Sistema amniotico

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SISTEMA AMNIOTICO
● Ou amnico é formado por membranas fetais (âmnio e cório) e pelo líquido amniotico que,
juntamente ao feto, completa o espaço chamado de cavidade amniótica
● Delimitada em seu interior pelo âmnio e em seu exterior pelo cório liso que, por sua vez, se
relaciona com a decídua materna, sobretudo com o miométrio e o espaco extracelular materno
● A presença do líquido amniótico circundando o feto no período de seu desenvolvimento está
relacionada a vários benefícios, entre eles:
● favorecer a movimentação fetal,
● proteger o feto contra traumatismos,
● evitar que o cordão umbilical fique vulnerável a eventos compressivos,
● manter a temperatura dentro da cavidade amniótica e
● propiciar o desenvolvimento do feto.
● No líquido amniotico, também sao observadas propriedades antibacterianas que protegem o
feto contra infeccoes
● Ao longo da gestação, o líquido aminiotico possibilita, ainda, o desenvolvimento normais dos
sistemas respiratório, digestório, urinário e musculoesquelético fetais
● Durante a gestação, a avaliação do líquido amniótico oferece informações sobre a vitalidade e
a maturidade do produto conceptual.
● O balanço entre a produção e a reabsorção do líquido amniótico é refletido pela regulação de
seu volume, que é um processo dinâmico dependente da interação entre o feto, a placenta e o
organismo materno
Formacao, circulação e reabsorção do líquido amniotico
● É a partir de células epiteliais amniogênicas presentes per-to do trofoblasto, inicialmente, que
a cavidade amniótica evolui, entre o sétimo e o oitavo dias de desenvolvimento embrionário,
no estágio de blastocisto.
● Nas primeiras semanas de gestação, a produção do líquido amniótico advém especialmente da
passagem passiva de líquidos pela membrana amniótica.
● A composição do líquido amniotico, entre a decima e a vigésima semana, é semelhante a do
plasma do sangue fecal e sua quantidade relaciona-se diretamente ao peso do feto
● É possível haver homeostase entre o plasma fecal e o líquido amniotico por meio da pele fecal
Placenta, sistema amniotico e cordão umbilical
● A diurese fetal e a deglutição desempenham, a partir da 20a semana, participações mais
significativas na dinâmica do líquido amniótico.
● Os pulmões do feto contribuem com a secreção de um fluido alveolar, sendo boa parte desse
líquido deglutida antes de atingir a cavidade amniótica.
● A diurese e a deglutição fetais têm maior atuação na regulação do volume de líquido
amniótico no terceiro trimestre.
● Faz parte também da formação e da reabsorção do líquido amniótico a passagem
intramembranosa de fluido, que está relacionada à transferência direta através das membranas
fetais, entre o líquido amniótico na cavidade amniótica e o sangue fetal que perfunde a
superfície fetal da placenta, a pele do feto e o cordão umbilical.
● Cerca de 95% do total do líquido é renovado por dia quando se aproxima o termo da gestação,
levando-se em conta todos os meios de produção e absorção do líquido amniótico.
Características do líquido amniotico
• O líquido amniótico é claro e transparente nos primeiros meses de gestação, tornando-se turvo e
opalescente no fi-nal desta, passando a conter partículas de origem fetal e amniótica (grumos).
• Encontra-se com cor vermelho-escura ou castanha na presença de feto morto e macerado;
amarelada nos casos de sofrimento fetal crônico ou aloimunização feto-materna; e esverdeada
quando tinto de mecônio, em caso de hipoxemia fetal, cuja gravidade pode ser avaliada pela
intensidade da tonalidade observada.
Sistema amniotico
● O líquido amniótico desempenha um papel fundamental no crescimento e no
desenvolvimento do feto.
● Ele funciona como uma barreira contra infecções, além de sua função termorreguladora.
● A quantidade total de líquido amniótico durante a gravidez é resultado de um balanço entre a
sua produção e a eliminação.
● A manutenção do volume de líquido amniótico é um processo dinâmico, dependente de
diferentes fatores e em diferentes estágios da gravidez.
● O principal mecanismo responsável pela produção é o trato urinário, seguido pela secreção
traqueal e pelas membranas fetais.
