Doença Inflamatória Pelvica

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DOENÇA INFLAMATORIA PELVICA
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A Doença Inflamatória Pélvica (DIP) é uma síndrome clínica atribuída à infecção polimicrobiana do trato genital superior, causada pela ascensão de microrganismos do trato genital inferior, espontânea ou devido à manipulação. 
Essa infecção pode comprometer o endométrio, tubas uterinas, anexos uterinos e/ou estruturas contíguas e a virulência dos germes e a resposta imune definem a progressão:
· Endometrite
· Salpingite (trompa de falópio)
· Miometrite (miométrio)
· Ooforite (ovários)
· Parametrite (parede do útero)
· Pelviperitonite (peritônio) 
· Abscesso tubo-ovariano ou de fundo de saco de Douglas
· Dor pélvica crônica
EPIDEMIOLOGIA
- A incidência de DIP é extremamente difícil de determinar, pois grande parte dos casos ocorre de forma insidiosa e são assintomáticos ou oligossintomáticos, sendo detectados, principalmente, pelas sequelas que ocasionam.
- Sério problema de saúde pública. 
- É comum em mulheres jovens com atividade sexual desprotegida, sendo mais prevalente entre os 15 e 25 anos. 
- Cerca de 70% das pacientes acometidas apresentam idade inferior a 25 anos. As adolescentes possuem risco três vezes maior de desenvolver DIP do que as pacientes acima de 25 anos.
- Sua morbidade é alta. A DIP está associada a sequelas importantes em longo prazo, que causam morbidades reprodutivas.
SE LIGA! A DIP é um dos processos infecciosos mais frequentes nas mulheres pobres em idade reprodutiva e os dados mais recentes apontam que a incidência de DIP tem diminuído em países desenvolvidos, porém o impacto da infertilidade como sequela não diminuiu.
FATORES DE RISCO
Diversos são os fatores de risco para DIP e a maior parte deles corresponde a situações de vulnerabilidade social, já que, a maior etiologia dessa síndrome é de causa sexualmente transmissível.
· Idade entre 15 e 24 anos:
Imaturidade do epitelio cervical e a utilização de contraceptivo oral.
· Vida sexual ativa: 
A frequência da atividade sexual influencia pela maior probabilidade de entrar em contato com agentes causadores de DIP e pela maior facilidade na ascenção microbiana.
· Múltiplos parceiros: 
Um fator de risco importante, pelo contato da mulher com parceiros portadores de ISTs, porém se torna ainda mais importante quando as relações sexuais são desprotegidas.
· Nível socioeconômico baixo: 
Pela associação com comportamentos promíscuos, menos contato com cuidados médicos, hábitos de higiene deficientes e maior incidência de ISTs.
· Período menstrual: 
A ascensão dos microrganismos é favorecida por variações hormonais do ciclo menstrual. O muco cervical durante o fluxo menstrual apresenta menor efeito bacteriostático.
· Menstruação retrógrada: 
Pode favorecer a ascensão dos agentes patogênicos.
· História de IST ou DIP Prévias ou Atuais: 
Pessoas com infecção por clamídia, micoplasmas e/ou gonococo na cérvice uterina apresentam um risco aumentado de DIP.
· Tabagismo / Alcoolismo / Uso de Drogas Ilícitas: 
São cofatores imunossupressivos.
AGENTES ETIOLÓGICOS
Aproximadamente 85% dos casos de DIP são causados por agentes patogênicos sexualmente transmitidos ou associados à vaginose bacteriana. As principais etiologias de DIP são: 
· Chlamydia trachomatis*
· Neisseria gonorrhoeae
Apenas cerca de 15% dos casos de DIP não são transmitidos sexualmente, estando associados a germes entéricos, patógenos respiratórios ou outros que colonizam o trato genital inferior.
A DIP por Actinomyces incide em usuárias de dispositivo intrauterino (DIU).
Atenção: A DIP normalmente inicia com a infecção cervical por Chlamydia trachomatis e/ou por Neisseria gonorrhoeae, que ascende ao trato genital superior e, na maior parte dos casos, conduz à infecção polimicrobiana. Os agentes primários ocasionam alterações imunológicas e bioquímicas, como menor produção de radicais livres, que favorecem a chegada, a instalação e a manutenção dos agentes secundários.
FISIOPATOLOGIA
A DIP começa com a ascensão de micro-organismos pelo trato genital, mais precisamente pela passagem destes pelo colo uterino.
Este processo é facilitado em dois períodos: período perimenstrual e pós-menstrual imediato. Ela ocorre mais frequentemente nestes dois períodos pela abertura do colo, pela fluidez do muco cervical imposta pela ação estrogênica, e pela sucção do conteúdo vaginal promovida pela contratilidade uterina.
