HIPERGLICEMIA

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Hiperglicemia Aguda
VICTOR D’ANDRADE		PEDIATRIA
ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLICÊMICO
· Emergência caracterizada por descompensação metabólica grave do diabetes precipitada por algum fator de estresse. Representada por hiperglicemia grave e desidratação profunda, tipicamente acompanhada de alteração de consciência, variando de letargia a coma.
· A condição fisiopatológica básica é a insulinopenia, com consequente aumento de hormônios contrarregulatórios. Não há cetoacidose, pois os níveis remanescentes de insulina são suficientes para inibir a lipólise e cetogênese, apesar de não serem suficientes para prevenir a hiperglicemia.
Clínica
· Mais prevalente do DM2
· Quadro: inicio gradual, em dias a semanas, com quadro de desidratação, acompanhado de: poliuria, polidipsia, náuseas, vômitos, emagrecimento, turvação visual e fraqueza.
· Se precipitado por infecções, pode haver febre, calafrios, tosse, dispneia, disúria e urina fétida. 
· Fatores de Risco: 
- Infecção: principal causa precipitante de EHH
- Omissão ou uso inadequado de insulina e outros antidiabéticos
- Condições Associadas: IAM, AVC, cirurgia, sepse, pancreatite, trauma
- Fatores que limitam ingesta hídrica: demência, restrição ao leito, doenças psiquiátricas
- Uso de drogas hiperglicemiantes: glicocorticoides, diuréticos tiazídicos, simpaticomiméticos e antipsicóticos atípicos
· Exame Físico: desidratação (pele e muscosas secas; turgor diminuído), taquicardia, hipotensão, hipotermia ou febre, confusão mental, rebaixamento do nível de consciência 
Abordagem Diagnóstica
· Não deve retardar a intervenção terapêutica, sendo a estabilização inicial dos pacientes fundamental e prioritária. Após estabilização, proceder com confirmação diagnóstica e investigação dos fatores 
· Exames Iniciais: hemograma, função renal, eletrólitos, glicemia, Hb glicada, gasometria arterial, lactato, osmolaridade sérica, EAS, PCR, ECG e radiografia de tórax
- Hemograma: Hb e Ht elevados devido à hemoconcentração; leucocitose (> 20.000)
- Função Renal: ureia e creatinina elevadas pela desidratação
- Eletrólitos: DHE são comuns, principalmente hipocalemia, hipofosfatemia e hipomagnesemia
- Glicemia: hiperglicemia > 600
- Hb Glicada: se alta, sugere descontrole crônico; se normal, sugere fator agudo que descompensou o paciente previamente controlado
- Gasometria: pH > 7,3 e bicarbonato > 18
- EAS: glicose e cetoácidos; pode haver leucocitúria mesmo sem ITU
- Osmolaridade: medida ou calculada; > 320
- Desidratação causa elevação de todas as enzimas e proteínas plasmáticas, como amilase, bilirrubina, albumina, proteínas totais, DHL, transaminase e creatinoquinase 
· Cetonemia e cetonuria podem ser solicitadas pra diferenciar com cetoacidose diabética
· Suspeita de Infecção: solicitar culturas 
· Suspeita de SAC: solicitar marcadores de necrose miocárdica (CK-MB e troponina)
· Suspeita de AVC: solicitar TC de crânio
· Critérios Diagnósticos:
- Hiperglicemia grave e desidratação com estado mental alterado, na ausência de acidose significativa, caracterizam EHH
- Pacientes com EHH costumam apresentar glicemia > 600; pH > 7,3 e bicarbonato > 18
Tratamento
· Inclui reposição volêmica, correção da hiperglicemia com insulina, correção de FHE (principalmente hipocalemia) e manejo do fator precipitante
· Considera-se resolução se: paciente é capaz de comer e osmolaridade plasmática efetiva < 315
· Monitorar glicemia capilar a cada hora. Se valores estáveis por 3 horas, monitorar a cada 2 horas.
