DOENÇA RENAL CRÔNICA - resumo

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Doença Renal Crônica 
Caso Clínico: 
Paulo, sexo masculino, 70 anos. Encaminhado pelo 
endocrinologista para avaliação e conduta nefrológica. 
Diabético tipo 2 há 30 anos, retinopatia diabética 
proliferativa já diagnosticada. Hipertenso há 25 anos, 
dislipidêmico, obeso (IMC 32), sedentário, IAM sem 
supra ST há 7 anos com, ATC + stent, tabagista – 
abstêmio há 7 anos. 
Medicações me uso: metformina 850 mg 3x/dia, 
dapagliflozina 10mg/dia, losartana 50mg/dia, atenolol 
50mg/dia, ácido acetilsalicílico 100mg/dia, sinvastatina 
20mg/dia, diclofenaco (esporadicamente, por dores nos 
joelhos). 
Ao exame físico: PA 160x95 mmHg, FC 70bpm, afebril, 
edema de MMII simetricamente +/4+, ausculta 
pulmonar limpa, ritmo cardíaco regular a 2 tempos, 
peso 92kg, altura 1,70 m, neurológico preservado. 
Exames laboratoriais: creatinina 2,1mg/dL; ureia 80 
mg/dL; urina tipo I – PTU ++; sem hematúria ou demais 
alterações; microalbuminúria 450 mg/g; USG rins e vias 
urinárias – redução da diferenciação corticomedular 
bilateralmente sugerindo nefropatia parenquimatosa 
crônica. 
• O paciente tem diagnóstico de doença renal 
crônica? 
• Qual o estágio da DRC do paciente, levanto em 
consideração sua taxa de filtração glomerular e 
albuminúria? 
DEFINIÇÃO: 
• Redução progressiva e irreversível da taxa de 
filtração glomerular – persistência do exame 
alterado por ao menos 3 meses; 
• Marcadores de lesão real (um ou mais): 
o Albuminúria (relação 
albumina/creatinina 30mg/dL) 
o Distúrbios eletrolíticos e outros devidos 
às lesões tubulares 
o Anormalidades estruturais detectadas 
por exame de imagem 
o História de transplante renal 
o TFG diminuída (<60 mL/min/1,73m²) 
 
 
FISIOPATOLOGIA: 
• A função primária do rim é manter constante a 
composição do meio extracelular; 
• Existem dois mecanismos gerais comuns de 
lesão renal: 
o Mecanismos desencadeantes específicos 
da etiologia subjacente, por exemplo 
anormalidades do desenvolvimento ou da 
integridade renal determinadas 
geneticamente, deposição de 
imunocomplexos e inflamação em alguns 
tipos de glomerulonefrite, ou exposição a 
toxinas em algumas doenças dos túbulos e 
do interstício renais. 
o Um conjunto de mecanismos progressivos 
que envolvem hiperfiltração e hipertrofia 
dos néfrons viáveis remanescentes, que 
são consequências comuns da redução 
prolongada da massa renal, 
independentemente da etiologia primária. 
 
CÁLCULO DE TGF: 
• Cockcroft-Gault: 
o Superestima a função renal em pacientes 
obesos ou edemaciados 
o Superestima a função renal: secreção 
tubular de creatinina no clearance urinário 
 
• CKD-EPI: melhor cálculo da TGF 
• ClCr 24 horas – utilizar em dúvida diagnóstica, 
especialmente em extremos de massa 
muscular 
• Creatinina – avalia a função renal 
(estadiamento da DCR) 
• Albuminúria – avalia prognóstico em relação a 
progressão da disfunção renal, além de ser fato 
de risco independente para doenças 
cardiovasculares 
ESTADIAMENTO DA DRC: 
• Baseado na TGF e albuminúria 
• Solicitar exame de URINA isolada e albuminúria 
• Ajuda na indicação de diálise, transplante renal 
e orienta correção de dose de medicamentos 
 
