Hipertensão Arterial: Conceitos e Fatores de Risco

Prévia do material em texto

Hipertensão Arterial Sistêmica
Clínica
Pressão arterial é a pressão que o sangue exerce sobre a parede arterial e é produzida pela
contração do ventrículo esquerdo e pela resistência das artérias e arteríolas. Ela é
controlada pelo débito cardíaco e resistência vascular periférica total e é dependente de:
coração, vasos sanguíneos, volume extracelular, rins, SNC, fatores humorais, eventos
celulares.
Conceitos:
● pressão arterial sistólica (PAS) ou PA máxima ocorre durante a sístole ventricular
esquerda;
● pressão arterial diastólica (PAD) ou PA mínima ocorre durante a diástole ventricular
esquerda;
● pressão de pulso: PAS - PAD
● pressão arterial média (PAM): PAD + (PAS-PAD)/3.
Defin�ção
A hipertensão arterial (HA) é uma doença crônica não transmissível (DCNT) definida por
níveis pressóricos, em que os benefícios do tratamento (não medicamentoso e/ou
medicamentoso) superam os riscos.
Trata-se de uma condição multifatorial, que depende de fatores genéticos/epigenéticos,
ambientais e sociais, caracterizada por elevação persistente da pressão arterial (PA), ou
seja, PA sistólica (PAS) maior ou igual a 140 mmHg e/ou PA diastólica (PAD) maior ou igual
a 90 mmHg, medida com a técnica correta, em pelo menos duas ocasiões diferentes, na
ausência de medicação antihipertensiva.
Por que 140/90mmHg?
“Está amplamente estabelecida a relação causal, linear e contínua entre o aumento da
pressão arterial (PA) e o risco de doença cardiovascular (DCV) em ambos os sexos, todas
as idades e todos os grupos étnicos”
1
Ou seja, devido à morbidade, mortalidade e benefício da intervenção terapêutica.
● a HA é o principal fator de risco modificável com associação independente para
doenças cardiovasculares (DCV), doença renal crônica (DRC) e morte prematura;
● associa-se a fatores de risco metabólicos como dislipidemia, obesidade abdominal,
intolerância à glicose e diabetes melito;
● fator tratável mais facilmente reconhecido de:
○ acidente vascular cerebral;
○ infarto do miocárdio;
○ insuficiência cardíaca;
○ doença vascular periférica;
○ dissecção aórtica;
○ fibrilação atrial;
○ doença renal crônica dialítica.
Os números que definem a hipertensão arterial são arbitrários, mas se caracterizam como valores
em que os benefícios do tratamento (não medicamentoso e/ou
medicamentoso) superam os riscos.
A HA é uma condição multifatorial (genética, meio ambiente, hábitos de vida e fatores
socioeconômicos).
A HA é um dos principais fatores de risco para doenças cardiovasculares e renais.
A HA tem alta prevalência, é de fácil diagnóstico e possui tratamento adequado, mas é de difícil
controle pela baixa adesão.
A prevenção da HA é custo-efetiva e o melhor caminho para a diminuição da morbimortalidade
cardiovascular.
2
Fis���a��l��i�
● em 90 a 95% dos pacientes hipertensos, uma única causa reversível não pode ser
identificada - hipertensão arterial primária (HAP) ou essencial → multifatorial
○ no entanto, na maioria dos pacientes com HAP, comportamentos
prontamente identificáveis – consumo excessivo de sal, calorias ou álcool –
contribuem para os níveis elevados de pressão arterial.
○ nos 5 a 10% restantes, um mecanismo mais bem definido pode ser
identificado - hipertensão arterial secundária ou identificável.
No nível dos sistemas de órgãos, a hipertensão arterial resulta de ganho de função das vias
que promovem vasoconstrição e retenção renal de sódio ou perda da função das vias que
promovem vasodilatação e excreção renal de sódio. Mecanismos neurais, hormonais,
renais e vasculares estão todos envolvidos, daí a vantagem de esquemas terapêuticos com
múltiplos fármacos.
Multifatorial: fatores genéticos + ambientais;
● distúrbio poligênico e heterogêneo: mutações ou polimorfismos em vários loci
gênicos (ex. genes receptores angiotensina).
● estresse;
● obesidade;
● tabagismo;
● sedentarismo;
● consumo excessivo de sal.
