Exame Físico do coração-ham3

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1 Géssica HAM3 
Exame Físico do 
 
Sintomas e sinais 
As doenças do coração manifestam-se por variados sintomas e sinais, alguns originados no 
próprio coração, outros em diferentes órgãos nos quais repercutem com mais intensidade as 
alterações do funcionamento cardíaco. Serão analisados: dor cardíaca, palpitações, dispneia, 
tosse e expectoração, chieira, hemoptise, desmaio (lipotimia e síncope), alterações do sono, 
cianose, edema, astenia e posição de cócoras. 
1. Dor precordial não é sinônimo de dor cardíaca, pois pode ter origem no coração e em outros 
órgãos ou estruturas como pleura, esôfago, aorta, mediastino, estômago e na própria parede 
torácica. Os estímulos dolorosos originados em qualquer camada do coração (miocárdio, 
endocárdio e, em menor proporção, no pericárdio), na adventícia das artérias coronárias e da 
aorta, passam pelo plexo cardíaco, penetram nos 4 ou 5 nervos simpáticos torácicos superiores 
(sem existência de sinapse) por meio dos ramos comunicantes e vão até os gânglios espinais 
correspondentes. Na avaliação semiológica da dor precordial, todas as características são 
importantes: localização, irradiação, caráter, intensidade, duração, frequência, fatores 
desencadeantes ou agravantes, fatores atenuantes e sintomas concomitantes, os quais podem 
preceder, acompanhar ou suceder a dor. Admite-se que a dor de origem isquêmica seja em 
razão de hipóxia celular. Sempre que houver desequilíbrio entre a oferta e o consumo de 
oxigênio, vale dizer, quando há isquemia miocárdica, ocorre estimulação das terminações 
nervosas da adventícia das artérias e do próprio músculo por substâncias químicas liberadas 
durante a contração. 
2. Palpitações significam percepção incômoda dos batimentos cardíacos, sendo relatadas pelos 
pacientes de diferentes maneiras, tais como "batimentos mais fortes': "falhas”, "arrancos", 
"paradas", "tremor no coração", "coração deixando de bater", "coração aos pulos’, além de 
outras. As palpitações são contrações cardíacas mais fortes e mais intensas, lentas ou rápidas, 
rítmicas ou arrítmicas, decorrentes de transtornos do ritmo ou da frequência cardíaca, 
incluindo todas as manifestações de taquicardia, pausas compensadoras, aumento do débito 
cardíaco. 
3. Dispneia na linguagem leiga, a dispneia recebe a designação de cansaço, canseira, falta de ar, 
fôlego curto, fadiga ou respiração difícil. Primeiramente, é preciso diferenciá-la da astenia e 
da fatigabilidade, o que se consegue ao perguntar aos pacientes as características de sua queixa. 
A dispneia é um dos sintomas mais importantes dos portadores de cardiopatia e significa a 
sensação consciente e desagradável do ato de respirar. Semiologicamente, apresenta-se de 2 
maneiras: uma subjetiva, que é a dificuldade respiratória sentida pelo paciente, e outra objetiva, 
que se evidencia pela aceleração dos movimentos respiratórios (taquipneia) e pela participação 
 