DICA: valores de TFG (fora do círculo) – classificação 
dentro do círculo 
 
AVALIAÇÃO DO PACIENTE COM DCR: 
• Revisar história clinica 
o Questionar duração da doença renal – 
checar exames anteriores, TFG 
o Revisar antecedentes clínicos e 
cirúrgicos 
o Revisar medicamentos em uso 
• Identificar fatores de risco 
o Idosos 
o Hipertensos 
o Pacientes com DM 
o Vasculopatas 
o Pacientes com doenças glomerulares 
o Pacientes com doença policística 
o Pacientes com doenças urológicas 
o Uso de drogas nefrotóxicas (AINHs, 
contraste isolado) 
o História familiar de DRC (glomerulopatias 
o IRA prévio 
o Fumantes, obesos, Apneia Obstrutiva do 
Sono (AOS), síndrome metabólica 
• Exames complementares: 
o Creatinina 
o Ureia 
o Relação albumina/creatinina em amostra 
isolada 
o Urina tipo 1 
o Potássio e sódio 
o Gasometria 
o Hemograma 
o Ferritina e saturação da transferrina 
o Paratormônio, fósforo, vit. D e fosfatase 
alcalina 
o Perfil lipídico 
o Glicemia em jejum e HbA1c 
o Controle pressórico 
o USG de vias urinárias 
▪ Qual é o tamanho? 
▪ Há diferenciação cortiço-
medular? 
▪ Há sinais de obstrução? 
ALBUMINÚRIA: identifica lesão renal, é marcador 
precoce de lesão glomerular, representa disfunção 
endotelial e risco cardiovascular 
AVALIAÇÃO DE COMPLICAÇÕES: 
Complicações mais comuns em cada estágio: 
 
• Hiperfosfatemia 
o Nas fases iniciais a excreção de fósforo 
ocorre pela menor reabsorção tubular 
proximal – efeito mediado pelo PTH 
 
o A perda progressiva de néfrons 
funcionantes prejudica a compensação, 
evoluindo com hiperfosfatemia 
o Normalmente TFGe < 20mL/min/1,73m² 
o Tratamento: restrição dietética e uso de 
quelantes para bloquear a absorção 
intestinal 
▪ CARBONATO DE CÁLCIO – pode 
causar balanço positivo de cálcio e 
risco de calcificação vascular 
▪ SEVELAMER – melhor opção 
▪ HIDRÓXIDO DE ALUMÍNIO – pode ser 
usado por curto prazo na 
hiperfosfatemia grave associada a IRA 
• Hiperparatireoidismo secundário 
o Tratamento com calcitriol e análogos 
da vitamina D 
o Evitar se hiperfosfatemia e 
hipercalcemia 
 
