Aula 3 (Gusso) -Medicina Baseada em Evidências

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Medicina da Família e Comunidade Malu Lima – T24 
Medicina Baseada em Evidências 
ASPECTOS-CHAVE 
 MBE = melhor evidência atual + experiência 
clínica + valores das pessoas. 
 Intuição, experiência clínica não sistemática 
e explicação fisiopatológica são bases 
insuficientes para a tomada de decisão 
 MBE identifica que a evidência a partir da 
pesquisa não é o único fator determinante na 
tomada de decisão clínica. 
 As evidências não devem ser consideradas 
de igual importância para uma tomada de 
decisão. 
 Hierarquia de evidência utilizada em MBE  
evidência proporcionada por uma observação 
não sistemática de um médico, não deve ser 
considerada com a mesma robustez que uma 
evidência proporcionada por um ensaio clínico 
randomizado (ECR) e sistematizado. 
DEFINIÇÃO DE MBE 
 É o uso consciente, explícito e judicioso das 
melhores evidências. 
 É uma estratégia médica e, tem como meta, a 
busca da melhor conduta, assim como a 
avaliação do atendimento à pessoa. 
 Devido ao grande volume de informações e 
variabilidade na qualidade, há necessidade da 
elaboração de sínteses que facilitem o acesso e 
possibilitem conclusões baseadas em diversas 
fontes de evidência. 
 Nesse contexto, fontes primárias e 
secundárias de evidência são utilizadas. 
 Revisões sistemáticas, fontes secundárias de 
evidência, têm um papel de destaque no 
desenvolvimento de diretrizes clínicas. 
 MBE tem por objetivo a tomada de decisões 
médicas pela identificação criteriosa da avaliação 
e da aplicação das informações mais relevantes 
de uma forma sistemática. 
 
 
 
 
 
 
 
 
POR QUE O MÉDICO PRECISA DA 
MBE? 
 O atendimento em APS caracteriza-se por 
enfatizar diagnósticos precoces, escolher 
estratégias efetivas para tomar decisões clínicas, 
trabalhar na prevenção do problema de saúde 
e, quando necessário, curá-lo. 
 Valorizam-se os estudos que abordem 
desfechos como morte, morbidade e qualidade 
OBJETIVOS: reconhecimento do papel da evidência 
na tomada de decisão clínica efetiva. E, descrição de 
uma abordagem sistemática no processo de solução 
do problema clínico. 
PRINCÍPIOS: não existe um mesmo nível de evidência 
– há necessidade de identificar a hierarquia de 
evidências para a tomada de decisão. E, somente o 
nível de evidências nunca é suficiente – há 
necessidade de fazer um contrabalanço entre o risco 
e o benefício das estratégias alternativas no contexto 
dos valores e preferências das pessoas. 
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de vida. Esses desfechos são chamados de 
evidências orientadas para assuntos relevantes 
aos pacientes (POEM). 
 Ao apresentar artigos nos quais o desfecho se 
caracteriza por níveis bioquímicos e 
funcionamento de órgãos, convencionou-se 
identificar como evidência orientada pela doença 
(DOE). 
 O médico deve focar nas intervenções que 
propiciem longevidade e qualidade de vida 
(desfechos POEM). 
 
 Uma revisão sistemática é um tipo de 
delineamento que coleta todas as evidências a 
partir de pesquisas originais, as quais são incluídas 
de acordo com um critério de elegibilidade e são 
selecionadas com o mínimo de viés, 
possibilitando assim achados mais confiáveis e a 
recomendação de decisões. 
A IMPORTÂNCIA DA PROBABILIDADE 
PRÉ-TESTE EM ATENÇÃO PRIMÁRIA 
À SAÚDE 
 A estimativa de probabilidade de uma condição 
é indispensável na descrição da plausibilidade de 
existir uma determinada doença em uma dada 
pessoa. A definição pelo médico da probabilidade 
de uma doença antes da solicitação de um 
exame diagnóstico (probabilidade pré-teste) 
auxiliará a fazer uma estimativa final da doença 
(probabilidade pós-teste). 
 Os estudos de acurácia de teste diagnóstico 
possibilitam informar sobre a probabilidade pré-
teste, que também é chamada de prevalência. 
 
