HIPERGLICEMIA (CAD E EHH)

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Hiperglicemias 
 A cetoacidose diabética (CAD) e o estado hiperosmolar hiperglicêmico (EHH) são as duas complicações 
agudas relacionadas a hiperglicemias mais relevantes. 
 No EHH temos uma importante hiperglicemia com desidratação e aumento da osmolaridade. 
 Na CAD, além da alteração do metabolismo temos também alteração do metabolismo lipídico com produção 
de cetoácidos e consumo de bicarbonato. 
A CAD é definida pela tríade: 
 Glicemia maior que 250 mg/dL; 
*Embora raramente, em pacientes em jejum prolongado podem ocorrer euglicemia e até 
hipoglicemia. 
 pH arterial < 7,3 (excluídas outras causas de acidose); 
 Cetonemia positiva (ou cetonúria fortemente positiva). 
O EHH, por sua vez, é definido por: 
 Glicemia > 600 mg/dL; 
 Osmolaridade > 320 mOsm/kg; 
 pH arterial > 7,3. 
Os pacientes podem apresentar concomitantemente CAD e EHH. Semanticamente nos referimos a esses pacientes 
como CAD com hiperosmolaridade, pois o termo englobaria todas as alterações que os pacientes apresentam. Os 
extremos de idade (pacientes muito jovens ou muito idosos) apresentam maior risco de evolução desfavorável; 
outras situações com maior risco de evolução ruim incluem presença de hipotensão ou choque e os fatores 
relacionados aos fatores precipitantes. 
Definições e apresentação clínica de cetoacidose diabética e estado hiperosmolar hiperglicêmico 
Parâmetros Cetoacidose Leve 
Cetoacidose 
Moderada 
Cetoacidose Grave 
Estado Hiperosmolar 
Glicêmico 
Glicemia (mg/dL) > 250 > 250 > 250 > 600 
pH arterial ou 
venoso 
7,25 – 7,30 7,00 – 7,24 < 7,00 > 7,30 
Bicarbonato sérico 
(mEq/L) 
15 – 18 10 – 14,9 < 10 > 15 
Acetoacetato sérico 
ou urinário 
Positivo Positivo Positivo 
Negativo ou 
francamente positivo 
β-hidroxibutirato 
sérico ou urinário 
> 3 > 3 > 3 < 3 
Osmolalidade 
efetiva (mOsm/kg) 
> 10 > 12 > 12 < 12 
Ânion gap > 3 > 10 > 12 > 12 < 12 
Nível de consciência Alerta Alerta ou sonolento Estupor ou coma Estupor ou coma 
 
ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA 
 DM  ↓ Insulina ou Resistência à ação da insulina  Dificuldade no transporte de glicose para o meio 
intracelular  Glicopenia intracelular  Nova homeostase glicêmica. 
 CAD é precipitada por uma ausência absoluta ou relativa da insulina. 
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 É mais esperado em pacientes com DM tipo 1. 
 CAD pode ser precipitada por infecção ou outros fatores estressores. 
o Ocorre uma resistência à ação insulínica extrema causada pelos hormônios contrarreguladores (GH, 
cortisol e catecolaminas) que levam ao aumento de glucagon e lipólise. 
 A indisponibilidade da glicose para servir de substrato para produção de energia intracelular e a alteração da 
relação insulina/glucagon levam a um aumento na gliconeogênese (produção de glicose através de outros 
substratos como gorduras e proteínas) e glicogenólise (quebra de glicogênio em glicose). 
o Desta forma, o paciente apresenta-se com glicemias progressivamente maiores, ocorrendo assim o 
processo de diurese osmótica levando a desidratação e aumento da osmolaridade. 
 A acidose se soma ao quadro quando há alteração do metabolismo dos lipídios. Isso ocorre quando a 
ausência relativa de insulina for absoluta ou quase absoluta, pois mesmo pequenas quantidades de insulina 
são capazes de suprimir toda a produção de glucagon por efeito parácrino nas ilhotas pancreáticas. 
