PUERPÉRIO PATOLÓGICO

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PUERPÉRIO PATOLÓGICO
AUTOR: PEDRO V.F. MEDRADO
- O puerpério compreende o período de 6-8 semanas após o parto onde retorna ao estado pré-gravídico as modificações fisiológicas do parto.
- Hemorragia puerperal (1º no mundo) e infecção puerperal são as principais causas de morte puerperal.
· Exceto no Brasil que ainda é a hipertensão a principal causa.
· Sinais de infecção puerperal na TC – presença de gás fora das alças intestinais.
- Ignaz Semmelweiss – febre puerperal, diferenças significativas entre os leitos puerperal, sugeriu que os estudantes e médicos lavassem as mãos com solução antissépticos.
INFECÇÃO PUERPERAL
- É qualquer infecção, genital ou extra-genital, que ocorre durante a gravidez ou pos-parto
· Represente 15% dos casos de morte materna no mundo
- Sepsis puerperal (ou febre puerperal) é a infecção que corre quando a ruptura
- Conceito da febre puerperal ou sepse puerperal é uma infecção genital que ocorre quando há ruptura das membranas e/ou o início do parto, até 42 dias do pós-parto
· São episódios de febre com temperatura oral >38ºC após 24h do parto, ou por mais de 48h nos primeiros 10 dias, exceto nas primeiras 24 horas.
- Critérios – pelo menos, dois dos seguintes sinais clínicos presentes:
· Dor pélvica
· Febre, loquiação anormal
· Involução uterina retardada
- Se há uma febre (>39ºC) nas primeiras 24h do parto, devemos pensar em:
1. Septicemia/endotoxinas por Streptococos do grupo A (S. pyogenes – principal causador de sepse puerperal)
2. Ingurgitamento mamário – principalmente surge 3-5 dias (descida do leite) do pós-parto
3. ITU
4. Complicações respiratórias – atelectasias e TEP
5. Trombose venosas/tromboflebite
Infecções puerperais uterinas
- O principal foco de infecção puerperal é o útero, e as principais formas clínicas são a endometrite (restrito à cavidade endometrial), endomiometrite (quando adentra o miométrio) e parametrite (invade ligamentos e estruturas de sustentação uterina).
· A endometrite o tratamento é mais ‘leve’, pois pode exigir apenas um esvaziamento, enquanto que a endomiometrite e parametrite exigem uma histerectomia.
- O principal fator de risco (mais importante) é a via de parto (cesariana), quando comparamos 1-3% pós-parto vaginal versus 90% após parto cesariana.
· Outros fatores de risco são
· RPM – contato com o ambiente externo, em caso de RPMO o parto deve ocorrer em 24h
· Trabalho de Parto prolongado 
· Múltiplos toques
· Corioamionite – infecção das membranas coriônicas
· Remoção manual da placenta – dequitação por tração controlado do cordão
Quadro clínico
- Febre – critério mais importante, persistente por 48h com >38ºC
- Calafrios – septicemia
- Dor abdominal/parametrial
- Loquiação com odor (anaérobios) e estreptococos (loquiação inodora)
- Subinvolução uterina – após o parto normal ou cesariana o útero na 1ª semana tende a ficar na metade da cicatriz umbilical/sínfise púbica.
· Se o útero tende a permanecer na cicatriz umbilical, amolecido e doloroso durante o exame com a paciente com persistência de loquiação rubra/purulenta com odor e febre, o diagnóstico de endometrite tá em mãos.
Microbiologia
- Germes mais comuns – a infecção tende a ser polimicrobiana
· Bactérias (são os agentes mais comuns) – SGA é o mais comum
· E. coli
· SGB
· K. pneumoniae
· S. aureus
· S. pneumoniea
· P, mirabilis
· Anaeróbios
· Bacterias menos comuns – H. influenzae, L. monocytogenes, Clostridium (quando se há manipulação uterina com abortos) e M. tuberculosis
· Virus – Influenza, VZV, HSV, CMV
- Em resumo, as bactérias isoladas na endometrite pós-parto são as de microbiota vaginal, tanto da flora residente quanto da transitória – por isso o aspecto polimicrobiano
- Quando se tem um processo de endometrite tardia (>2 semanas pós-parto), pensar em Chlamydia trachomatis que é rara, mas está mais envolvida nesses casos. 