 O teste, para ser efetivo em detectar ou excluir 
uma doença específica, é influenciado pela 
probabilidade pré-teste de uma doença. 
 Um teste em geral não é útil caso a probabilidade 
pré-teste seja muito baixa ou muito alta. Isso se 
deve a duas razões: 
 Raramente será útil para modificar o manejo 
do doente e o risco de haver falso-positivo 
(quando tiver uma baixa frequência de 
doença) e falso-negativo (quando tiver uma 
alta frequência de doença). 
 A probabilidade de que uma doença exista antes 
de o teste ser realizado é chamada de 
probabilidade pré-teste e é igual à prevalência da 
doença em uma população. 
 Probabilidade pré-teste útil (probabilidade 
intermediária – entre 25 e 75%). 
 Probabilidade pré-teste é pouco útil 
(probabilidade baixa – menor do que 25% - 
ou alta – maior que 75%). 
ETAPAS DA MBE 
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1º ETAPA: FORMULAR UMA 
QUESTÃO QUE POSSA SER 
RESPONDIDA 
 Esclarecer os assuntos-chave do quadro clínico 
daquela pessoa e desenvolver uma questão 
clínica específica. 
 Uma abordagem útil para formatar uma 
questão clínica envolve uma questão com 
vários elementos chave – devem-se incluir 
4 componentes para cada questão, que são 
caracterizados como PICO. 
 
2º ETAPA: BUSCAR A MELHOR 
EVIDÊNCIA CIENTÍFICA 
 O 1º passo para a busca de evidências deve ser 
identificar os Descritores de Saúde. 
 A Biblioteca Cochrane é uma das melhores e 
mais completas fontes de evidência disponíveis, 
pois, além das revisões da própria colaboração 
Cochrane, oferece o banco de dados DARE de 
revisões sistemáticas. 
3º ETAPA: AVALIAR CRITICAMENTE 
A EVIDÊNCIA 
 
4º ETAPA: APLICAR A EVIDÊNCIA 
 É comum encontrar evidência indireta para a 
maioria das questões de pesquisa, uma vez que 
dificilmente se encontram estudos avaliando 
especificamente as alternativas de interesse em 
nossa população-alvo. 
 O processo decisório atual, que leva em conta 
os princípios básicos da MBE, deve enfocar três 
aspectos: estudos com validade científica, 
experiência clínica individual e preferências da 
pessoa. 
ENFOQUE DIAGNÓSTICO NA 
ATENÇÃO PRMIMÁRIA 
 Um teste diagnóstico deve ser capaz de 
discriminar os doentes dos não doentes, 
ajudando a confirmar ou refutar o diagnóstico. 
Quando o teste é positivo em indivíduos 
doentes, chama-se o teste de verdadeiro-
positivo, e quando é negativo em indivíduos sem 
a doença, chama-se o teste de verdadeiro-
negativo. 
 A maioria dos testes está sujeita a erro, de 
modo que o seu resultado pode ser normal 
em um indivíduo doente (falso-negativo) e 
anormal em um indivíduo hígido (falso-
positivo). 
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 Testes diagnósticos não são necessários 
quando a doença é clinicamente evidente, 
assim como naquelas situações em que ela 
é muito pouco provável. 
SENSIBILIDADE 
 É a proporção de indivíduos que têm teste 
positivo entre todos os doentes, ou seja, é a 
capacidade do teste de identificar os indivíduos 
doentes em uma população. 
 