● Os elementos que participam da eliminação do líquido amniótico são o trato gastrointestinal,
através da deglutição fetal, o trato respiratório, através dos movimentos respiratórios fetais e a
reabsorção intramembranosa.
● O diagnóstico clínico da quantidade de líquido amniótico pode ser clinicamente avaliado pela
medida seriada da altura do fundo uterino, mas também pela maior ou menor capacidade de
palpação das partes fetais, o que pode fornecer uma impressão da quantidade de líquido
amniótico que está presente na cavidade amniótica
● Avaliação ecografia do volume de líquido amniótico - padrão ouro
● As técnicas semiquantitativas mais utilizadas sao o diâmetro do maior bolsão vertical e o
índice de líquido amniotico (ILA)
Índice de líquido amniotico (ILA)
● TÉCNICA (Phelan, 1987):
● Divide-se o útero em 04 quadrantes.
● Determina-se o maior bolsão vertical em cada quadrante que não contenha cordão umbilical
ou extremidades fetais e a soma desses bolsões em cm é o ILA
● ILA NORMAL: 8 - 18 (5 – 25)
● OLIGODRAMNIA: < 8 (5)
● POLIDRAMNIA: > 18 (25)
Medida do maior bolsão vertical
● TÉCNICA (Manning, 1996):
● Identificação do maior bolsão realizando a medida no eixo vertical.
● A medida do maior bolsão vertical, ou seja, a estimativa do volume por meio da medida da
profundidade, pela qual se observa apenas a presença de líquido, livre de partes fetais ou
cordão umbilical.
● NORMAL: 2 – 8cm (10cm)
● OLIGODRAMNIA: < 2cm
● POLIDRAMNIA: > 8cm (10cm)
Sistema amniotico
● ZUGAIB
● O produto conceptual é envolto por líquido amniótico durante todo o seu desenvolvimento
intrauterino.
● Além de manter a homeostase térmica, o líquido proporciona proteção ao feto contra traumas
mecânicos, evita fenômenos compressivos do cordão umbilical e é fundamental para o
adequado desenvolvimento do sistema musculo-esquelético, permitindo a movimentação
corporal.
● A presença de diversos hormônios, fatores de cresci-mento, enzimas e outras substâncias
denota o importante papel que esse líquido exerce na promoção do crescimen-to e da
diferenciação dos epitélios intestinal e pulmonar, além de participar da manutenção da
homeostase fetal e constituir um ambiente estéril favorável ao desenvolvi-mento do concepto.
● Por sua grande importância, as alterações do volume de líquido amniótico, tanto para mais
como para menos, estão classicamente associadas a aumento do risco peri-natal e
complicações no parto e no puerpério.
● Com a incorporação dos exames ultrassonográficos na rotina propedêutica do
acompanhamento pré-natal, tornaram-se mais fáceis o diagnóstico das alterações do volume
de líquido amniótico e o acompanhamento dessas gestações de alto risco,
Fisiologia
● No início da gestação, o líquido contido na cavidade am-niótica é essencialmente um
ultrafiltrado do plasma ma-terno.
● A partir do início do segundo trimestre, a difusão do líquido extracelular através da pele fetal
torna a compo-sição do líquido amniótico semelhante à do plasma fetal
● A partir de 20 semanas, com a queratinização da pele fetal, as fontes principais de líquido
amniótico passam a ser a urina fetal e o fluido pulmonar.
● Já a reabsorção desse líquido se faz principalmente por meio da deglutição fetal, seguida de
reabsorção intestinal e trocas através da superfície das membranas que revestem o cordão
umbilical, a face fetal da placenta e a parede uterina.
● Estima-se que durante a segunda metade da gestação, a produção urinária diária fecal
equivalha a aproximadamente 30% do peso corporal do feto e que o volume deglutido
corresponda a cerca de 20 a 25%
● No decorrer da gestação, o volume de líquido amniótico aumenta até atingir valores máximos
ao redor de 32 semanas, quando passa a diminuir gradativamente até o termo.
● Sua variação é proporcional ao valor médio encontrado em determinada idade gestacional,
sendo muito menor durante o primeirotrimestre.
Avaliação clinica
● Oligoamnio: há suspeita de oligoâmnio quando o volume uterino é menor que o esperado para
a idade gestacional, podendo-se evidenciar a diminuição do líquido amniótico e o fácil
reconhecimento das partes fetais pela palpação do abdome materno.