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ativa da musculatura acessória da respiração (músculos do pescoço na inspiração e músculos 
abdominais na expiração). 
4. Tosse e expectoração: A tosse é um sintoma frequente na insuficiência ventricular esquerda, 
constituindo um mecanismo de valor na manutenção da permeabilidade da árvore 
traqueobrônquica nos casos em que houver aumento de secreções. 
5. Sibilância, chieira, chiado ou "pieira” como costumam dizer os pacientes, significa o 
aparecimento de um ruído junto com a respiração, a qual quase sempre se torna difícil. Este 
chiado traduz a passagem de ar, em alta velocidade, através de vias respiratórias estreitadas. 
À ausculta, é possível encontrar expiração prolongada e sibilos. 
6. Hemoptise é a expectoração ou eliminação de sangue pelas vias respiratórias, procedente da 
traqueia, dos brônquios ou pulmões. Considera-se hemoptise a eliminação de mais de 2 m.e de 
sangue, podendo, em certas situações, ser grande o volume de sangue, chegando a ser fatal em 
alguns casos. 
7. Desmaio é a perda súbita e transitória da consciência e do tônus muscular postura} (síncope). 
Nem sempre, contudo, o sintoma ocorre de maneira completa, podendo ser parcial a perda 
da consciência (pré-síncope ou lipotimia). Pode ser de origem psicogênica (impactos emocionais, 
medo intenso) ou por redução aguda, mas transitória, do fluxo sanguíneo cerebral. 
8. A insônia é um sintoma frequente nos pacientes com insuficiência ventricular esquerda. Em 
alguns indivíduos, nos quais a dispneia de Cheyne-Stokes representa sintoma dominante da 
insuficiência ventricular esquerda, pode haver dificuldade para dormir justamente porque este 
tipo de dispneia predomina ou se acentua no período noturno. Na insuficiência cardíaca grave, 
a insônia é acompanhada de excitação e obnubilação, alternando-se com períodos de sonolência 
e prostração. 
9. Cianose significa coloração azulada da pele e das mucosas, em razão do aumento da 
hemoglobina reduzida no sangue capilar, chegando a 5 g por 100 me. A cianose é um sinal 
importante de enfermidade cardíaca, principalmente na infância, podendo ser descoberta pelo 
próprio paciente ou pela família. No entanto, a modificação na coloração da pele nem sempre 
é notada pelos pacientes e familiares. 
10. As expressões (“inchaço" e “inchume”) são as mais usadas pelos pacientes para relatar 
este sintoma, mas elas podem designar, também, crescimento ou distensão do abdome 
(“inchaço na boca do estômago"). O edema é o resultado do aumento do líquido intersticial, 
proveniente do plasma sanguíneo. Embora possa haver edema intracelular, do ponto de vista 
semiológico, este termo refere-se ao extracelular ou intersticial. 
11. A astenia é uma sensação de fraqueza generalizada. Esta expressão define um sintoma 
de caráter subjetivo, que tem como base uma impotência motora funcional. Está presente na 
maioria dos pacientes com insuficiência cardíaca e infarto agudo do miocárdio. 
12. A posição de cócoras foi descrita por Taussig em 1947, que a interpretou como um tipo 
peculiar de dispneia de esforço, próprio dos portadores de cardiopatia congênita cianótica com 
 
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fluxo sanguíneo pulmonar diminuído (estenose e atresia pulmonar, atresia tricúspide, tetralogia 
de Fallot e transposição dos grandes vasos). Tais pacientes assumem instintivamente a posição 
de cócoras, apoiando as nádegas nos calcanhares, porque descobrem que esta posição alivia a 
dispneia. 
Inspeção e Palpação 
Realizam-se a inspeção e a palpação simultaneamente porque os achados semióticos tornam-
se mais significativos quando analisados em conjunto. Os seguintes parâmetros devem ser 
sistematicamente analisados: pesquisa de abaulamento, análise do ictus cordis ou choque da 
ponta, análise de batimentos ou movimentos visíveis ou palpáveis e pesquisa de frêmito 
cardiovascular. 
 Ictus cordis, ou choque da ponta: é estudado pela inspeção e palpação, investigando-se 
localização, extensão, mobilidade, intensidade e tipo da impulsão, ritmo e frequência. A 
localização do ictus cordis varia de acordo com o biotipo do paciente. Nos mediolíneos, 
situa-se no cruzamento da linha hemiclavicular esquerda com o 5° espaço intercostal; nos 
brevilíneos, desloca-se aproximadamente 2 cm para fora e para cima, situando-se no 4° 
espaço intercostal; nos longilíneos, costuma estar no 6° espaço, 1 ou 2 cm para dentro da 
linha hemiclavicular. O deslocamento do ictus cordis indica dilatação e/ ou hipertrofia do 
ventrículo esquerdo, como ocorre na estenose aórtica, insuficiência aórtica, insuficiência 
mitral, hipertensão arterial, miocardiosclerose, miocardiopatias e algumas cardiopatias 
congênitas. 
 Além do ictus cordis, podem ser encontrados no precórdio e áreas vizinhas outros 
batimentos visíveis ou palpáveis, ou seja, retração sistólica, levantamento em massa do 
precórdio, choques valvares, cliques, pulsação epigástrica e pulsação supraesternal. 
 Frêmito cardiovascular é a designação aplicada à sensação tátil determinada por vibraçõesproduzidas no coração ou nos vasos. É habitual compará-lo ao que se sente quando se palpa 
o pescoço de um gato que ronrona, de que proveio a denominação de frêmito catário. Ao 
encontrar- se um frêmito, 3 características precisam ser investigadas: localização, usando-
se como referência as áreas de ausculta; situação no ciclo cardíaco, diferenciando-se, então, 
pela coincidência ou não com o ictus cordis ou o pulso carotídeo, os frêmitos sistólico, 
diastólico e sistodiastólico; e intensidade, avaliada em cruzes ( + a++++). Os frêmitos 
correspondem aos sopros e a sua ocorrência tem grande importância no raciocínio clínico. 
Ausculta 
A ausculta do coração continua sendo um recurso indispensável para o diagnóstico das 
enfermidades cardíacas, mesmo quando se dispõe de todos os métodos complementares 
existentes. 
A demarcação de focos ou áreas de ausculta não significa que o examinador colocará o receptor 
do estetoscópio apenas nesses locais. Em uma ausculta cardíaca correta, todo o precórdio e as 
regiões circunvizinhas, incluindo a região axilar esquerda, o dorso e o pescoço, precisam ser 
 