· Monitorar função renal e eletrólitos a cada 2 horas
· Insulinoterapia EV deve ser iniciada após 1 hora de hidratação venosa e apenas quando os níveis e potássio forem > 3,3
· Prescrição:
- Dieta Zero
- Hidratação EV
 * Etapa Rápida: 1-1,5L de SF0,9% na primeira hora
 * Manutenção: 250-500mL/hora
 * Se Na > 135, trocar por soro hipotônico de 150-250 mL/hora
- Insulina Regular (100 U/mL) 1 mL + SF0,9% 99mL. Administrar 0,1 U/kg EV em bólus. Seguido de 0,1 U/kg/hora EV em bomba de infusão, titular pela respostar:
 * Se não reduzir 50 mg/dL, avaliar volemia. Se normal, aumentar infusão a cada hora atpe que um declínio estável da glicose seja alcançado (50-75 mg/dL)
 * Se glicemia < 300, reduzir infusão de insulina para 0,5-1 U/hora e iniciar soro glicosado 5%
 * Objetivo: manter glicemia entre 200-300 até normalização da consciência e osmolaridade
- Cloreto de Potássio 10% (1g/10ml) 10 mL + NaCl 0,45% 100 mL. Escolher uma das opções:
 * Se K sérico < 3,3: aguardar para início da insulinoterapia e administrar KCl 20-40 mEq/hora até potássio > 3,3
 * Se K sérico entre 3,3-5,2: administrar KCl 20-40 mEq em cada litro de fluido EV para manter potássio entre 4-5
 * Se K > 5,2: aguardar próxima dosagem (2h) 
Resgate Glicemia 
· Insulina Humana Regular 100 U/mL
- 140-200: 2U
- 201-250: 4 U
- 251-300: 6U
- 301-350: 8U
- 351-400: 10U + chamar médico\
CETOACIDOSE DIABÉTICA
· Complicação metabólica aguda mais grave do diabetes, caracterizada pela tríade hiperglicemia, hipercetonemia e acidose metabólica.
· A condição fisiopatológica básica é a insulinopenia. A maioria dos pacientes com CAD tem DM1, mas os pacientes com DM2 também correm risco de desenvolver CAD durantes estresse catabólico de eventos agudos, como traumas, cirurgias e infecções.
Apresentação Clínica
· Quadro: inclui poliúria, polidipsia e polifagia (evolução em horas a dias), além de náuseas e vômitos acompanhados ou não de dor abdominal (relacionada à gravidade da acidose).
· O paciente pode apresentar: emagrecimento, desidratação, fraqueza, letargia, diminuição do nível de consciência, confusão mental e coma. 
· Sinais de infecção sistêmica podem estar presentes, como: febre, calafrios, tosse, dispneia, disúria e urina fétida.
· Fatores de Risco: terapia inapropriada com insulina; processos infecciosos; diabetes do recém-nascido; uso drogas hiperglicemiantes (glicocorticoides, simpaticomiméticos e antipsicóticos atípicos). 
· OBS: tem sido descrita associação com o uso de inibidor SGLT-2 e o desenvolvimento de CAD em pacientes com DM1 e DM2.
· Exame Físico: 
- Principais Achados: sinais de desidratação (pele e mucosa secas e turgor diminuído), taquicardia, hipotensão, hipotermia e febre
- Também pode ocorrer: respiração de Kussmaul, hálito cetônico, confusão mental e rebaixamento do nível de consciência. 
Abordagem Diagnóstica
· Não deve retardar a intervenção terapêutica; logo, a estabilização inicial (via aérea, respiração, circulação e nível de consciência) é fundamental e deve ser prioritária.
· Exames Iniciais: glicemia, hemoglobina glicada, hemograma, função renal e eletrólitos com cálculo do ânion gap, gasometria arterial, lactato, urina EAS, dosagem de cetonúria e cetonemia, amilase e lipase (se dor abdominal), ECG e radiografia de tórax
- Hemograma: pode haver leucocitose com desvio à esquerda, mesmo na ausência de infecção, mas leucocitose > 25 mil e/ou bastonemia > 10% sugerem a presença de infecção associada.
- Função Renal: devido ao quadro de desidratação, a maioria dos pacientes apresenta ureia e creatinina elevadas
- Eletrólitos: DHE são muito comuns, principalmente hiponatremia. Mas o sódio sérico deve ser corrigido para a hiperglicemia (para cada 100de glicemia acima de 100, adicionar 1,6 ao valor do sódio). O potássio pode estar elevado, normal ou baixo, o que exige cuidado no momento do tratamento, pelo risco de arritmias ou até PCR secundárias à hipocalemia. Valores do fosfato podem estar normais ou aumentados, e tendem a diminuir com a insulinoterapia. 