 Nestas circunstâncias, há o aumento da produção de glucagon. 
o Com o aumento do glucagon diminui a produção de uma enzima denominada malonil coenzima A, 
que tem a função de inibir a produção da carnitinapalmitil-transferase. 
o Com a diminuição da malonil coenzima A ocorre o aumento da já citada carnitina-
palmitiltransferase, que faz o transporte de ácidos graxos para as mitocôndrias hepáticas. 
o Desta forma, há produção de energia usando como substrato os lípides. 
 O problema é que esse processo produz ácido aceto-acético, ácido betahidróxibutírico e acetona, 
estabelecendo o quadro de cetoacidose. 
 Há consumo da reserva alcalina e diminuição posterior do pH sanguíneo. 
 Ocorre também uma grande produção de lípides e triglicérides, podendo inclusive ser desencadeadas 
complicações da hipertrigliceridemia como a pancreatite. 
 São frequentes discretas elevações de amilase e lipase na CAD. 
 Outras alterações encontradas incluem: 
o Aumento da atividade da lipase hormônio-sensível. Aumenta a conversão de triglicérides em ácido 
graxo e glicerol, também contribuindo para a produção de corpos cetônicos. 
o Aumento da produção de prostaglandinas vasodilatadoras e vasoconstritoras pelo tecido adiposo 
causando hipotensão, náuseas e vômitos. A produção de prostaglandinas vasoconstritoras em 
circulação esplâncnica justifica o quadro de dor abdominal associado a CAD. 
o Glicemias acima de 180 mg/dL ultrapassam a capacidade de reabsorção de glicose renal e ocorre 
glicosúria, com desidratação e perda de eletrólitos, com aumento da osmolaridade e lesão renal 
aguda por desidratação. 
o Aumento de citocinas e fatores pró-coagulantes como o inibidor do plasminogênio tecidual (PAI1), 
aumentando o risco de tromboembolismo. 
No EHH, ao contrário da CAD, a deficiência de insulina é apenas relativa, de forma que não ocorre uma elevação tão 
importante do glucagon, e assim a alteração do metabolismo lipídico não ocorre com produção de cetoácidos. 
Entretanto, esses pacientes se apresentam com desidratação muito maior. A diurese osmótica pela hiperglicemia 
leva à perda importante de eletrólitos e perda ainda maior de água livre, de forma que a osmolaridade aumenta 
significativamente. 
 Entre os fatores precipitantes da CAD e EHH se destacam os processos infecciosos, sendo responsáveis por 
30- 50% dos casos de CAD e 30-60% dos casos de EHH. 
 Os focos infecciosos mais frequentes incluem pneumonia, infecção urinária, sepse de origem determinada, 
infecções cutâneas e gastroenterites. 
 Em 20-30% dos pacientes com DM tipo 1 a CAD ocorre por descontinuação da medicação, frequentemente 
associada a problemas psiquiátricos. 
 Cada vez mais tem aumentado a incidência de pacientes que apresentam como primeira manifestação do 
diabetes a cetoacidose diabética, mesmo naqueles que depois evoluem clinicamente como diabéticos do 
tipo 2. 
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 Assim, a CAD pode ser a primeira manifestação de DM em cerca de 20% dos pacientes. 
Fatores contribuintes para fisiopatologia de cetoacidose diabética e estado hiperosmolar hiperglicêmico 
↓ Insulina + ↑ Hormônios contrarregulatórios 
Cetoacidose 
 Produção de ácidos graxos (lipólise)  fígado  produção de corpos cetônicos 
(ácido aceto-acético, cetona e beta-hidroxibutírico). 
 Cetonemia e acidose metabólica. 
Estado 
hiperosmolar 
 Ocorre produção de insulina diminuída, mas suficiente para inibir a produção de 
corpos cetônicos. 
 Frequentemente associado a condições que dificultam o acesso à água, como 
acidente vascular cerebral (AVC). 
 
ACHADOS CLÍNICOS 
 CAD: população mais jovem com média etária entre 20-29 anos, podendo ocorrer nos dois extremos de 
idade, com aparecimento por vezes abrupto. 
 Normalmente os pacientes apresentam pródromos com duração de dias de POLIÚRIA, POLIDIPSIA, 
POLIFAGIA e MAL-ESTAR INDEFINIDO. 
 O paciente apresentará, na maioria das vezes, DESIDRATAÇÃO, podendo estar HIPOTENSO e muitas vezes 
TAQUICÁRDICO, embora possa eventualmente estar com extremidades quentes e bem perfundido, devido 
ao efeito de prostaglandinas. 