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auscultados. Os clássicos focos servem como pontos de referência porque, nas regiões 
correspondentes a eles, encontram -se as informações mais pertinentes às respectivas valvas. 
Os focos de ausculta são: 
O foco ou área mitral situa-se no 5° 
espaço intercostal esquerdo na linha 
hemiclavicular e corresponde ao ictus 
cordis ou ponta do coração. Cumpre 
salientar, todavia, que, nos pacientes com 
cardiomegalia acentuada, este foco 
desloca-se lateralmente na direção da 
linha axilar anterior. Por isso, antes de 
começar a ausculta do coração, é 
indispensável localizar o ictus cordis, pois, nesta área, melhor serão percebidos os fenômenos 
estetoacústicos - alterações de bulhas, estalidos, sopros -originados em uma valva mitral 
estenótica e/ou insuficiente. 
O foco ou área pulmonar localiza-se no 2º espaço intercostal esquerdo, junto ao esterno. É 
neste foco em que se têm as condições ideais para a análise dos desdobramentos - fisiológico 
ou patológico - da 2a bulha pulmonar. Cumpre notar que os fenômenos acústicos originados 
nas valvas pulmonares, normais ou lesadas, são audíveis apenas nesta área, pouco ou nada se 
irradiando para os demais focos. 
O foco ou área aórtica situa-se no 2° espaço intercostal direito, justaesternal. No entanto, 
deve-se estar consciente de que, muitas vezes, o melhor local para perceber os fenômenos 
acústicos de origem aórtica é a área compreendida entre o 3° e o 4º espaço intercostal 
esquerdo, nas proximidades do esterno, à qual se dá a denominação de foco aórtico acessório. 
O foco ou área tricúspide corresponde à base do apêndice xifoide, ligeiramente para a esquerda. 
Os fenômenos acústicos originados na valva tricúspide - principalmente o sopro sistólico 
indicativo de insuficiência desta valva – costumam ser mais percebidos nas proximidades da 
área mitral. Por isso, como se verá mais adiante, é indispensável auscultar o coração durante 
a inspiração profunda, com o que se obtém intensificação do sopro se ele for de origem 
tricúspide. 
Fazem parte da rotina de ausculta do coração outras áreas no precórdio e nas adjacências, 
dentre as quais se destacam as seguintes: 
 Borda esternal esquerda, que corresponde à região situada entre a área pulmonar e a 
tricúspide. 
 Borda esternal direita, que vai do foco aórtico ao 5° espaço intercostal direito, justaesternal 
 Endoápex ou mesocárdio, que é a área situada entre o foco tricúspide, o foco mitral e o 
aórtico acessório. 
 
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 Regiões infra e supraclaviculares, direita e esquerda Regiões laterais do pescoço, muito 
importantes para a caracterização do sopro de estenose aórtica cuja irradiação segue a 
direção do fluxo sanguíneo ejetado pelo ventrículo esquerdo. 
 Regiões interescapulovertebrais, principalmente a região interescapulovertebral esquerda, 
em que melhor se ausculta, com frequência, o sopro da persistência do canal arterial. 
 
OBS: não se esqueça de a ausculta deve ser realizada em um ambiente silencioso pois os ruídos 
cardíacos são de pequena intensidade e, para ouvi-los, é necessário completo silêncio. 
 
Posição do médico e do paciente: O médico e o 
paciente devem posicionar-se comodamente no 
momento da ausculta, que será efetuada com o 
paciente nas posições deitada, sentada e em decúbito 
lateral esquerdo. Às vezes, usa-se outra posição na 
qual o paciente se põe de pé, debruçando-se sobre a 
mesa de exame ou sobre o próprio leito. A posição 
padrão é o decúbito dorsal com a cabeça apoiada em 
um pequeno travesseiro, com o tórax completamente 
descoberto. O médico fica do lado direito, de pé ou 
sentado, conforme a altura da cama ou da mesa de 
exame. Outra posição de rotina é com o paciente de 
pé ou sentado na beira do leito ou em uma cadeira, 
com o tórax ligeiramente inclinado para frente. O 
examinador põe-se de pé do lado direito do doente. 
Esta última posição é mais propícia para a ausculta dos fenômenos estetoacústicos originados 
na base do coração. Uma terceira posição é a do paciente deitado em decúbito lateral esquerdo 
com a mão esquerda na cabeça (desse modo, evita-se que o braço fique acolado ao tórax, 
impedindo livre acesso ao precórdio). O médico continua de pé do lado direito. Esta posição é 
mais adequada para auscultar os fenômenos da área mitral. Assim, algumas vezes, a 3ª bulha 
é mais audível em decúbito lateral esquerdo. Fato corriqueiro, também, é a melhor audibilidade 
do sopro diastólico da estenose mitral nesta posição. Quando há hipofonese das bulhas ou 
quando se quer exacerbar os sons originados na base do coração, solicita-se ao paciente que 
assuma a posição de pé, debruçando-se sobre a mesa de exame. Assim postado, obtém-se 
maior aproximação do coração à parede torácica, tomando as bulhas e os outros sons mais 
audíveis. 
 