· Exemplo – mulher com febre diária e sangramento persistente após 2 semana do parto
· Pensar na IST pela Chlamydia como agente de infecção crônica/tardia
- O SWAB genital/amostragem genital não tem valia/validade para as infecções puerperais, devido ao aspecto polimicrobiano. Seu uso é apenas funcionalmente estatístico, não tem efeito sobre o tratamento.
· O que tinha no Slide da aula: “Finalmente, uma amostra genital (vaginal, endocérvice, até mesmo endométrio) e hemoculturas são convencionalmente realizadas em caso de endometrite pós-parto. Seus resultados geralmente não levam à adaptação de antibioticoterapia probabilística, mas podem ser úteis no manejo do recém-nascido ou em caso de falha da antibioticoterapia probabilística.”
Tratamento
- O padrão-ouro em 90-97% de eficácia é a Clindamicina + Gentamicina IV (cobrir gram negativo e gram positivo)
· Adicionar a Ampicilina ao regime se síndrome de sepse ou suspeita de infecção por enterococo.
· Se insuficiência renal – substituir a Gentamicina pelo Aztreonam
- Conduta: Internamento hospitalar + manter o ATB por 48h após cessar febre e dor
Medidas preventivas
- Profilaxia antibiótica antes da cesariana
- Higiene do campo operatório
- Emborcação vaginal antes do parto cesariano – Iodo polvidine 10% ou Clorexidine 2%
- Delivramento espontâneo da placenta
Complicações
- Complicações – 90% das metrites se resolvem em 48-72h, se persistência da febre ou após 4 dias, deve-se pensar em (germes com resistência ao esquema ATB):
· Abscesso pélvico
· Tromboflebite séptica pélvica
· Hematoma infectado
· Etc..
- Nesse caso a conduta diante de uma febre que persiste por >48h ou após 4 dias, deve-se solicitar um Ultrassom pélvico ou um TC de abdome para investigar um abscesso pélvico, se tiver aí a opção pelo tratamento é a:
· Drenagem cirurgia + Desbridamento do foco necrótico + Antibioticoterapia mantida (não precisa trocar)
- Se os pacientes tiverem por volta do 5º do pós-op uma descarga serossanguinolenta, deve-se optar pelo Desbridamento das bordas e tecido necrótico e Fechamento secundário (segunda opção)
- Se o paciente mantém dor em hemiabdome, febre e calafrios apesar do uso de ATB adequado (e contraditoriamente, uma melhora do estado geral como estado de hidratação, alimentação e deambulação), devemos pensar em usar TC/RNM da pelve para pesquisar tromboflebite séptica (mais comum à direita)
· Tratamento não tem evidência de melhora com Heparina, sabe-se que tal melhora o quadro, mas não há um protocolo específico sobre a dose e tempo de uso.
· Antibioticoterapia manter
Infecções puerperais com foco na mama
- É a infecção do parênquima mamária 
· Fator de risco – dificuldade de pega
- Inicia antes da primeira semana, e o ingurgitamento precede à mastite (serve de meio de cultura para germes) e os calafrios são sucedidos de febre.
· Áreas hiperemiadas ingurgitadas, pode ou não ter fissuras. As fissuras mamárias servem de meio de invasão para o tecido mamário.
· Ingurgitamento – estase láctea repentina, bom estado geral
· Desconforto mamário e hipertermia local
· Fissura mamária – erosões em torno dos mamilos, associado a pega inadequada.
· Serve de porta de entrada
· Mastite puerperal – infecção da glândula mamária
· Principal agente – S. aureus
· Sinais flogísticos na mama
· Febre alta
- Etiologia
· Germes do nariz e orofaringe do lactente
· S. aureus (Sd do choque tóxico)
· Staphylococos e viridans coagulase negativa
· Estreptococos
Tratamento
- Dor e hiperemia sem sinais sistêmicos – anti-inflamatório + esvaziamento mamário
- Manutenção da amamentação
- Presença de sinais sistêmicos – se mastite acrescenta:
· Antibiótico – Dicloxacilina 500mg 6/6h VO OU Cefalotina/Cefalexina
- Se abscesso – drenagem cirurgia + antibiótico
SEPSE MATERNA
- É uma disfunção orgânica com risco de vida causada por uma resposta desregulada do hospedeiro à infecção. 