Todo processo começa com uma endometrite que se caracteriza pela presença de plasmócitos no estroma endometrial (manifestação inicial da DIP). É devido à endometrite que a paciente se queixa comumente de dor à mobilização do colo uterino e de dor abdominal infra-umbilical.
A seguir, o processo infeccioso pode se dirigir às trompas. Nesta, o gonococo e a clamídia causam lesão direta e indireta do epitélio ciliar, que induz à intensa reação inflamatória, caracterizada por edema e infiltrado leucocitário. Isso explica a dor à palpação dos anexos.
A inflamação da superfície tubária pode acarretar a formação de aderências. Estas justificam a queixa de dor pélvica crônica que alguns pacientes apresentam. As aderências podem levar à oclusão do lúmen tubário ou à formação de traves. A oclusão da trompa justifica a sequela de infertilidade por fator tubário que alguns pacientes desenvolvem. 
Provavelmente, as traves são as responsáveis pelo aumento da incidência de gestações ectópicas. A aglutinação das fímbrias pode produzir oclusão tubária total e a formação de piossalpinge (formação de aderências pélvicas). Em alguns casos, as fímbrias envolvem o ovário, e formam o abscesso tubo-ovariano. 
O processo infeccioso pode, então, progredir em direção à cavidade peritoneal. Eventualmente, o conteúdo dos abscessos pode cair na cavidade e constituir um abscesso em fundo de saco de Douglas, ou entre alças intestinais, ou no espaço sub-diafragmático. Neste estágio, as pacientes já apresentam sinais de irritação peritoneal.
QUADRO CLÍNICO
· Principal sintoma da DIP:
- Descarga vaginal purulenta, quase sempre acompanhada de dor abdominal infra umbilical.
- Dor em topografia anexial, dor à mobilização do colo uterino.
- Febre.
- Sintomas atípicos, como sangramento uterino anormal (hipermenorreia ou metrorragia), dispareunia.
- Sintomas urinários.
- A dor geralmente é bilateral e com duração menor que duas semanas.
- Náuseas e vômitos, surgem quase sempre quando há acometimento peritoneal (abcessos tubo-ovarianos).
- Tensão abdominal nos quadrantes inferiores do abdome, distensão abdominal e ausência ou diminuição dos ruídos hidro-aéreos.
- Astenia.
· Fase inicial da DIP: 
O estado da paciente normalmente não se altera. No entanto, à medida que a doença progride, pode-se observar piora do mesmo, com surgimento de desânimo, fácies de sofrimento e ansiedade. A disúria pode ocorrer em 20% dos casos, principalmente se há uretrite. O corrimento genital purulento é referido por 50% das pacientes. A febre pode se manifestar em aproximadamente 30 a 40% dos casos.
A dor pélvica aguda é o sintoma principal e se exacerba quando são realizadas manobras de palpação do hipogástrio e/ou das fossas ilíacas. Ao toque vaginal, a mobilização do colo uterino é altamente dolorosa.
· Com a progressão da doença:
Podem surgir sinais de irritação peritoneal, com exacerbação da dor e ocorrência de náuseas e vômitos. Nesta fase, a palpação abdominal evidenciará sinais de defesa em 90% e dor à descompressão em aproximadamente 70% dos casos. Massa palpável nas fossas ilíacas poderá ser encontrada em aproximadamente 50% dos casos durante o toque vaginal. Os ruídos hidroaéreos quase sempre estão presentes.
DIAGNÓSTICO
Não existe um teste diagnóstico definitivo para o diagnóstico de DIP, e além disso o diagnóstico é difícil em função da grande variação na intensidade de sinais e sintomas em mulheres com esta condição.
· Exame clínico:
O profissional de saúde deverá realizar a aferição dos: 
- Sinais vitais
- Exame abdominal completo
- Exame especular vaginal (deve incluir a inspeção do colo do útero para verificar se ele está friável e se existe a presença de corrimento mucopurulentocervical).
- Exame bimanual (não pode faltar a mobilização do colo e palpação dos anexos).
· Diagnóstico clínico:
De DIP é feito com base em uma lista de critérios: maiores, menores e elaborados, presentes na lista abaixo. 
O diagnóstico é realizado a partir da presença de três critérios maiores mais um critério menor ou apenas um critério elaborado isoladamente.
SE LIGA! Quando uma mulher sexualmente ativa se apresenta com dor abdominal baixa e/ou dor pélvica, deverá investigar DIP no diagnóstico diferencial, independentemente da história de atividade sexual recente.
· Exames complementares:
Os exames complementares de imagem e laboratorial devem ser realizados para diagnóstico etiológico e avaliação da gravidade.
- Exame de sangue mostrará em linhas gerais os achados encontrados em infecções bacterianas (leucocitose com desvio para esquerda, aumento da VHS e da proteína C reativa). Hemograma completo: Evidenciará a presença de leucocitose superior a 10.000-12.000/ mm3, com aumento da contagem de bastões.
