjacente)
· Descongestionantes tópicos (facilitam a permeabilidade nasal, entretanto podem provocar inflamação da mucosa, devendo ser usados por até 3 dias consecutivos)
· Descongestionantes orais (reduzem o edema e facilitam a aeração e a drenagem)
· Anti-histamínicos (apesar de serem frequentemente prescritos para facilitar a drenagem do seio, há estudos que contraindicam seu uso por provocar uma drenagem excessiva, causando desconforto, além de apresentarem diversos efeitos colaterais, como sonolência e xerostomia)
· Após o diagnóstico de rinossinusite bacteriana aguda, deve ser feita a escolha empírica do antibiótico. Segundo as diretrizes brasileiras, Amoxicilina é a escolha no Brasil, além de Sulfametoxazol e Trimetropim em casos leves ou moderados, ambos por 7 a 10 dias. Caso não haja melhora dos sintomas em 4 a 5 dias, recomenda-se a troca por antibióticos de segunda opção, como Amoxicilina com Clavulanato ou Cefuroxime por 7 a 14 dias. Em pacientes com uso recente de antibiótico ou naqueles que apresentem complicações da RS ou que tenham RS frontal ou esfenoidal, a primeira escolha são os antibióticos de segunda opção. Em pacientes alérgicos à penicilina e/ou cefalosporinas, pode-se utilizar Claritromicina, Clindamicina, Gatifloxacina ou Moxifloxacina. Já as rinossinusites crônicas devem sertratadas por um período prolongado, de 3 a 5 semanas e com uma atenção maior para anaeróbios, sendo a primeira escolha amoxicilina com àc clavulânico, Clindamicina ou Metronidazol associado a cefalosporina de primeira ou de segunda geração. 
LARINGITE
Definição
· O termo laringite é sinônimo de inflamação laríngea, o que implica uma resposta local a dano tecidual, caracterizado por dilatação capilar e infiltração leucocitária.
· A laringite aguda é uma condição autolimitada que dura menos de três semanas e geralmente está associada a uma infecção do trato respiratório superior, principalmente viral.
· As infecções geralmente ocorrem durante um período de até sete dias, com febre e comprometimento das vias aéreas, sendo mais prevalente na infância. Causas não infecciosas incluem tensão vocal excessiva, refluxo gastroesofágico e inalação de irritativos. 
Laringite infecciosa  
· A laringotraqueíte aguda (também denominada de crupe viral) pode ser definida como uma infecção viral subaguda de vias aéreas alta caracterizada por tosse tipo “latido de cachorro”, febre e estridor. 
· Os agentes são o vírus parainfluenza 1 e 2, e influenza tipo A. Ocorre mais frequentemente no outono e inverno, com crianças de 1 a 3 anos, e duração média de 3 a 7 dias. Pode ser chamada atípica quando ocorre em menores de 1 ano, duração maior que 7 dias, ou quando não tem curso benigno com resolução espontânea e, nestes casos, deve-se pensar em corpo estranho, estenose subglótica, traqueíte bacteriana. 
· Embora a etiologia da infecção na maioria dos casos seja considerada viral, foram isolados da nasofaringe de adultos com laringite aguda alguns agentes bacterianos como Moraxella catarrhalis , Haemophilus influenzae e Streptococcus pneumoniae. A difteria, coqueluche, sarampo, rubéola e varicela também podem, eventualmente, causar lesão inflamatória laríngea e traqueal.
· Pródromos: coriza, obstrução nasal, tosse seca e febre baixa. 
· Evolução: tosse rouca, disfonia, afonia ou choro rouco e estridor inspiratório. Em casos de obstrução mais grave, surge estridor mais intenso, tiragem supra-esternal, batimentos de asa do nariz, estridor expiratório e agitação. Nos casos extremos, além de intensa dispnéia e agitação, surgem palidez, cianose, torpor, convulsões, apnéia e morte.
Laringite não-infecciosa 
· A laringe pode ser afetada por mecanismos hiperfuncionais anormais (gritos e tosse persistente)  e desequilíbrio da tensão nos músculos envolvidos na produção da voz, levando à disfonia. A lesão resulta de microtrauma submucoso da prega vocal, com edema focal e hemorragia. 
· A doença do refluxo gastroesofágico, devido a proximidade com a laringe, leva a exposição do suco gástrico e bile à região laríngea, que podem causar lesão direta, alteração da função mucociliar, alteração de cicatrização de lesões pré-existentes, alterações da função neuro-muscular, e até metaplasia. Pode ocorrer alteração da qualidade vocal e rouquidão, devido inflamação, edema, formação de granulomas, pólipos, artrite da articulação cricoaritenóidea, entre outros. 