- Diagnóstico de sepse é dado com o qSOFA 
- Se 2 dos 3 critérios (triagem de urgência obstétrica) estiverem presentes num indivíduo com infecção em sítio infecioso, partimos para aplicação do qSOFA:
· Frequência respiratória > ou = a 25 irpm
· PAS < ou = 90mmHg
· Alteração do estado de consciência
- Quais os exames solicitados para aplicação do qSOFA?· Gasometria arterial, hemograma com plaquetas, bilirrubinas, monitorização da PA, Glasgow, Creatinina e débito urinário
Choque séptico
- É uma evolução da sepse, aquele paciente com sepse e falha em manter a regulação da pressão arterial média normal em 65mmHg.
· Choque séptico é, portanto, aquele paciente com sepse e PAM <65mmHg e lactato >2mmol/l mesmo com ressuscitação volêmica adequada.
· A ressuscitação volêmica com 30ml/kg de Cristaloide, se de 1-3h reavalia os critérios. Se houver falha, opta pela droga vasoativa (4 ampolas de noradrenalina)
Abordagem antibiótica da sepse
- Depende do foco, mas vai ser iniciado na 1ªh, não podendo ser postergada com coleta microbiológica ou exames
Síndrome do choque tóxico (rara, mas fatal)
- É a complicação da endometrite pós-parto por infecção do SGA (S. pyogenes), S. aureus e Clostridum.
- Também é chamado de choque tóxico estreptocócico ou estafilocócico
- É uma condição que exige um tratamento agressivo, com estabilização e controle hemodinâmica do paciente, internação em UTI e antibioticoterapia com Vancomicina. 
Diagnóstico
- Inicio precoce (24h pós-parto >39ºC) de febre alta, hipotensão arterial e envolvimento de pelo menos dois outros órgãos:
· Insuficiência renal
· Hepática
· Pulmonar
· Coagulopatia
· Necrose de tecido mole
· Erupção cutânea macular eritematosa com descamação
Clostridium sordellii – casos muito raros
- É uma infecção que começa repentinamente dentro de 2 semanas após o parto, e resulta em um colapso cardiovascular, hiperleucocitose acentuada, ausência de febre e erupção cutânea.
· A mionecrose é limitada (como uma fasciíte necrotizante) ou ausente e a progressão é rápida com um prognóstico ruim.
HEMORRAGIA PÓS-PARTO
- É a principal causa de mortalidade puerperal no mundo. E resulta de um sangramento que causa instabilidade hemodinâmica entre as primeiras 24h.
· É a principal causa de morte materna nos países em desenvolvimento, ATENÇÃO que no Brasil ainda é as Síndromes Hipertensivas.
· Representa ¼ das mortes maternas no mundo
- Hemorragia pós-parto precoce – perda sanguínea de mais de 500ml no parto normal, ou se perda > que 1000 ml em 24h no parto cesariano.
· 4T’s – Trombo (1%, vulgo coagulopatias), Tecido (10%, placenta invasiva e retenção de tecido), Trauma (20%, lacerações, hematomas, inversão e ruptura) e Tônus (70%, útero atônico)
- Fatores de risco para HPP
· Multiparidade – risco para atonia
· Gemelaridade
· Malformações fetais volumosas
· Polidrâmnio
· Hemorragia pós-parto prévia
· Parto operatório – fórcipes e cesariana
· Distocias
· Trabalho de parto prolongado
· Pré-eclâmpsia
· Uso de derivados halogenados – miorelaxamento de musculatura lisa e estriada
· Macrossomia fetal
· Obesidade
Prevenção 
- Ocitocina 10UI, IM/IV (preferência, para todas mulheres), se não tiver aplica o Misoprostol 600mcg VO (2ª opção)
- Tração controlada do cordão – recomenda-se para extração da placenta nas cesárias
- Clampeamento do cordão (1-3min) de forma oportuna
- Massagem uterina não mais obrigatória (é obrigatório naquelas receberam ocitocina)
· A palpação abdominal para avaliar o tônus uterino e identificar hipotonia o quanto antes – vigilância do tônus 2h pós-parto
Identificação do choque e estimativa de perda	
Conduta
- Paciente está sangramento muito, vai ser necessário tratar essa mulher, onde vamos:
· Massagem uterina (manobra de Hamilton)
· Colocar a paciente em decúbito dorsal e membros elevados em Trendelenburg
· Garantir acesso venoso e infundir volume (ringer lactato 30ml/kg) nas primeiras 1-3h 
· Garantir oxigênio com cateter nasal
· Cateterismo vesical – monitorar DU
· E iniciar as medidas medicamentosas de controle da hemorragia, com preferência pela:
· Ocitocina – 1ª opção
· 2ª escolha – metilergometrina
· 3ª escolha – misoprostol
· Para toda mulher com hemorragia, assim que identificado, deve-se fazer o Ácido Tramexânico 1g EV lento em 10 min (usado sempre)
· Se ela tiver alguma síndrome hipertensiva, com pré-eclâmpsia, não se deve usar a Metilergometrina.