• Anemia 
ANEMIA NA DRC: 
• Assintomática nas fases iniciais ou quando 
hemoglobina se encontra acima de 9,0-10,0 
g/dL 
• Piora de status cardiológico 
• Etiologia multifatorial: 
o Estado inflamatório 
persistente/hepcidina – redução da 
absorção e da mobilização dos 
estoques de ferro corporais, bloqueio 
medular 
o Hiperparatireoidismo 
o Perdas sanguíneas 
o Deficiência de ferro 
o Deficiência de vit. B12 
o Redução da meia-via das hemácias 
o Deficiência de EPO – quantitativa e/ou 
qualitativa 
o Doença de base 
• O que solicitar? 
o Hemograma 
o Reticulócitos 
o Perfil de ferro: ferro sérico, capacidade 
total de ligação de ferro (TIBC), 
saturação de transferrina, ferritina 
o Ácido fólico e B12 
• Como diagnosticar deficiência de ferro: 
o Paciente em manejo conservador ou 
diálise peritoneal: IST < 20% + ferritina 
< 100 ng/mL 
o Paciente em hemodiálise: IST < 20% + 
ferritina < 200 ng/mL 
• Tratamento: 
o Níveis de hemoglobina entre 10,0 e 
12,0 g/dL 
o Reposição dos estoques de ferro se: 
▪ Saturação de transferrina < 
20% (alvo 20 a 40%) 
▪ Ferritina < 100 ng/mL 
o Ferro via oral é preferência em DRC 
não dialítico 
o Dose 100 a 300 mg de ferro elementar 
por dia 
o Se paciente mantiver Hb < 10,0 g/dL 
após reposição de ferro: 
o Uso de agentes estimuladores da 
eritropoiese 
o Eritropoetina 20 a 50 U.I./Kg 
(3x/semana) 
o Doses encontradas: 2.000, 4.000 e 
10.000 U.I. 
o Correção de vitamina B12/ácido fólico 
somente, se necessário 
o Esse manejo é válido também para 
pacientes em diálise 
o Atenção: em casos selecionados 
podemos iniciar reposição de ferro e 
eritropoetina concomitantemente 
ACIDOSE METBÓLICA: 
• Fator de risco para progressão da DRC, doença 
mineral-óssea e sarcopenia 
• Tratamento ajuda na correção da 
hipercalcemia e retarda a progressão da DRC 
• Reduzir proteína animal na dieta, maior 
consumo de frutas e vegetais e reposição de 
bicarbonato 
o Quando: Bicarbonato sérico < 22 
mEq/L 
o Alvo: 22-26 mEq/L 
o Cuidado: HIPERVOLEMIA 
DM e DRC: 
• Pacientes com DRC e DM em uso de 
medicamentos hipoglicemiantes: 
o Metformina 850mg – risco de acidose 
lática em estágios avançados da DRC 
▪ Reduzir a dose em 50% se TFG 
< 45 mL/min/1,73m² 
▪ Suspender se TFG < 30 
mL/min/1,73m² 
o Dapaglifozina – iSGLT2 podem ser 
mantidos em pacientes com TFG > 20 
mL/min/1,73m² 
• Paciente tem que melhorar o controle 
glicêmico (glicemia 180mg/dL; HbA1c 8,9%), 
opções seguras: 
o Insulinas de ação rápida basal 
o Agonista receptor GLP-1 
o Inibidor DPP4 
o Sulfonilureias – glicazidapode ser 
utilizada com TFG > 30 mL/min/1,73m² 
• UPDATE INIBIDORES DA SGLT2: estudos EMPA-
REG // DAPA-CKD // DAPA-HF // CANVAS 
o Cotransportadores SGLT2 – túbulos 
proximais 
o Reabsorção de 90% da glicose tubular 
(com absorção de Na) 
o iSGLT2 – inibem absorção de Na e 
glicose no TCP – chega mais Na no TCD 
– sensibilização da mácula densa – 
vasoconstrição arteríola aferente – 
redução da pressão intraglomerular 
o Drogas – empagliflozina, 
canagliflozina, dapagliflozina 
o Redução de microalbuminúria 
o Redução da progressão da DRC 
o Redução da HbA1c em 0,5 a 1,0% 
o Perda de peso entre 2 a 3 Kg 
o Redução de 3 a 5% na PAs – redução 
de tônus simpático 
o Redução de microalbuminúria 
o Redução da progressão da DRC 
o Redução de eventos cardiovasculares, 
melhor evolução de pacientes com 
insuficiência cardíaca 
o Pode ser utilizado com TFG > 20 
mL/minuto 
o Antes de utilizar iSGLT2, otimizar dose 
de iECA ou BRA 
Doenças Cardiovasculares e DRC: 
• Otimização de dose de IECA ou BRA – sempre 
manter na dose máxima tolerada pelo paciente 
antes de pensar em incluir outra classe 
• Losartana - efeito antiproteinúrico e 
nefroprotetor 
o Atenção com: 
▪ hipercalemia 
▪ pacientes com deterioração 
rápida da função renal 
▪ aumento de creatinina em > 
30% 
• Ácido acetilsalicílico 100 mg/dia – útil em 
pacientes com elevado risco cardiovascular 
Dislipidemias: 
• Sinvastatina 20 mg/dia – controle de lípides 
fora do alvo; opções: 
o Modificação de estilo de vida, perda 
de peso 
o Atividades aeróbica 150 
minutos/semana 
o Associar ezetimiba 10 mg/dia 
o Fibratos para redução de triglicérides 
• Alvo: HDLc > 40 mg/dL; LDLc < 70 mg/dL; TG < 
150 mg/dL 
 
DIÁLISE: 
• Não há TFGe estabelecido para início da diálise 
• As indicações são iguais para hemodiálise ou 
diálise peritoneal 
• Diálise NÃO deve ser guiada pela função renal, 
mas por sinais e sintomas: POTÁSSIO, 
HIPEROLEMIA, PERDA PONDERAL