3
Fatores de risco para hipertensão:
Modificáveis:
● sobrepeso / obesidade;
● elevada ingestão sódio;
● baixa ingestão potássio;
● sedentarismo;
● consumo álcool;
● medicações e drogas ilícitas → fenilefrina, antidepressivos tricíclicos, hormônios
tireoidianos;
● aco, aine, glicocorticoides, ciclosporina, eritropoietina.
Não modificáveis:
● genética;
● idade (perda complacência artérias);
● sexo masculino (mais jovens) / sexo feminino (após menopausa);
● etnia;
● fatores socioeconômicos.
Atuando nos fatores de risco modificáveis conseguimos realizar a prevenção primária.
Consequências de elevação da PA:
● as consequências da elevação
da PA podem ser classificadas
em precoces e tardias e
englobam a maioria das DCV.;
● a hipertensão acelera a
aterogênese, causa alterações
degenerativas nas paredes das
grandes e médias artérias e
está associada com doenças
em pequenos vasos
arteriolosclerose hialina e
arteriolosclerose hiperplásica).
4
Em resumo: disfunção endotelial (baixa disponibilidade de óxido nítrico - desequilíbrio
vasoconstrição x relaxamento arteríolas), aterosclerose / inflamação crônica e
arteriolosclerose.
Di�g�ós�i��
Consultório:
A PA deve ser medida em toda avaliação por médicos e por todos os profissionais da saúde
devidamente capacitados.
Fora do consultório: a PA fora do consultório pode ser obtida através da MAPA ou da
MRPA, respeitando-se suas indicações e limitações.
5
MAPA (medida ambulatorial da pressão arterial): método que permite o registro
intermitente da PA durante 24 horas, ou mais, enquanto o paciente realiza suas atividades
habituais na vigília e durante o sono.
MRPA (medida residencial da pressão arterial): método para registro da PA fora do
consultório, pelo próprio paciente ou pessoa capacitada, com equipamento validado e
calibrado, período de vigília, por 5-7 dias, obedecendo a um protocolo previamente
estabelecido e normatizado.
DIFERENTE de automedida PA: realizada com equipamento automático do próprio
paciente, que não obedece a nenhum protocolo preestabelecido.
QUANDO UTILIZAR?
A PA fora do consultório (MAPA ou MRPA) é recomendada para: identificação da
Hipertensão do Avental Branco e da Hipertensão Mascarada, quantificação dos efeitos do
tratamento e identificação de possíveis causas de efeitos colaterais (p. ex., hipotensão
sintomática).
● são métodos menos acessíveis;
● MAPA e MRPA NÃO são obrigatórios para diagnóstico de PA, são recursos
adicionais.
6
Os limites para diagnóstico através de MAPA e MRPA são diferentes:
Diagnósticos possíveis na HA:
Hipertensão do avental branco: hipertenso no consultório, porém com MRPA e/ou MAPA
normais.
Hipertensão mascarada: PA normal no consultório, porém MRPA e/ou MAPA com níveis
elevados de PA.
Recomenda-se que a PA seja classificada como ótima, normal, pré-hipertensão ou estágios 1 a 3, de
acordo com a PA do consultório.
Programas de triagem para HA são recomendados. Todos os adultos (≥ 18 anos) devem ter a PA
medida no consultório e registrada em seu prontuário médico e estar cientes dos valores aferidos.
Indica-se a medida da PA, anualmente, se a PA do consultório < 140/90 mmHg.
Recomenda-se que o diagnóstico de HA seja baseado em medições repetidas da PA em consultório,
em mais de uma consulta, ou pela medida de PA fora do consultório com MAPA e/ou MRPA, desde
que essas medidas sejam viáveis.
A PA fora do consultório (ou seja, MAPA ou MRPA) é especificamente recomendada para várias
indicações clínicas, como identificação da HAB e da HM, quantificação dos efeitos do tratamento e
identificação de possíveis causas de efeitos colaterais (p. ex., hipotensão sintomática).
7
Cla���fic�ção
A classificação é feita de acordo com a PA no consultório e pelo nível mais elevado da PA
(PAS ou PAD).
Seg���e�t�
HAS é condição habitualmente assintomática; deve ser avaliada em todo atendimento
médico e em programas estruturados de triagem populacional. As medidas da PA devem
ser realizadas em intervalos regulares, com a frequência conforme a classificação de PA.
PA: pressão arterial; MAPA: monitorização ambulatorial da pressão arterial; MRPA: monitorização residencial da pressão
arterial; NV: normotensãoverdadeira; HAB: hipertensão do avental branco; HM: hipertensão mascarada; HS: hipertensão
sustentada.