· As laringites por inalação de irritativos são resultado da passagem de substâncias gasosas prejudiciais à mucosa laríngea, podendo ser aguda ou crônica. Geralmente as alterações envolvem apenas o epitélio e a superfície submucosa, com exceção das injúrias térmicas, que podem estender-se para a camada submucosa profunda e outras estruturas de suporte laríngeo.
Quadro clínico geral da laringite
· De forma geral, a gama de sintomas na laringite é pequena. A queixa mais comum é a rouquidão, independente da causa, que pode ser de duração e severidade variáveis. Odinofagia ou odinofonia podem ocorrer no local da inflamação, ou podem ser referidas, com frequência na orelha. Outros sintomas são tosse, estridor, afonia e dispneia. A disfagia é uma manifestação rara da disfunção laríngea isolada, e a febre pode estar presente em processos inflamatórios de origem infecciosa. 
Tratamento da laringite  
· O descanso de voz é usado para laringite aguda, independente de ser infecciosa ou não, na presença de hemorragia das pregas vocais e outras condições em que há edema agudo e inchaço da laringe. 
· No caso de laringite viral aguda o tratamento envolve alimentação leve, com pequenas porções e frequentes, hidratação e umidificação do ambiente (vapor d’água). A tratamento intra hospitalar está indicado nos casos em que há suspeita de epiglotite, estridor progressivo, estridor importante em repouso, retrações torácicas, agitação, febre alta, toxemia, palidez, cianose ou torpor. A utilização de corticóide inalatório para prevenção de formas graves ainda não está bem definida. Os antibióticos não são indicados, a menos que haja evidências claras de faringite bacteriana coexistente. 
· Casos leves: tratamento domiciliar ou ambulatorial. – Alimentação leve, com pequenas porções e freqüentes. – Hidratação. – Umidificação do ambiente (vapor d’água): medida controversa por falta de evidências científicas (estudos sem grupo controle e difícil método de aferição). – Manter ambiente calmo em casa. Casos moderados a graves (1% a 5% dos casos necessitam de atendimento de emergência): encaminhar para unidade de emergência pediátrica hospitalar. Sintomas e sinais de gravidade que indicam encaminhamento imediato para uma unidade de emergência e muito provável hospitalização são os seguintes: suspeita de epiglotite, estridor progressivo, estridor importante em repouso, retrações torácicas, agitação, febre alta, toxemia, palidez, cianose ou torpor. Estes dois últimos são sinais tardios de insuficiência respiratória. A idade entre 12 a 24 meses de vida está associada a uma maior taxa de casos graves. – Corticóide inalatório: budesonida pode ser uma alternativa à dexametasona. 
FARINGITE
Definição e epidemiologia
· A maioria é de origem viral, mas podendo ser de causa bacteriana, o estreptococo beta-hemolítico do grupo A é o agente etiológico bacteriano mais comum. É um tipo comum de dor de garganta.  
· A etiologia estreptocócica ocorre em 20% a 30% das crianças, apresentando sinais e sintomas semelhantes, no qual dificulta diferenciar as duas etiologias apenas por aspectos clínicos. A faringite estreptocócica é mais comum em crianças e adolescentes com idade variando entre 5 e 15 anos e é rara em menores de 3 anos.
Quadro clínico de faringite
· Quando os indivíduos apresentam tosse, coriza, rinite, rouquidão, diarreia, exantema viral e contato com pessoas com resfriado comum sugerem etiologia viral.
· Já uma faringite estreptocócica geralmente apresenta dor de garganta de início súbito, dor ao engolir, exsudato faríngeo ou hiperemia,  febre,  exantema petequial no palato, adenite cervical anterior,  exantema  escarlatiniforme,  cefaleia, náuseas,  vômitos, dor abdominal. Além de apresentar edema em região cervical por aumento dos linfonodos e dor em região cervical anterior.
Diagnóstico de faringite
· O diagnóstico, ele não é exclusivamente clínico, porém, é essencial a realização de uma anamnese e exame físico bem elaborado diagnosticando  de forma rápida e eficaz, afim de tratar o paciente com medicamentos corretos e reverter o quadro clínico do indivíduo
· Para conseguir fechar o diagnóstico é necessário realizar a cultura de orofaringe ou o streptest. No entanto, se o teste rápido for negativo, mesmo tendo alta probabilidade de não ser infecção estreptocócica 
· O diagnóstico diferencial deve ser feito com: – faringites virais: coriza, tosse, rouquidão e vesículas ou ulcerações na orofaringe; – faringite por micoplasma e clamídia: mais comum em adolescentes; – mononucleose, citomegalovirose, toxoplasmose (com suas manifestações próprias, incluindo comprometimento de órgãos e estruturas a distância); – faringite meningocócica ou gonocócica (história e dado epidemiológico); – difteria: placas branco-acinzentadas aderentes na orofaringe, invasão eventual da úvula, comprometimento laríngeo; – faringites por outros estreptococos, hemófilos ou moraxela: raras; – outras afecções: tumor de orofaringe e angina da agranulocitose.Tratamento de faringite
· No tratamento viral será utilizado medicamentos para diminuir a sintomatologia do paciente, sendo assim, é indicado o uso de Ibuprofeno em gotas de 6 em 6 horas, 1gota/kg, máximo de 20 gotas por dose.