● A mãe também pode relatar redução na movimentação fetal e/ou história de perda de líquido
pela via vaginal.
● Polidramnio: nesses casos, a queixa mais comum da ges-tante é a dispneia, a altura uterina é
maior do que a es-perada para a idade gestacional e, além disso, a pele do abdome materno
apresenta-se distendida, lisa e brilhante, com presença de estrias extensas.
● As outras queixas relatadas são decorrentes de fenômenos mecânicos relacionados à
sobredistensão uterina e à pressão sobre os órgãos adjacentes.
● No tempo palpatório do exame clínico, há dificuldade para identificar partes fetais, e em
alguns casos o útero pode apresentar hipertonia decorrente do volume excessivo.
● A ausculta dos batimentos cardíacos fetais é dificultada pelo excesso de movimentação do
feto, e observa-se o sinal do “piparote”
● Polidramnia: É definido como o aumento do volume de líquido amniótico, podendo estar
associado a complicações perinatais.
● O polidrâmnio é decorrente de um desequilíbrio na produção (principal mecanismo é a
produção renal fetal) e na absorção (principal mecanismo é a deglutição fetal).
● Na maioria dos casos, cerca de 60%, os polidrâmnios são de natureza idiopática, e em cerca
de 40% é possível identificar que têm uma causa materna, fetal ou placentária.
● As causas fetais podem ser decorrentes de alterações fetais, tais como malformações
(cardiopatias congênitas, alterações de SNC, alterações gastrointestinais, alterações torácicas,
alterações renais, alterações esqueléticas, alterações neuromusculares,alterações
cromossômicas), que ocorrem em cerca de 30% dos casos, principalmente naqueles casos em
que se observa um polidrâmnio de aparecimento precoce, de evolução rápida e principalmente
na sua forma severa.
● Fetos macrossômicos, mesmo na ausência de diabetes materna, apresentam frequentemente
um ILA no limite superior da normalidade sem a identificação de malformações associadas.
● Outras causas fetais correspondem às infecções (parvovírus, CMV, toxoplasma, sífilis), além
de tumores fetais, tais como o teratoma sacrococcígeo, os tumores intracranianos, teratomas
cervicais, etc.
● As causas maternas descritas como possíveis causas de polidrâmnio são o diabetes tipo I mal
controlado, que parece ser responsável por aproximadamente 25% dos polidrâmnios de causa
conhecida, além da isoimunizacão Rh.
● Nas causas placentárias, há os tumores como o corangioma placentário e a placenta
circunvalada.
● Afeta em torno de 0,2% a 2% das gestações e é clinicamente suspeitado quando a medida da
altura do fundo uterino ultrapassa a esperada para a idade gestacional, quando se observa a
sobre distensão uterina, dificuldade na palpação de partes fetais e na ausculta dos batimentos
cardiofetais.
● Essa suspeita diagnóstica deverá ser confirmada através do exame ultrassonográfico
● Na presença do polidrâmnio, sugere-se a seguinte conduta:
- Testes laboratoriais como o teste da tolerância à glicose oral para afastar diabetes.
- Pesquisa de anticorpos irregulares para afastar a isoimunização e sorologias para
toxoplasmose, citomegalovírus, sífilis e parvovírus.
Exame ecográfico
● Avaliação detalhada da anatomia fetal em especial do trato digestivo superior (bolha gástrica).
● A ausência do estômago ou o estômago pequeno pode ser sugestivo de atresia de esôfago.
● A imagem da dupla bolha gástrica pode ser sugestiva de atresia ou estenose duodenal, e a
dilatação intestinal, de uma possível obstrução intestinal.
● Avaliação do pico de velocidade sistólica da artéria cerebral média para descartar a presença
de anemia fetal.
● Avaliação do peso fetal estimado, descartando macrossomia fetal.
● A restrição de crescimento fetal intrauterino, geralmente precoce e associada a polidrâmnio,
pode estar relacionada com malformações fetais ou alterações cromossômicas.
● Realização de amniocentese deve ser considerada juntamente com os pais, seguindo da
realização do cariótipo fetal diante de polidrâmnio severo e sempre que estiver indicada uma
amniodrenagem.