- Glicemia: mais comum entre 400-800. A glicemia pode estar abaixo de 200 na CAD euglicêmica (10% dos casos, como gravidez, abuso de álcool, insuficiência hepática e uso de i-SGLT2) ou pelo uso de insulina antes da entrada no serviço. 
- Hb Glicada: não altera a conduta na emergência, mas se elevada, sugere um descontrole crônico da glicemia que culminou no quadro agudo, enquanto a glicada próxima da normalidade sugere algum fator precipitante agudo- Gasometria: o clássico é acidose metabólica com ânion gap aumentado. Espera-se pH < 7,3, bicarbonato < 15-18 e ânion gap > 10-12. Alguns casos tem acidemia subestimada por um quadro de alcalose metabólica sobreposto, devido a perda dee ácido por vômitos recorrentes
- EAS: presença de glicosúria e cetonúria, além de leucosúria, mesmo sem infecção
- Cetonemia: a dosagem de beta-hidroxibutirato (> 3 mmol/L) ou reação com nitroprussiato podem relevar presença de cetoácidos
- Cetonúria: inicialmente pode ser negativa
- Amilase e Lipase: pancreatite aguda é um importante diagnóstico diferencial de CAD e pode ser um fator desencadeante, devendo ser descartada. Podem estar elevadas, mesmo sem acidose
- Ânion Gap: [Na – (Cl + HCO)]. Considera-se normal valores de 8-10 mEq/L
· Se suspeita de infecção: solicitar hemoculturas e urocultura
· Se suspeita de SCA (a partir do ECG): solicitar marcadores de necrose miocárdica (CK-MB e troponina) 
· Critérios Diagnósticos: glicemia > 250 ou valores mais baixos na cetoacidose euglicêmica; acidose metabólica com pH < 7,3 ou bicarbonato < 18, além de cetonemia ou cetonúria
· Classificação de Gravidade
	EXAME
	LEVE
	MODERADA
	GRAVE
	Glicemia
	> 250
	> 250
	> 250
	pH arterial
	7,25-7,30
	7-7,24
	< 7
	Bicarbonato
	15-18
	10-14,9
	< 10
	Cetonúria
	Positivo
	Positivo
	Positivo
	Cetonemia
	Positivo
	Positivo
	Positivo 
	Ânion Gap
	10-12
	> 12
	> 12
	Nível de Consciência
	Alerta
	Alerta/
Sonolento
	Estupor/
Coma
Tratamento
· Cetoacidose Grave
- Internação em UTI se alteração do estado mental ou doenças graves associadas, como IAM, sangramento em TGI ou sepse
- Monitorizar glicemia, função renal, eletrólitos e pH a cada 2 horas até a estabilização
- Complicações frequentes: edema cerebral e hipoglicemia
- Insulinoterapia:
* Administrar insulina venosa após hidratação venosa e níveis séricos de potássio > 3,3
* Durante insulinoterapia, a glicemia deve ser horária, e objetiva redução de 50-75 mg/dL/hora
* Se glicemia não reduzir 50-75 em relação ao valor inicial na primeira hora, aumentar a infusão de insulina a cada hora até que um declínio estável seja alcançado
* Se glicemia < 200-250, reduzir infusão para 0,02-0,05 U/kg/h e iniciar SG%, para manter glicemia entre 150-200 até resolução da CAD
- Conversão da insulina venosa para SC
* Insulina venosa deve ser continuada 2-4 após início da subcutânea. A interrupção abrupta pode resultar em recorrência de hiperglicemia e/ou cetoacidose.
* Se paciente não estiver se alimentando, manter infusão venosa e reposição de fluídos.