 Sinais e sintomas da acidose podem aparecer com TAQUICARDIA, surgindo ritmo respiratório de Kussmaul 
quando o pH do paciente se encontra entre 7,0 e 7,2; HÁLITO CETÔNICO por conta da volatilidade da 
cetona. 
 O paciente normalmente se encontra ALERTA, sendo manifestações neurológicas e alterações do nível de 
consciência muito mais correlacionadas com a osmolaridade (mais comum no EHH). 
 O achado de febre não é frequentenos pacientes com cetoacidose. 
 Pacientes com CAD apresentam frequentemente dor abdominal (30%), náuseas e vômitos. 
o Melhoram com a hidratação. 
 O paciente pode ainda apresentar as manifestações clínicas da doença que for fator precipitante para o 
episódio de cetoacidose, como infecção do trato urinário e infarto agudo do miocárdio. 
Diferença entre cetoacidose diabética e estado hiperosmolar hiperglicêmico 
CETOACIDOSE DIABÉTICA ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLICÊMICO 
Idade 20-29 anos Idade usualmente > 50 anos 
Instalação abrupta em horas Instalação insidiosa em dias a semanas 
Presença de polis Presença de polis 
Sinais de desidratação Desidratação muito intensa 
Dor abdominal e vômitos Usualmente sem dor abdominal e vômitos 
Sinais de acidose metabólica com taquipneia e 
respiração de Kussmaul 
Sem sinais de compensação de acidose 
Normalmente alerta 
Geralmente há rebaixamento de nível de consciência 
(consciência tem importante correlação com 
osmolaridade) 
Déficit de água de 6 litros Déficit de água de 6-9 litros 
K pode estar aumentado (acidose) K usualmente normal ou diminuído 
pH < 7,30 pH geralmente > 7,30 
 
EXAMES COMPLEMENTARES 
 O diagnóstico de CAD e EHH é baseado em critérios laboratoriais. 
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 Assim, é necessária a coleta de glicemia, gasometria, corpos cetônicos e sódio para avaliação da presença de 
acidose, cetonemia e aumento da osmolaridade. 
 Outras alterações incluem leucocitose secundária ao episódio de estresse, embora valores de leucócitos > 
25.000 céls./mm3 sugiram a presença de infecção. 
 Pode ocorrer também o aumento de hematócrito e hemoglobina e a desidratação, assim como o aumento 
de ureia e creatinina. 
 O potássio sérico inicialmente tenderá a estar elevado devido ao quadro de acidose, mas o potássio corporal 
total estará diminuído. 
 Fósforo e outros elementos também podem ser espoliados devido à diurese osmótica desses pacientes. 
Os seguintes exames complementares devem ser solicitados nas emergências hiperglicêmicas: 
 Gasometria arterial inicialmente e depois venosa (repetir a cada 4 horas). 
 Glicemia e posteriormente glicemia capilar (de preferência a cada 1/1 hora). 
 Potássio, sódio, fósforo, cloro e outros eletrólitos (dosagem sérica de K inicialmente a cada 2 horas. Os 
outros, inclusive fósforo, a cada 12 horas). 
 Hemograma completo. 
 Urina tipo 1. 
 Cetonemia ou cetonúria: preferencialmente dosar o beta-hidroxibutirato, pois cerca de 80% da produção de 
corpos cetônicos é na forma de beta-hidroxibutirato, mas as fitas reagentes de urina só avaliam o ácido 
acetoacético. Em situações de sepse associada, o beta-hidroxibutirato se torna 100% dos corpos cetônicos, 
assim as fitas reagentes de urina podem ter resultados falso-negativos para corpos cetônicos. 
 Eletrocardiograma. 
 Radiografia de tórax (procura de foco infeccioso associado). 
 Outros exames solicitados conforme suspeita clínica. 
Ao avaliar pacientes com suspeita de EHH, lembre-se de que é necessário avaliar a osmolaridade, que é calculada 
através da seguinte fórmula: 
Osmolaridade efetiva = 2 x (Na+ corrigido) + glicemia / 18 
 Valores > 320 mOsm/kg indicam hiperosmolaridade. 