Fluxo de atendimento para atonia uterina
- Atonia uterina – fazer Ac. TX quando iniciar a ocitocina e mantê-lo até o fim da terapia medicamentosa, se não tiver resposta nenhuma opção, optar por balão ou traje anti-choque. 
· Se nenhuma medida for suficiente = Laparotomia
· Tratamento cirúrgico (medcurso)
· Sutura de B-Lynch > Ligagura de aa. Uterinas e hipogástricas > Histerectomia (se não funcionar nada)
· Complicações do DPP – Útero de Couvelaire, ou apoplexia uteroplacentária, que resulta de infiltração de sangue no miométrio que dificulta a contração
· 1) Massagem e ocitocina – se não der certo, por optar por 2) misoprostol, e se não ser certo mesmo assim
· 3) Sutura de B-Lynch – diminui a vascularização e sangramento enquanto faço a massagem e as drogas uterotônica
· Se não funcionar a sutura de B-Lynch, opta pela 4) Ligadura hipogástrica (final da ilíaca interna) e artéria uterina
· Se não funcionar com ligadura, a opção é a 5) Histerectomia.
Conduta diante do Trauma
· Manobra de Taxe – com as pontas dos dedos (não com a mão fechada) introduz o útero de forma cuidadosa até o fundo vaginal, e depois fecha o punho e mantemos o útero dentro.
· Na inversão uterina tenta com a manobra manual (Taxe), se não der certo tenta a laparotomia para procedimento de Huntington. 
· Se o procedimento de Huntington não for efetivo, pode ser necessário a Histerectomia puerperal.
Conduta diante do Tecido 
· Na maioria das vezes, é esperado que a placenta saia com 15-30 minutos, mas geralmente elas saem com 5 minutos.
· Se estiver difícil para sair mesmo com a extração manual, aí opta pela curetagem
· Conduta conservadora – manutenção da placenta e uso do metrotrexato (não é algo tão comum de se fazer, pois geralmente se opta pela histerectomia)
· O metrotrexato contraindica a amamentação
· Placenta acreta – placenta com adesão à parede uterina (adesão na esponjosa do endométrio)
· Extração manual ou histerectomia
· Placenta increta – invade miométrio, mas não atinge serosa
· Histerectomia
· Placenta percreta – perfura serosa e atinge estruturas circunvizinhas
· Histerectomia
Conduta diante do Trombo - coagulopatias representa 1% dos casos 
· Tromboelastograma – mostra qual a deficiência do fator de coagulação que o paciente tem.
· Caso não tenha disponível – é feito uma reposição de plasma fresco (contém todos os fatores de coagulação, além do fibrinogênio) e o criopreciptado (tem uma quantidade maior de fibrinogênio)
DOENÇAS TROMBOEMBÓLICAS
Trombose venosa profunda 
- É a principal causa de mortalidade nos países desenvolvidos
· 3º trimestre – incidência 6x mais que nas não grávidas
· Até 6 semanas do pós-parto – 22x mais frequente do que a população geral
· Diminui com deambulação precoce – toda gestante deve ser incentivada a caminhar (pós cesariana o mais precoce possível)
· TVP – mais frequente no anteparto
- Explicação – Tríade de Virchow (Estase + Hipercoagulabilidade)
· Na gestação ocorre o aumento da atividade pró-coagulante, e no puerpério esse aumento é muito acentuado. Com a gestação ocorre o relaxamento dos vasos o que aumenta a estase sanguínea. Além de um aumento da compressão do útero gravídico nas veias pélvicas diminuindo o retorno venoso.