- Teste de gravidez: Para exclusão da suspeita de gravidez ectópica ou abortamento séptico.
- Velocidade de hemossedimentação e proteína C reativa: Na quase totalidade dos casos, ambos os exames estarão elevados.
- EAS e/ou urinocultura: Para afastar infecção do trato urinário.
- Cultura de materiais da cérvice uterina com antibiograma ou NAAT para N. gonorrhoeae: A cultura só tem valor se for realizada em meio específico: para gonococo (Thayer-Martin), clamídia (McCoy), micoplasma e ureaplasma (meio A3 Shepard).
- Exame bacterioscópico de outros sítios: com cultura e antibiograma de material obtido da uretra, por videolaparoscopia ou por punção do fundo de saco posterior
- Sorologia para sífilis (VDRL), hepatites B e C, HIV e imunofluorescência indireta para clamídia.
- Ultrassonografia abdominal e pélvica: Estes exames poderão revelar a presença de líquido livre na pelve, abscessos tubo-Ovarianos e pélvicos. O principal achado ultrassonográfico na DIP é a presença de uma fina camada líquida preenchendo a trompa, com ou sem a presença de líquido livre na pelve.
- Biópsia de endométrio: Pode confirmar a presença de endometrite.
- Ressonância magnética: Poderá revelar a presença de líquido livre na pelve, abscessostubo-ovarianos e pélvicos.
- Videolaparoscopia: Permite a obtenção de um diagnóstico acurado nos casos de salpingite e de um diagnóstico bacteriológico mais completo
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
- Apendicite: geralmente há presença de anorexia e a dor inicia após 14º dia do ciclo menstrual.
- Gestação ectópica: há irregularidade menstrual, ausência de febre, HCG positivo, ecografia suspeita. 
-Abortamento séptico: há história de gestação e manipulação uterina.
- Torção ou ruptura de cisto ovariano: ausência ou elevação discreta da temperatura associada à dor pélvica.
- Outros diagnósticos a serem afastados: dismenorréia, tumor ovariano, adenomiose uterina, torção de mioma, endometriose, corpo lúteo hemorrágico, Mittelschmerz, infecção urinária, litíase renal, gastroenterite, colecistite, diverticulite.
ESTADIAMENTO
TRATAMENTO
O tratamento de DIP deve ser imediato, por menor que seja a suspeita, visando evitar complicações tardias, como infertilidade, gravidez ectópica e dor pélvica crônica.
· Tratamento ambulatorial:
É realizado em mulheres que apresentam quadro clínico leve, na ausência de sinais de pelviperitonite nos exames abdominal e ginecológico. 
· Tratamento hospitalar:
- Abscesso tubo-ovariano
- Gravidez
- Ausência de resposta clínica após 72h do início do tratamento com antibioticoterapia oral
- Intolerância a antibióticos orais ou dificuldade para seguimento ambulatorial
- Estado geral grave (com náuseas, vômitos e febre)
- Dificuldade na exclusão de emergência cirúrgica (apendicite, gravidez ectópica).
- A duração do tratamento é de 14 dias.
- Pacientes em tratamento ambulatorial devem ser reavaliadas após 72horas.
- É extremamente importante ressaltar que os parceiros sexuais devem ser examinados e tratados se tiveram relações sexuais com a paciente até 60 dias antes do início dos sintomas.
- Evitar relação sexual até o término do tratamento.
- Tratar o parceiro sexual.
- Retirar o DIU.
· Situações Especiais
· O uso parenteral deverá ser suspenso 24 horas após a cessação dos sintomas e a continuação terapêutica antimicrobiana por via oral deve se estender até 14 dias. 
· Orientar quanto ao não uso de bebidas alcoólicas durante e após 24h do uso de metronidazol para evitar efeito dissulfiram (antabuse) símile. 
· A doxiciclina é contraindicada durante a gravidez.
· Uso DIU: o risco elevado de DIP ocorre nos primeiros 20 dias após sua inserção.
CONCLUSÃO
DIP é umas das infecções mais frequentes que ocorrem em mulheres não grávidas em idade reprodutiva, trata-se da complicação mais significativa das DSTs. 
Segundo o Ministério da Saúde, mais de 10% das mulheres em idade reprodutiva tem história de DIP com custos altos para a sociedade. 
Trata-se de uma doença de clínica variada, muitas vezes assintomática, o que dificulta seu diagnóstico precoce. 
Em virtude das sequelas graves, tanto agudas quanto crônicas, em especial no âmbito reprodutivo das pacientes, deve-se sempre suspeitar do diagnóstico de DIP em pacientes jovens sexualmente ativas com dor pélvica, especialmente naquelas com risco para DSTs, e o tratamento empírico com antibióticos deve ser iniciado o mais precocemente possível.
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