● Na suspeita de alteração do trato digestivo alto, cerca de um terço dos casos pode estar
associado a anomalias do cromossomo 13 e do 18 ( atresia esofágica) e alterações do
cromossomo 21 ( estenose/atresia duodenal).
● PCR para Toxoplasmose, parvovírus 19, citomegalovirus nos casos de alterações das
sorologias maternas.
● O tratamento do polidrâmnio pode ser direcionado para a causa etiológica quando se
identifica uma causa etiológica potencialmente tratável. Na ausência de uma causa, o
tratamento sintomático é instituído sempre que necessário.
● A amniodrenagem deve ser realizada com o objetivo de diminuir a sintomatologia materna e a
ameaça de parto prematuro, sendo realizada até 35 semanas de idade gestacional, nas
pacientes com polidrâmnio severo e colo uterino menor que 15 mm ou na presença de
dinâmica uterina.
● Recomenda-se, ainda, a aminiodrenagem nas pacientes com importante desconforto clínico ou
dinâmica uterina independente da severidade do polidrâmnio.
● As complicações mais frequentemente associadas que podem ocorrer em torno de 3,0% dos
casos de amniodrenagem são o descolamento prematuro de placenta, a rotura prematura de
membranas e a bradicardia fetal.
Oligoâmnio
● O oligoâmnio é a redução do volume de líquido amnió-tico, que é classicamente definida
como valores abaixo de 300 a 400 ml.
● Ocorre em aproximadamente 0,5 a 5,5% das gestações, dependendo dos critérios utilizados
para definição e das características da população estudada.
● Conceitua-se oligodramnio, quando o liquido amniótico esta abaixo dos limites da
normalidade – etilogia:
- Anomalias cromossômicas
- Malformações renais
- Restrição de crescimento intrauterino
- HAS – DHEG – Insuficiência placentária
- Rotura prematura de membranas em 50% dos casos a partir do segundo trimestre
- Gestações pós-termo
- Idiopáticos
● É suspeitado na observação ao exame ultrassonográfico de um aglomerado fetal e uma óbvia
redução da quantidade de fluido.
● Pode afetar em torno de 0,5% a 8% de todas as gestações.
● Considera-se um oligodrâmnio severo quando, de forma qualitativa, não se observa a
presença de LA e quantitativamente quando o maior bolsão vertical for menor ou igual a 1.
● O prognóstico depende da causa subjacente.
● Potenciais complicações podem ocorrer decorrentes do oligodrâmnio, incluindo morte fetal,
hipoplasia pulmonar e várias deformidades faciais e de esqueleto, estando o prognóstico
diretamente relacionado à etiologia, à severidade do oligodrâmnio, à idade gestacional e à sua
duração.
● O oligodrâmnio isolado depende da sua severidade e da idade gestacional no diagnóstico
● A conduta frente à oligodrâmnia depende da causa e da idade gestacional no diagnóstico.
● Manejo anteparto: PBF e Doppler semanal até 37 semanas e a cada 72 horas acima de 37
semanas. Estimar o peso fetal e conduta expectante até 40 semanas.
● A partir de 37 semanas com colo uterino favorável, pode-se avaliar a finalização da gestação,
não havendo contraindicações para o uso de prostaglandinas na indução do parto.
● Durante o parto está indicado o monitoramento contínuo.
Considerações finais
● 1.A medida do maior bolsão vertical livre de partes fetais e de cordão umbilical é o melhor
método de rastreio para se identificar as alterações do volume de líquido amniótico.
● 2.Dos polidrâmnios, cerca de 60% são idiopáticos, enquanto apenas 5% dos oligodrâmnios
são idiopáticos.
● 3.As principais causas de alteração do volume de líquido amniótico são o diabetes no
polidrâmnio e a rotura prematura de membranas e a restrição de crescimento fetal no
oligodrâmnio.
● 4.Na evidência de alteração do líquido amniótico é necessário se afastar as malformações
digestivas, cardíacas e neurológicas no polidrâmnioe a nefrourológica e neurológica no
oligodrâmnio.
● 5.No manejo do polidrâmnio idiopático, a conduta baseia-se em se evitar o desconforto
materno e afastar a possibilidade de parto prematuro.
● 6.No manejo do oligodrâmnio idiopático ou a termo, o uso de prostaglandinas para indução
do parto não está contraindicado.