* Quando conseguir se alimentar e estiver bem controlado clinico-laboratorialmente, iniciar insulinoterapia basal com insulina humana de ação intermediária ou com análogos de insulina de longa ação, em associação a múltiplas injeções de insulina regular ou análogos de insulina ultrarrápida antes das refeições
- Prescrição de Insulina após resolução da CAD
* Se com diagnóstico prévio de DM, reiniciar o mesmo esquema
* Se recém-diagnosticado ou adultos virgens de insulinoterapia, podem receber uma dose inicial total de 0,5-0,7 u/kg/dia
- Critérios para definir o controle da CAD inclui glicemia < 200 + 2 dos seguintes:
* Bicarbonato > 18
* pH > 7,3
* Ânion Gap < 12
- Controle da calemia 
* Se potássio sérico < 3,3: aguardar para início da insulinoterapia e administrar KCl 20-30 mEq/hora até potássio > 3,3
* Se potássio sérico entre 3,3 e 5,2: administrar KCl 20-30 mEq em cada litro de fluido EV para manter potássio entre 4-5
* Se potássio sérico > 5,2: aguardar próxima dosagem (2 horas) para planejar reposição
- Manejo da Acidose:
* Se pH < 6,9: administrar solução em 2 horas e, se necessário, repetir dose até que pH > 7
* Se pH > 6,9: não administrar solução
· Prescrição Cetoacidose Grave
- Dieta zero até reavaliação clinica 
- SF 1000-1500 mL (15-20 ml/kg/hora) na primeira hora. Avaliando estado de hidratação, seguido de 250-500 mL/h (4-14 mL/kg/h). Se Na > 135, trocar para soro hipotônico (NaCl 0,45%)
- Insulina Regular (100 U/mL) 1 mL + SF0,9% 99 mL. Administrar 0,1 U/kg em bolus, seguido de 0,1 u/kg/hora EV em bomba de infusão
- Cloreto de Potássio 10% (1g/10mL) 10 mL + NaCl 0,45 100 mL
- Bicarbonato de Sódio 8,4% (1 mEq/mL) 100 mL + SF0,9% 400mL 
· Cetoacidose Leve
- Indicação de internação em unidade de cuidados intermediários
- Monitorizar glicemia, função renal, eletrólitos e pH a cada 2 horas até a estabilização
- Insulinoterapia:
* Administrar insulina venosa após hidratação venosa e níveis séricos de potássio > 3,3
* Objetiva-se atingir glicemia < 250, quando então a dose deve ser diminuída à metade e administrada nos mesmos intervalos, até resolução do caso
* Se glicemia não reduzir 50-75 em relação ao valor inicial na primeira hora, aumentar a infusão de insulina a cada hora até que um declínio estável seja alcançado
* Se glicemia < 200-250, reduzir infusão para 0,02-0,05 U/kg/h e iniciar SG%, para manter glicemia entre 150-200 até resolução da CAD
- Prescrição de Insulina após resolução da CAD
* Se com diagnóstico prévio de DM, reiniciar o mesmo esquema
* Se recém-diagnosticado ou adultos virgens de insulinoterapia, podem receber uma dose inicial total de 0,5-0,7 u/kg/dia
- Critérios para definir o controle da CAD inclui glicemia < 200 + 2 dos seguintes:
* Bicarbonato > 18
* pH > 7,3
* Ânion Gap < 12
- Controle da calemia 
* Se potássio sérico < 3,3: aguardar para início da insulinoterapia e administrar KCl 20-30 mEq/hora até potássio > 3,3
* Se potássio sérico entre 3,3 e 5,2: administrar KCl 20-30 mEq em cada litro de fluido EV para manter potássio entre 4-5
* Se potássio sérico > 5,2: aguardar próxima dosagem (2 horas) para planejar reposição
- Manejo da Acidose:
* Se pH < 6,9: administrar solução em 2 horas e, se necessário, repetir dose até que pH > 7
* Se pH > 6,9: não administrar solução
· Prescrição Cetoacidose Leve
- Dieta zero até reavaliação clinica 
- SF 1000-1500 mL (15-20 ml/kg/hora) na primeira hora. Avaliando estado de hidratação, seguido de 250-500 mL/h (4-14 mL/kg/h). Se Na > 135, trocar para soro hipotônico (NaCl 0,45%)
- Insulina Regular (100 U/mL) 0,3 U/kg SC dose única, seguido de 0,2 U/kg SC de 2/2h
* OU Lispro (100 U/mL) 0,2-0,3 U/kg SC dose única, seguido de 0,1 U/kg SC de 2/2h
* OU Asparte (100 U/mL) 0,2-0,3 U/kg SC dose única, seguido de 0,1 U/kg SC de 2/2h
- Cloreto de Potássio 10% (1g/10mL) 10 mL + NaCl 0,45 100 mL
- Bicarbonato de Sódio 8,4% (1 mEq/mL) 100 mL + SF0,9% 400mL