Vale lembrar que a hiperglicemia pode falsear o resultado da mensuração de sódio, assim o ideal é sempre usar a 
fórmula do sódio corrigido para calcular a osmolaridade: 
Na+ corrigido = Na+ medido + 1,6 x glicemia medida – 100 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
 CAD: 
o Cetoacidose alcoólica. 
 EHH: 
o Confusão mental ou alteração de nível de consciência. 
TRATAMENTO 
 A CAD existe quando o pH é menor que 7,30. 
 A existência de hiperglicemia com cetose e sem acidemia (pH > 7,30) é denominada de cetose diabética. 
 O esteio do tratamento é a hidratação, insulinoterapia e correção de fatores precipitantes. 
Hidratação 
 A hidratação a princípio tem como alvo inicial a estabilização hemodinâmica. 
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 Iniciamos com 1.000-1.500 mL de solução de NaCl a 0,9% na primeira hora. 
o Se o paciente permanece hipotenso, pode ser necessário repetir ainda na primeira hora (no EHH, em 
particular, podem ser necessários vários litros). 
 Na segunda fase da hidratação mantemos 250-500 mL (4 mL/kg) por hora. 
 Em pacientes com Na corrigido < 135 mEq/L mantemos solução salina a 0,9%. 
 Caso a natremia seja normal ou aumentada deve-se utilizar salina a 0,45%. 
 Quando a glicemia chegar a 250-300 mg/dL a hidratação continua, mas associando glicose a 5-10% com a 
solução salina. 
 A diluição pode ser feita usando-se 1 litro de solução glicosada acrescido de 20 mL de solução de NaCl 20%. 
 A velocidade de infusão continua de 250-500 mL/hora. 
INSULINOTERAPIA 
 Realizada concomitantemente com a hidratação endovenosa, exceto quando o paciente apresenta 
hipocalemia (com K < 3,3 mEq/L) e hipotensão arterial, caso em que se deve aguardar a hidratação e a 
reposição de potássio para iniciar o uso da insulina. 
 Se K < 3,3 mEq/L: 
o Repor 25 mEq de potássio antes de iniciar a insulinoterapia (aproximadamente 1 ampola de 10 mL 
de solução de KCl 19,1%). 
 Geralmente utiliza-se bomba de infusão contínua endovenosa, com dose inicial de 0,1 U/kg de insulina em 
bolus e depois inicia-se a infusão da bomba em 0,1 U/kg/hora. 
 Outra opção é infusão contínua inicial de 0,14 U/kg/hora sem bolus inicial. 
 A solução de insulina para infusão contínua pode ser preparada com 50 unidades de insulina em 250 mL de 
solução fisiológica; assim, 5 mL correspondem a 1 U de insulina. 
o O ideal no preparo desta solução é que se desprezem 50 mL da solução, pois a insulina é adsorvida 
no plástico. 
 Alternativamente, pode-se utilizar insulina regular IM ou subcutânea (SC), usando dose em bolo inicial de 0,4 
unidades/kg, metade dessa dose inicial em bolus EV e metade via IM ou SC e depois mantendo dose de 0,1 
unidade/kg/hora IM ou SC, observando a taxa de queda da glicemia, que deve ser mantida entre 50 a 70 
mg/dL/hora. 
 A glicemia capilar é mensurada de 1/1 hora. Espera-se uma queda da glicemia de 50-70 mg/dL/hora. 
 Caso a glicemia caia em níveis menores que 50 mg/dL é recomendável dobrar a taxa de infusão; se ocorrer 
redução maior que 70 mg/dL, recomenda-se diminuir a taxa de infusão pela metade. 
 A bomba de infusão pode ser desligada quando pelo menos dois dos três critérios estão presentes: 
o pH > 7,3 
o Ânion gap ≤ 12 
o Bicarbonato ≥ 15 
 Para desligar a bomba de infusão contínua deve-se esperar pelo menos 1 hora da ação da primeira dose de 
insulina regular SC, e posteriormente prosseguir com insulina SC conforme glicemia capilar a cada 4/4 horas. 
 Calcula-se a dose de insulina de longa duração verificando as doses de insulina nas últimas 24 horas e 
utilizando dois terços dessa dose total ou 0,6 U/kg de insulina NPH, outra forma de longa duração. 