· Além disso, extrato de própolis em spray, de 6 em 6 horas, e Hexomedine, de 4 em 4 horas e é contraindicado para menores de três anos.
· Tratamento geral – Repouso no período febril. – Estimular ingestão de líquidos não ácidos e não gaseificados e de alimentos pastosos, de preferência frios ou gelados. 
· Irrigação da faringe com solução salina isotônica morna.
· Os antibióticos de primeira escolha são a penicilina G ou a amoxicilina. – Fenoximetilpenicilina (Penicilina V Oral) Doses: 27 kg: 800.000 U (500 mg), 8/8 horas, por 10 dias. – Penicilina G benzatina: garante o tratamento em casos de suspeita de má adesão ao tratamento. Doses: 27kg: 1.200.000 U, IM, dose única. 
· A injeção torna-se menos dolorosa se o frasco for previamente aquecido à temperatura corporal. 
· Observação: a penicilina G benzatina deve ser considerada como primeira escolha no tratamento da FAE, em casos de potencial não adesão ao tratamento. 
· – Amoxicilina: 40-50 mg/kg/dia, VO, 8/8 horas ou 12/12 horas, por 10 dias. – Eritromicina estolato (alérgicos a penicilina): 20- 40mg/kg/dia, em 2-3 tomadas por dia, por 10 dias. 
· Cefalexina: dose: 30mg/kg/dia, 8/8h, por 10 dias. Observação: tetraciclinas e sulfonamidas não devem ser utilizadas no tratamento de FAE.
OTITE
Definição e Epidemiologia
· A otite média (OM) é a segunda afecção mais comum na infância, perdendo apenas para o resfriado comum. Possui maior prevalência entre os seis meses e três anos de idade.  Cerca de 80% das crianças abaixo de três anos terão ao menos um episódio de otite média aguda(OMA) na vida, sendo comum a recidiva (75% das crianças até os sete anos de idade terão três ou mais episódios). A incidência de OMA declina após os dois anos de idade.
· A OM é um processo de natureza inflamatória, podendo ou não ter origem infecciosa, que ocupa a fenda auditiva e outros espaços contíguos do osso temporal. A OMA é caracterizada por efusão no ouvido médio associado a sinais e sintomas inflamatórios, principalmente dor e abaulamento da membrana timpânica com hiperemia e/ou otorreia, esta última nos casos de perfuração timpânica.
Os patógenos envolvidos na OMA podem ser virais ou bacterianos; a maioria dos episódios de OMA ocorre da complicação de infecção de vias aéreas superiores (IVAS). Os agentes etiológicos mais frequentemente identificados são:
1. S. pneumoniae (30-50%);
2. H. influenza não tipável (25-30%);
3. M. cattarhalis (10-15%).
· No entanto, com a introdução da vacina antipneumocócica no calendário vacinal percebe-se uma mudança – maior frequência de H. influenza (40-50%) do que de S. pneumoniae (30-50%). A ausência e vacina antipneumocócica é, portanto, fator de risco para OMA, tal como a anti-influenza.
· Dos patógenos virais causadores de OMA o mais comum é o Vírus Sincicial Respiratório (VSR) – que pode também aparecer em associação com bactérias – influenza e rinovírus.
Quadro clínico
· Infecção bacteriana do orelha média, essencialmente auto limitada que, mesmo sem tratamento, tende à cura com a restituição tissular normal do órgão. 
· Geralmente precipitada por quadros de IVAS que causam edema da tuba auditiva, resultando em acúmulo de fluido e muco no orelha média, secreção esta que se contamina secundariamente por agentes bacterianos. 
· A otalgia piora com a deglutição ou o assoar do nariz, podendo ocorrer também hipoacusia, sensação de plenitude auricular e ruídos subjetivos e, ainda, pulsações auriculares sincrônicas com os batimentos cardíacos (Sinal de Scheibe) e equivale a um empiema da caixa do tímpano. 