 
 
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Objetivos da ausculta do coração 
Ao se auscultar o coração, os seguintes aspectos devem ser sistematicamente considerados: 
bulhas cardíacas, ritmo e frequência cardíaca, ritmos tríplices, alterações das bulhas cardíacas, 
cliques ou estalidos, sopros, ruído da pericardite constritiva, atrito pericárdico e rumor venoso. 
Primeira bulha(B1): O principal elemento na formação da 1ª bulha cardíaca é o fechamento 
das valvas mitral e tricúspide, o componente mitral (M) antecedendo o tricúspide (T), pelas 
razões analisadas ao se estudar o ciclo cardíaco. A 1 ª bulha cardíaca (B1) coincide com o ictus 
cordis e com o pulso carotídeo. É de timbre mais grave e seu tempo de duração é um pouco 
maior que o da 2a bulha. Para representá-la, usamos a expressão onomatopaica "TUM. Em 
condições normais, a 1 a bulha tem maior intensidade no foco mitral, no qual costuma ser 
mais forte que a 2a bulha. Em metade das pessoas normais, percebem-se separadamente os 
componentes mitral e tricúspide, fenômeno não relacionado com a respiração e sem significado 
patológico. 
 Segunda bulha (B2): é constituída de 4 grupos de vibrações; mas somente são audíveis as 
originadas pelo fechamento das valvas aórtica e pulmonar. Ouve-se o componente aórtico em 
toda a região precordial, enquanto o ruído originado na pulmonar é auscultado em uma área 
limitada, correspondente ao foco pulmonar e à borda estemal esquerda. Por isso, no foco 
aórtico e na ponta do coração, a 2ª bulha é sempre única pelo simples fato de se auscultar 
nestes focos somente o componente aórtico. Em condições normais, o componente aórtico 
precede o pulmonar. Durante a expiração, ambas as valvas se fecham sincronicamente, dando 
origem a um ruído único. Na inspiração, principalmente porque a sístole do ventrículo direito 
se prolonga ligeiramente em função do maior afluxo sanguíneo a este lado do coração, o 
componente pulmonar sofre um retardo que é suficiente para perceber, nitidamente, os 2 
componentes. A estefato, se chama desdobramento fisiológico da 2ª bulha cardíaca. A 2a bulha 
vem depois do pequeno silêncio, seu timbre é mais agudo, soa de maneira mais seca, de tal 
modo que a designamos pela expressão TA. Quando a bulha está desdobrada, seu ruído 
corresponde à expressão "TLA': O grau de desdobramento varia de indivíduo para indivíduo 
e é observado em quase todas as crianças. da base (aórtico e pulmonar). Explica-se tal fato 
pela maior proximidade da parede torácica das estruturas em que se originam esses sons. Nas 
crianças, a 2° bulha tem maior intensidade no foco pulmonar. Em adultos e pessoas idosas, 
observa-se o contrário, isto é, a 2a bulha é mais intensa no foco aórtico. Para o reconhecimento 
da 2ª bulha, deve-se estar atento ao fato de ela ocorrer depois do pequeno silêncio, ser de 
timbre mais agudo e ressoar de maneira mais seca. Essas características tornam possível 
compará-la ao som produzido quando se pronuncia a expressão “TA". 
Terceira bulha (B3): A 3ª bulha é um ruído protodiastólico de baixa frequência que se origina 
das vibrações da parede ventricular subitamente distendida pela corrente sanguínea que 
penetra na cavidade durante o enchimento ventricular rápido. Ausculta-se uma 3ª bulha 
cardíaca normal com mais frequência nas crianças e nos adultos jovens. É mais audível na 
 
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área mitral, com o paciente em decúbito lateral esquerdo; o receptor mais apropriado é o de 
campânula, isto porque esta bulha é um ruído de baixa frequência. Pode ser imitada 
pronunciando-se de modo rápido a expressão "TU". 
Quarta bulha (B4): A 4° bulha é um ruído débil que ocorre no fim da diástole ou pré-sístole e 
pode ser ouvida mais raramente em condições normais nas crianças e nos adultos jovens. A 
gênese da 4a bulha não está completamente esclarecida. Atualmente, admite-se que esta bulha 
seja originada pela brusca desaceleração do fluxo sanguíneo mobilizado pela contração atrial 
de encontro à massa sanguínea existente no interior do ventrículo, no final da diástole.