 Um teste sensível raramente deixa de 
diagnosticar a doença, sendo o teste de escolha 
quando o risco ocasionado por se deixar de 
diagnosticar a doença é alto. 
 Torna-se mais útil quando seu resultado é 
negativo, pois fortalece a ideia de que o 
indivíduo realmente não tem essa doença. 
ESPECIFICIDADE 
 É a proporção de indivíduos com teste negativo 
entre os indivíduos não doentes, ou seja, é a 
capacidade do teste de não classificar 
equivocadamente indivíduos sadios como 
doentes. 
 
 Um teste com alta especificidade raramente 
classificará de forma errônea as pessoas como 
portadoras da doença quando elas não o são. 
VALOR PREDITIVO POSITIVO (VPP) 
 É a probabilidade de o indivíduo ter a doença se 
o teste for positivo, ou seja, entre indivíduos com 
teste positivo, quantos realmente têm a doença. 
 
 Esse é o dado mais relevante para a pessoa, 
considerando que informa qual é a probabilidade 
de ela apresentar o diagnóstico quando o 
resultado do teste foi positivo.VALOR PREDITIVO NEGATIVO (VPN) 
 É a probabilidade de o indivíduo não ter a 
doença quando o seu teste é negativo, ou seja, 
entre indivíduos com teste negativo, quantos 
realmente não têm a doença. 
 
o Os valores preditivos (e, portanto, as 
probabilidades pós-teste) variam bastante com a 
prevalência da doença (probabilidade pré-teste). 
Logo, quase sempre será útil determinar um 
subgrupo de pessoas com menor chance de ter 
a doença, se se deseja aumentar o VPN do 
teste, ou com maior chance, quando se deseja 
melhorar o VPP. Isso tem enorme impacto na 
prática clínica. 
RAZÃO DE PROBABILIDADES OU DE 
VEROSSIMILHANÇA 
 A expressão dos resultados apenas pela 
sensibilidade e especificidade fornece uma ideia 
muito restrita (teste positivo ou negativo). 
 A razão de verossimilhança para um teste 
positivo (RVP) informa sobre a probabilidade de 
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o indivíduo ter a doença quando o teste é 
positivo. 
 A razão de probabilidades para um teste positivo 
pode ser calculada da seguinte forma: 
 
 A razão de verossimilhança para um teste 
negativo (RVN), a qual informa quantas vezes é 
mais provável o indivíduo ter a doença se o 
teste for negativo. 
 
INTEGRANDO AS INFORMAÇÕES 
 Tendo-se a prevalências (probabilidade pré-
teste) e a razão de possibilidades, pode-se 
estimar facilmente a probabilidade pós-teste da 
doença utilizando-se um nomograma. 
 Para utilizar um nomograma, traça-se uma 
reta que parte da probabilidade pré-teste e 
cruza a razão de probabilidades. Estendendo 
essa reta até a próxima coluna, tem-se a 
probabilidade pós-teste. 
 
o Devem-se identificar dois tipos de investigação 
diagnóstica – estratégia em série e em paralelo. 
A investigação com testes em série (solicitação 
de um novo teste, ao receber o resultado de 
um teste anteriormente solicitado) tem como 
virtude aumentar a especificidade da estratégia, 
e a estratégia em paralelo (solicitação de vários 
testes simultaneamente, como ocorre em um 
serviço de emergência) caracteriza-se por 
aumentar a sensibilidade. 
ENFOQUE TERAPÊUTICO NA 
ATENÇÃO PRMIMÁRIA 
 NNT (Número Necessário para Tratar) informa 
quantas pessoas necessitam receber o 
tratamento para possibilitar um bom desfecho 
(ou evitar um mau desfecho). 
 