Urgências Hipertensivas: situações clínicas sintomáticas em que há elevação acentuada
da PA (definida arbitrariamente como PAS ≥180 e/ou PAD ≥120mmHg) SEM lesão aguda e
progressiva em órgãos-alvo (LOA) e SEM risco iminente de morte.
Permitem a redução da PA em 24 a 48 h.
Emergências Hipertensivas: situações clínicas sintomáticas em que há elevação
acentuada da PA (PAS ≥180 e/ou PAD≥120mmHg) COM LOA aguda e progressiva, COM
risco iminente de morte.
Podem manifestar-se como um evento cardiovascular, cerebrovascular, renal ou com
envolvimento de múltiplos órgãos ou mesmo na forma de pré-eclâmpsia com sinais de
gravidade/eclâmpsia.
8
Requer redução rápida e gradual da PA em minutos a horas, com medicamentos
intravenosos.
A gravidade da condição clínica não é determinada pelo nível absoluto da PA, e, sim, pela
magnitude e tempo de sua elevação. A definição numérica serve como um parâmetro, mas
não deve ser usada como critério diagnóstico absoluto.
Paciente tem HAS:
Ava���ção c�íni�� � �om���m���ar
Suspeita e identificação de causas secundárias.
Anamnese - história clínica bem feita:
● tempo de diagnóstico;
● tratamento instituído previamente - adesão, qual medicação/ dose, efeitos colaterais
● sintomas que indiquem a evolução da doença hipertensiva, especialmente a
presença de lesão de órgãos-alvo (LOA) e pesquisa de causas secundárias;
● hábitos de vida;
● história familiar (diagnóstico de HA primária);
● fatores de risco específicos para doença cardiovascular (DCV) e renal;
● comorbidades/ presença de DCV e renal estabelecidas;
● uso de outros medicamentos, fármacos e drogas lícitas e ilícitas.
Exame físico:
9
Investigação laboratorial inicial básica: é feita para todo paciente HIPERTENSO.
A avaliação complementar tem como objetivo detectar lesões clínicas ou subclínicas em
órgãos-alvo, no sentido de melhor estratificar o risco cardiovascular (CV). Para a
estratificação do risco CV global, deverão ser levados em conta, além dos fatores de risco
clássicos (quadro 4.3), os novos fatores de risco que vêm sendo identificados, embora nem
todos ainda não tenham sido incorporados em escores clínicos.
Também serve para descartar causas comuns de hipertensão secundária:
Ava���ção � �s��at�fi��ção d� ���co ���d�o���c��a�
A PA atua de forma sinérgica com outros fatores de risco (FR) para DCV, e seu efeito
pró-aterogênico será tanto maior quanto maior o for o número e a intensidade desses
fatores adicionais.
Por que fazer a estratificação?
1. estimar o risco de eventos cardiovasculares em médio e longo prazo;
2. determinar precocidade do início do tratamento farmacológico;
10
3. determinar a intensidade do controle dos fatores de risco modificáveis.
A classificação do risco CV depende:
● níveis da PA (classificação);
● fatores de risco cardiovasculares associados;
● presença de lesões em órgãos-alvo (LOA);
● da existência de doença CV ou doença renal estabelecidas.
Mais de 50% dos pacientes hipertensos têm fator de risco CV adicionais
A estimativa de risco CV não deve ser obtida de modo intuitivo ou pela mera soma dos FR
presentes, mas por métodos que considerem sua natureza complexa e multifatorial. Deve
ser feita por meio de equações ou algoritmos, instrumentos que estimam o risco baseados
em modelos de regressão com múltiplas variáveis e desenvolvidos a partir de estudos
populacionais, recomendados em várias diretrizes em todo o mundo.
Lesões em Órgãos-Alvo: alteração funcional ou estrutural do leito vascular ou de órgãos
decorrentes da PA elevada. Órgãos lesados: cérebro, coração, rins, artérias e olhos.
A estimativa de risco no paciente hipertenso deve ser complementada pela identificação da
presença de LOA, que são frequentes, muitas vezes subdiagnosticadas, não estando
geralmente incluídas nos escores de estratificação de risco. Elas causam aumento adicional
do risco CV, notadamente quando várias coexistem no mesmo indivíduo.
11
Doenças cardiovasculares:
● doença cerebrovascular: AVC isquêmico, AVC hemorrágico ou Ataque Isquêmico
Transitório;
● doença arterial coronariana: angina, IAM, isquemia silenciosa, cirurgia de
revascularização miocárdica ou intervenção coronariana prévias;
● insuficiência Cardíaca (ICFEp ou ICFEr);
● fibrilação atrial;
● doença arterial obstrutiva periférica (DAOP) sintomática;
● doença de aorta relacionada com aneurismas, hematomas ou ulcerações.