· otalgia, irritabilidade, febre, com ou sem otorreia, sinais e sintomas de inflamação da orelha média. 
·  À otoscopia pode-se observar alterações como abaulamento da membrana timpânica, opacificação e hiperemia. Em alguns casos também pode-se visualizar perfuração timpânica, formação de bolhas e nível líquido em linha horizontal.
Diagnóstico
· O diagnóstico de OMA é clínico, consistindo em uma avaliação do conduto auditivo externo e da membrana timpânica por meio da otoscopia, bem como por uma boa anamnese. 
Como existem dois diagnósticos diferenciais para OMA (viral e bacteriana), atentar-se para os seguintes aspectos:
1. OMA viral: o que sugere são a membrana timpânica levemente opaca, ausência de abaulamento e hiperemia difusa leve ou moderada
2. OMA bacteriana: o que sugere são a membrana timpânica opaca, hiperemia intensa,  presença de abaulamento e diminuição da mobilidade; sendo que existem outras característica clínicas da criança que ressaltam para esse diagnóstico, como otalgia de aparecimento súbito ( em crianças menores de 2 anos de idade sugere-se pelo toque doloroso com choro intenso, alterações do sono ou até mesmo do padrão de comportamento), febre a partir de 39 °C, diarreia ou vômitos nos menores de 2 anos de idade e otorreia com história de otalgia intensa nas últimas 48 horas (OMA supurada).
Tratamento
· Para a analgesia, o mais indicado é o iboprufeno. Além desse, o paracetamol ou a dipirona podem ser utilizados nos casos de alergia, sendo esses útimos três em doses habituais. Já a prednisolona é indicada apenas se houver obstrução nasal importante.
· Dessa forma, o antibiótico de escolha é a amoxicilina 50 mg/kg/dia, duas ou três vezes por dia, por dez dias. 
· Se houver história pregressa de OMA ou uso de amoxicilina nos últimos 30 dias, as opções são:  amoxicilina (altas doses) de 70 a 90 mg/kg/dia, duas ou três vezes por dia, por dez dias; amoxicilina com ácido clavulânico 40 a 60 mg/kg/dia, duas ou três vezes por dia, por dez dias; axetilcefuroxima 30 mg/kg/dia, duas vezes por dia. 
· Se o paciente é alérgico à penicilina, usa-se: claritromicina 15 mg/kg/dia, duas vezes por dia, por dez dias; eritromicina: 50 mg/kg/dia, três vezes por dia, por dez dias. Caso a criança não conseguir ingerir o antibiótico: ceftriaxona intramuscular 50 mg/kg/dia, dose única diária, por três dias no mínimo. Já o paciente alérgico à penicilina, se suspeita de pneumococo resistente usa-se clindamicina na dose de 30 a 40 mg/kg/dia, três vezes por dia, por dez dias.
OTITE EXTERNA:
· Otite externa: inflamação difusa da pele do canal auditivo acompanhado de dor, coceira, secreção, descamação, vermelhidão ou inchaço, possivelmente combinados com perda auditiva.
· Avaliação A presença na anamnese de dor de ouvido, coceira ou secreção de fluido do ouvido, combinados a um exame físico com inchaço, vermelhidão ou descamação do canal auditivo, otorréia, ou dor no ouvido à tração evidenciam otite externa. 
· Conduta Orientações • A otite externa é a inflamação da pele do canal auditivo com cura geralmente dentro de uma a três semanas de tratamento. • As causas incluem: exposição ao ambiente quente e úmido, a limpeza com cotonete e manipulação do ouvido (com dedos ou outros objetos). A causa nem sempre é clara. • Considere, no caso de persistência e sintomas frequentes apesar do tratamento, fatores desencadeantes como irritação por aparelho auditivo, fones de ouvido ou protetores acústicos, ou em alergia de contato. 
· Aconselhamento não medicamentoso • Evitar a manipulação e a limpeza do canal auditivo. • Em recorrências frequentes por nadar: tampões de proteção ou algodão com vaselina. • Tomar banho e lavar o cabelo inclinado para a frente, em seguida, enxugar o canal auditivo. • Em suspeita de agente alergênico em alergia de contato, evitar o agente temporariamente e avaliar o resultado. Eventualmente exames de alergia. 
AMIDGDALITE AGUDA ESTREPTOCÓCICA
· Diagnóstico: Apesar do diagnóstico da faringoamigdalite aguda bacteriana ser basicamente clínico, é possível a utilização de métodos diagnósticos para a confirmação da etiologia estreptocócica. 
· A cultura de orofaringe é considerada o padrão ouro, 
· Tratamento: Analgésicos, antiinflamatórios, corticosteróides e antibioticoterapia.