 
 O NNT, ainda, é uma medida melhor do que a 
RRR para a tomada de decisões sobre o manejo 
dos doentes, uma vez que a RRR, que é calculada 
pela fórmula 1 – risco relativo (RR), não reflete a 
magnitude do risco atribuível. Em geral, efeitos 
relatados como RRR parecem maiores do que os 
mesmos efeitos expressos como RAR. 
O QUE É NÚMERO NECESSÁRIO 
PARA O DANO? 
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 O NND pode ser calculado em estudos nos quais 
o tratamento experimental aumenta a 
probabilidade de um desfecho negativo. 
 Da mesma maneira que o NNT corresponde ao 
inverso da RAR, o NND corresponde ao inverso 
do aumento absoluto do risco (AAR), que é a 
diferença absoluta entre a taxa de eventos no 
grupo tratado menos a taxa de eventos no 
grupo-controle. 
 As evidências mais sólidas a respeito de 
tratamentos são obtidas a partir de grandes 
ensaios clínicos ou de revisões sistemáticas com 
ou sem metanálise. Desse modo, elas devem ser 
sempre as primeiras referências a serem 
buscadas. 
A IMPORTÂNCIA DAS DIRETRIZES 
CLÍNICAS NA TOMADA DE DECISÃO 
 As diretrizes clínicas são um conjunto de “[...] 
afirmações desenvolvidas de forma sistematizada 
para apoiar as decisões do clínico e da pessoa 
acerca dos cuidados de saúde mais apropriados 
em circunstâncias clínicas específicas”. 
 Há evidências de que a utilização de diretrizes 
clínicas resulta em redução da morbimortalidade 
e melhora na qualidade de vida; elas podem 
também melhorar a consistência do cuidado, 
padronizando as condutas diante de problemas 
clínicos idênticos, independentes de onde ou por 
quem sejam tratados. 
 Além de subsidiarem as decisões dos 
profissionais de saúde, as diretrizes 
desempenham um papel importante na gestão 
e na regulação dos sistemas de saúde. 
 O AGREE II é uma ferramenta que avalia o 
rigor metodológico e a transparência com 
que uma diretriz clínica é desenvolvida. 
A IMPORTÂNCIA NO NÍVEL DE 
EVIDÊNCIA - GRADE 
 O processo de elaboração de definição do nível 
de evidências adquire uma maior complexidade 
com a utilização do GRADE. 
 Possui adesão da OMS. 
COMO O MÉDICO PODE MANTER-SE 
ATUALIZADO 
 A epidemiologia clínica introduz métodos para 
estabelecer diagnósticos, estimar prognósticos, 
reconhecer fatores de risco e decidir sobre a 
eficácia, a efetividade e a eficiência de 
intervenções terapêuticas e preventivas. 
 Existem dois tipos de acesso à informação: 
A. Just in case: a partir da vasta quantidade de 
informação que passa pela mesa ou chega 
diariamente à caixa de correio das pessoas (push 
ou “empurrada”). 
B. Just in time: de maneira direcionada, procurando 
informações em resposta a uma questão 
específica (pull ou “puxada”). 
 O primeiro passo para coletar informações deve 
ser identificar os fatores em estudo, os 
desfechos clínicos, o foco do estudo e o tipo de 
delineamento. 
 
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 Em síntese, uma tarefa fundamental de todos os 
profissionais de saúde é identificar dúvidas ao 
atender um paciente e identificar as perguntas 
relevantes utilizando o formato PICO, fazer uma 
busca da literatura e desenvolver habilidades para 
avaliar criticamente os artigos relevantes para 
responder à pergunta identificada no início do 
processo. 
 O grupo GRADE desenvolveu uma estrutura 
chamada GRADE de evidência para tomada de 
decisão (EtD), com o intuito de apoiar o 
processo a partir da evidência para a tomada de 
decisão, a fim de avaliar a força da 
recomendação. 
 A meta da estrutura EtD é auxiliar os 
médicos e/ou gestores a identificarem a 
qualidade das evidências em relação a uma 
pergunta específica e com isso definir a 
melhor tomada de decisões. Um dos 
aspectos mais relevantes neste processo é 
facilitar a adaptação das recomendações ou 
decisões em um determinado contexto. 
 É fundamental a reflexão na seguinte pergunta: 
“Como identificar se uma pesquisa é útil 
clinicamente? ”