Doença renal crônica: estágio 3 ou mais: TFG reduzida (<60ml/min/1,73m2) / Albuminúria.
Retinopatia: atribuível ao processo hipertensivo, como hemorragias; exsudatos; e
papiledema também são condições indicativas de alto risco.
12
Estratificação do risco cardiovascular:
Objetivos: identificar o doente de risco, prevenir LOA, reduzir morbimortalidade, escolher o
tratamento e definir as metas terapêuticas.
Tra����n�o �� h��e�t���ão �r���i�l
Decisão e metas terapêuticas:
Por que tratar? Prevenir complicações, reduzir risco de eventos cardiovasculares e reduzir
mortalidade associados à HAS.
Como tratar?
● definir metas terapêuticas;
● tratamento não medicamentoso;
● tratamento medicamentoso.
Um dos objetivos específicos do tratamento do paciente hipertenso é obter o controle
pressórico alcançando a meta de pressão arterial (PA) previamente estabelecida. Tal meta
deve ser definida individualmente, sempre considerando a idade e a presença de doença
cardiovascular (DCV) ou de seus fatores de risco (FR). De forma geral, deve-se reduzir a PA
visando alcançar valores menores que 140/90 mmHg e não inferiores a 120/70 mmHg (GR:
13
I, NE: A). Nos indivíduos mais jovens e sem FR, podem-se alcançar metas mais baixas com
valores inferiores a 130/80 mmHg.
A meta deve ser definida individualmente, considerando:
● idade;
● presença de doença cardiovascular, lesão de órgão alvo;
● fatores de risco.
Nos hipertensos de risco CV baixo ou moderado, a meta de tratamento é alcançar valores inferiores
a 140/90 mmHg.
No hipertenso com DAC, a meta terapêutica é obter PA<130/80 mmHg, mas a PA diastólica deve ser
mantida com valores acima de 70 mmHg.
Para os hipertensos com IC ou episódio prévio de AVE, o tratamento anti-hipertensivo deve ser
titulado até alcançar a meta de PA<130/80 mmHg, mas a concomitância de doença DAC e idade
avançada, comum em tal situação, limita a redução da PA até 120/70 mmHg.
Nos hipertensos com DRC, o objetivo do tratamento é alcançar PA < 130/80 mmHg, mas sempre
com monitorização de eventos adversos, especialmente redução da função renal e alterações
eletrolíticas.
O tratamento da hipertensão nos indivíduos diabéticos deve procurar manter valores < 130/80
mmHg, evitando-se a redução acentuada da PA para valores inferiores a 120/70 mmHg.
Metas para condições especiais:
Idosos: levar em conta, além da idade cronológica (considerando ≥ 60 anos nos países de
baixa renda e ≥ 65 anos nos demais), estado funcional, a fragilidade e as comorbidades
presentes.
14
Tratamento não medicamentoso: deve ser para todos os pacientes hipertensos ou
não. Consiste em atuar sobre os fatores de risco modificáveis (tabagismo, padrão alimentar,
sódio da dieta, laticínios, potássio, chocolate e produtos com cacau, café e produtos com
cafeína, vitamina D, suplementos e substitutos, perda de peso, consumo de bebidas
alcoólicas, atividade física e exercício físico, controle de estresse).
Os indivíduos hipertensos devem ser avaliados quanto ao hábito de fumar, e deve ser buscada a cessação do
tabagismo, se necessário com o uso de medicamentos, pelo aumento do risco CV.
A dieta tipo DASH e semelhantes – aumento no consumo de frutas, hortaliças, laticínios com baixo teor de
gordura e cereais integrais, além de consumo moderado de oleaginosas e redução no consumo de gorduras,
doces e bebidas com açúcar e carnes vermelhas – deve ser prescrita.
O consumo de sódio deve ser restrito a 2 g/dia, com substituição de cloreto de sódio por cloreto de potássio, se
não existirem restrições.
O peso corporal deve ser controladopara a manutenção de IMC < 25 kg/m2.
Realizar, pelo menos, 150 minutos por semana de atividade física moderada. Deve ser estimulada ainda a
redução do comportamento sedentário, levantando-se por 5 minutos a cada 30 minutos sentado.