 Geralmente a insulina basal é dividida em 2/3 pela manhã e 1/3 à noite, mas diferentes autores têm diversas 
recomendações, nenhuma delas com validação suficiente para uma recomendação definitiva. 
REPOSIÇÃO DE POTÁSSIO (K) 
 Em relação à reposição de K, caso os níveis de K sejam menores que 3,3 mEq/L, deve-se repor 25 mEq de 
potássio em 1 L de solução de NaCl 0,9% e repetir a dosagem de K. Só se inicia a insulinoterapia após níveis 
de K > 3,3 mEq/L. 
 Pacientes com K entre 3,3-5,0 mEq/L devem repor 25 mEq de potássio a cada litro de solução de hidratação 
e dosar K a cada 2 ou 4 horas. 
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 Pacientes com K > 5 mEq/L só devem iniciar a reposição de K quando os valores forem < 5 mEq/L. 
REPOSIÇÃO DE BICARBONATO 
 Só é indicada em pacientes com pH < 6,9 com reposição de 100 mEq EV de bicarbonato em 2 horas com 
coleta de gasometria após 1-2 horas (100 mL de solução de bicarbonato 8,4%). 
REPOSIÇÃO DE FÓSFORO 
 A reposição de fósforo só é indicada em pacientes com asseguintes condições: 
o Disfunção cardíaca grave e arritmias; 
o Fraqueza muscular e insuficiência respiratória; 
o Rabdomiólise e anemia significativa; 
o Concentração sérica < 1,0 mEq/L. 
 Quando indicada, a reposição é realizada com 25 mEq de fosfato de potássio, que repõe K além de fósforo, 
substituindo a solução de cloreto de potássio (KCl). 
 Por fim, e não menos importante, deve-se lembrar de sempre procurar e corrigir o fator precipitante da 
emergência hiperglicêmica. 
COMPLICAÇÕES 
 A hipoglicemia é a principal complicação do tratamento da cetoacidose, por isso a necessidade de 
verificação da glicemia capilar de hora em hora até a correção da cetoacidose diabética. 
 A hipocalemia e suas complicações também podem aparecer após a instituição do tratamento com insulina. 
 O edema cerebral é a complicação de maior frequência em crianças, apresentando correlação importante 
com o uso de soluções hipotônicas para hidratação do paciente. Com o uso inicial de salina fisiológica para 
hidratação, essa complicação se tornou rara. 
 O desenvolvimento da síndrome do desconforto respiratório do adulto pode ocorrer principalmente com 
utilização de soluções coloides para recuperação da pressão arterial do paciente. 
 O tromboembolismo pulmonar é uma complicação relativamente frequente em pacientes com estado 
hiperosmolar, mas é rara em pacientes com cetoacidose diabética. 
 A distensão gástrica aguda também pode ocorrer, sendo inclusive indicação para internação em ambiente 
de terapia intensiva. Representa complicação de neuropatia autonômica, sendo o extremo da gastroparesia 
diabética. 
 A mucormicose é uma infecção fúngica que atinge principalmente os seios da face e ocorre pela alteração 
do metabolismo de ferro que atinge esses pacientes, durante o episódio de cetoacidose. A alcalose 
metabólica paradoxal pode ainda ocorrer durante o tratamento, assim como sobrecarga de volume, 
principalmente nos pacientes cardiopatas, sendo importante salientar que a terapêutica adequada pode 
prevenir a maioria dessas complicações. 
INDICAÇÕES DE INTERNAÇÃO, TERAPIA INTENSIVA, ALTA HOSPITALAR E SEGUIMENTO 
 Todos os pacientes com CAD e EHH devem ser internados. 
 Pacientes com cetose diabética isolada (sem acidose) ou apenas com hiperglicemias sem cetose geralmente 
não necessitam de internação hospitalar. 
 Nesses casos, podese dar alta hospitalar entre 12-24 horas após controle de fator precipitante e reversão da 
CAD e EHH. 
 As indicações de internação em UTI incluem as seguintes ocorrências: 
o Desconforto respiratório agudo; 
o Acidose com pH < 6,9; 
o Choque cardiogênico; 
o Edema cerebral.