- Embolia pulmonar – mais frequente nas 6 semanas do puerpério
- 70% dos casos ocorre nas veias iliofemorais, sem envolvimento da panturrilha
· Mulher no estado gravídico puerperal – nem sempre precisa de uma TVP em MMII, pois isso é preciso solicitar uma Angio-TC das veias da coxa.
- Fatores de risco
· Pré-eclâmpsia
· Obesidade
· Tabagismo
· Malignidade
· Doença do tecido conjuntivo
· TVP prévia
· Cirurgia de grande porte
· Trombofilias
· Anemia falciforme
· Gemelaridade
· Multiparidade
· Outros
- Dor e edema
· Sinal de Homans – dor ou desconforto na panturrilha após dorsiflexão passiva do pé
· Sinal de Pratt – presença de veias pré-tibiais túrgidas (uma obstrução da passagem do sistema venoso superficial para o profundo)
· Assimetria >3cm – de uma panturrilha para outra
· Paciente com fatores de risco – a suspeitaé feita com sintomas clínicos + fatores de risco
- O D-Dímero (produto da degradação de fibrina) está aumentado na gestação, por isso não é preciso fazer. 
- Então o que fazer, quando suspeitado?
· US-Doppler de compressão proximal e distal
· Se sintomas e US negativo – repetir US, venografia ou RNM com contraste
Tratamento da TVP
- Enoxaparina (HBPM) 1mg/kg, 12/12h + Deambulação precoce + Meias de média compressão
Embolia pulmonar 
- O diagnóstico será com suspeita clínica de dispneia, dessaturação, hipoxemia e dor torácica
- Recomendações
- Se confirmado o diagnóstico é feito uma anticoagulação
- Mas se for uma embolia maciça (que é basicamente o paciente com instabilidade hemodinâmica) é feita a trombólise 
· A embolia maciça pode evoluir para:
· Sangramento maior em 30% dos casos
· Óbitos fetais em 15% dos casos
· Portanto, a trombólise só deve ser considerada se na gravidez para mulheres com complicações de TEV agudo com risco de vida ou dos membros
DEPRESSÃO PÓS-PARTO
- Ocorre até os 12 primeiros meses pós-parto, com prevalência de 6,5% a 20%
· Na américa do Sul está presente em 19%
· O suicídio é responsável por 20% das mortes pós-parto
· Cerca de 10% relataram incidência de depressão pós-parto em pais – pode ser maior em pais que têm famílias não tradicionais.
- Grupos de risco para depressão pós-parto
Anormalidades comportamentais
Psicose puerperal
- Inicio abrupto dos sintomas e sinais nos quais predominam delírios e alucinações
- Desorientação espacial e temporal, pensamentos negativos obsessivos em relação à criança, delírios de homicídio altruísta e suicídio – o índice de filicídio chega a 4,5%
Transtorno de ansiedade pós-parto
- Transtorno de ansiedade generalizada (TGA) – prevalência de 3,5%
- Bebês – maior isolamento social
- Transtorno do Humor Bipolar (THB) – maior chance de recorrência de crises
Tratamento
- Aleitamento
· Avaliar o risco de fetício – se tiver, pode suspender o aleitamento materno (inibir lactação)
· Sobrecarga materna – criar estratégias para reduzir essa sobrecarga, com ordenha, introdução de fórmulas, divisão de tarefas e redes de apoio, para reduzir a privação de sono
· Auxílios para cuidados noturnos/suspensão do aleitamento
- Divisão de cuidados com o RN
- Psicoterapia (TCC)
- Terapia medicamentosa – não há medicamentos isento de risco
· Antidepressivos – Fluoxetina e Citalopram
· Benzodiazepínicos – Diazepam
· Antipsicóticos – Haldol, Clorpromazina e Quetiapina
· Lítio – transtorno bipolar
- Tratamento – rede de apoio (tratar mãe e filho)