A ingestão habitual de sódio em todo o mundo foi estimada em 4 g/dia, enquanto a ingestão
recomendada para indivíduos hipertensos e para a população em geral é até 2 g/dia. A
restrição na ingestão de sódio para ± 1.800 mg/dia associou-se à redução de 5,4 mmHg na
PAS em indivíduos hipertensos
São exemplos de
alimentos ricos em
sódio: carnes
processadas (presunto,
mortadela, salsicha,
linguiça, salame),
bacon, carne-seca,
nuggets; enlatados
(extrato de tomate,
conserva de milho, de ervilhas), queijos (amarelos: parmesão, provolone, prato), temperos
prontos (Arisco, Sazon, molho de soja [shoyu], molho inglês, ketchup, mostarda, maionese,
extrato concentrado, temperos prontos, amaciantes de carne e sopas desidratadas) e
lanches industrializados (chips, batata frita e salgadinhos).Uma parte da estratégia para
reduzir o sal é ler os rótulos nutricionais de todos os alimentos e escolher aqueles com
baixo teor de sal (cloreto de sódio).
15
Tratamento medicamentoso: a maioria dos pacientes hipertensos necessitará de
fármacos em adição às modificações do estilo de vida para alcançar a meta pressórica.
São características desejáveis do fármaco anti-hipertensivo:
● ter demonstrado a capacidade de reduzir a morbidade e a mortalidade CV;
● ser eficaz por via oral;
● ser bem tolerado;
● ser administrado preferencialmente em dose única diária;
● poder ser usado em associação;
● ter controle de qualidade em sua produção.
Além disso, recomenda-se:
● utilizar por um período mínimo de quatro semanas, antes de modificações, salvo em
situações especiais;
● não utilizar medicamentos manipulados, pois não são submetidos a controle da
farmacocinética e farmacovigilância;
● o paciente deverá ser orientado sobre a importância do uso contínuo da medicação
anti-hipertensiva, da eventual necessidade de ajuste de doses, da troca ou da
associação
● de medicamentos e ainda do eventual aparecimento de efeitos adversos;
● não há evidências suficientes para a recomendação rotineira da administração
noturna de fármacos antihipertensivos, exceto em condições especiais.
16
1. Diuréticos: tiazídicos e similares/ Diuréticos de alça/ Diuréticos poupadores de
potássio
2. Inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina (IECA)
3. Bloqueadores dos receptores AT1 de Angiotensina 2 (BRA)
4. Bloqueadores dos canais de cálcio
5. Betabloqueadores (BB)
6. Simpatolíticos de ação central (clonidina, metildopa, rilmenidina)
7. Alfabloqueadores (doxazosina)
8. Vasodilatadores diretos (hidralazina, minoxidil)
9. Inibidores diretos da renina (alisquireno)
As 5 principais classes de fármacos anti-hipertensivos demonstraram reduções
significativas da PA comparadas com placebo, acompanhadas de diminuições
consideráveis dos desfechos CV fatais e não fatais, benefício relacionado
fundamentalmente com a redução da PA
OBS: BB são úteis em condições clínicas específicas: pós IAM e angina, ICFEr, controle da
FC e em mulheres com potencial de engravidar.
As demais classes não foram amplamente estudadas em ensaios clínicos e associam-se a
maior taxa de eventos adversos e devem ser usadas quando não há controle da PA quando
já em uso de combinações utilizando-se as principais classes de fármacos já mencionadas.
● pode ser iniciado com monoterapia ou combinação de fármacos (preferencial);
● o tratamento deve ser individualizado; e a escolha inicial do medicamento, basear-se
nas características gerais desejáveis dos medicamentos anti-hipertensivos, nas
particularidades individuais, na presença de doenças associadas e LOA e nas
condições socioeconômicas;
● classes preferenciais em monoterapia inicial são:
○ DIU tiazídicos ou similares;
○ BCC;
○ IECA;
○ BRA;
○ BB.
● o início do tratamento deve ser feito com combinação dupla de medicamentos que
tenham mecanismos de ação distintos;
● caso a meta pressórica não seja alcançada, ajustes de doses e/ou a combinação
tripla de fármacos.
O racional para a associação de fármacos: atuação em mecanismos fisiopatológicos
distintos por ações sinérgicas e pela inibição da ativação dos mecanismos
17
contrarregulatórios; reduzir a ocorrência de efeitos colaterais, pelo uso de menor dose de
cada um dos fármacos envolvidos na combinação ou pela capacidade que um dos fármacos
pode ter de antagonizar os efeitos adversos do outro.
Características gerais das principais classes de anti-hipertensivos:
18
19
20