Aula 3 (Franco) - Medicina Baseada em Evidências

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Medicina da Família e Comunidade Malu Lima – T24 
Medicina Baseada em Evidências 
INTRODUÇÃO 
 Tem por objetivo nortear as tomadas de 
decisões sobre os cuidados em saúde, tendo a 
busca das melhores evidencias cientificas da 
literatura médica, a experiência do médico e a 
concordância do paciente, ciente dos riscos e 
dos benefícios da conduta informada. 
 Essa concepção de medicina tira a ênfase da 
prática baseada apenas na intuição, na 
experiência clinica não sistematizada e nas 
teorias fisiopatológicas para se concentrar na 
análise apurada de métodos, por meio dos quais 
as informações médicas foram, ou serão, obtidas. 
 Dá especial atenção ao desenho da pesquisa 
(baseada na associação de métodos 
epidemiológicos de base populacional à pesquisa 
clínica – Epidemiologia Clínica), à sua condução 
e à análise estatística. 
 Esse conjunto se completa com métodos 
bem definidos para avaliação crítica e 
revisões sistemáticas da literatura médica e 
com o bom senso, para adaptar esses 
conhecimentos às condições de cada 
paciente e ao contexto da realidade 
socioeconômica local. 
QUESTÕES CENTRAIS PARA A 
MEDICINA BASEADA EM 
EVIDÊNCIAS 
QUESTÕES CLÍNICAS 
 Tudo tem início com a formulação de uma 
pergunta, originada de uma dúvida no 
atendimento ao paciente, por exemplo. 
 Tendo a pergunta, é necessário classifica-la 
quando ao tipo: pergunta sobre etiologia, 
diagnóstico, terapia, prognóstico, profilaxia ou 
custo-benefício. 
 Tendo classificado, busca-se o melhor 
desenho para responde-la, exemplo: 
pergunta sobre tratamento, o melhor 
desenho de pesquisa é o conjunto de 
ensaios controlados aleatórios. 
 A pergunta possui 4 componentes próprios: 
problema (doença ou agravo à saúde), 
intervenção, desfecho de interesse, grupo-
controle ou de comparação. 
DIAGNÓSTICO 
 A medicina baseada em evidências requer dos 
testes diagnósticos sua utilidade. 
 Ao se realizar uma boa avaliação clínica, 
aumenta-se muito o valor preditivo positivo dos 
exames a serem pedidos, aumentando a utilidade 
diagnóstica dos sinais clínicos e dos exames 
subsidiários que poderão ser pedidos. 
 O valor preditivo de cada dado clinico ou 
exame aumenta com a prevalência da 
doença na população com a qual aquele 
paciente se identifica. 
Medicina da Família e Comunidade Malu Lima – T24 
 Uma anamnese e um exame físico acurados 
aumentam muito a utilidade do teste 
diagnóstico. Ou seja, uma boa avaliação 
clínica aumenta o poder diagnostico e a 
eficiência dos pedidos dos exames 
complementares. 
TRATAMENTO 
 Deve dar-se preferência a resultados de estudos 
controlados nos quais os pacientes foram 
escolhidos aleatoriamente, em uma amostra 
representativa para poder detectar diferenças 
estatísticas clinicamente significantes. 
 As incidências de complicações de doenças 
devem advir de estudos prospectivos e não de 
estudos retrospectivos. 
 Os resultados de ensaios clínicos de bom nível 
são aparentemente controversos muitas vezes, 
mesmo em casos em que a terapêutica é 
realmente eficaz. 
 Nesses casos, realiza-se a revisão 
sistemática, seguida de meta-análise 
(associação de todos os casos como se 
fizessem parte de um único estudo). 
 A revisão sistemática deve ser realizada 
antes de qualquer afirmação ser 
considerada e antes do início de qualquer 
projeto de pesquisa clínica. 
 Bons ensaios clínicos começam com uma 
revisão sistemática e terminam com a 
inclusão de seus resultados naquela revisão, 
atualizando-a. 
 A medicina baseada em evidências prefere 
utilizar o resultado de bons ensaios clínicos para 
a tomada de decisões terapêuticas e não se 
satisfazer apenas com a teoria fisiopatológica. 
 A teoria torna-se uma hipótese a ser testada 
em um ensaio clinico e, se funcionar, a 
terapêutica será, então aplicada. 
REVISÕES SISTEMÁTICAS 
 Razões para realização das revisões sistemáticas 
da literatura: 
a. Sintetizar informações sobre determinado 
tópico; 
b. Integrar informações de forma crítica para 
auxiliar as decisões; 
c. Usar um método cientifico reprodutível; 
d. Determinar a generalização dos achados 
científicos; 
e. Permitir avaliar as diferenças entre os resultados 
sobre o mesmo tópico; 
f. Explicar as diferenças e contradições 
encontradas entre os estudos individuais; 
g. Aumentar o poder estatístico para detectar 
possíveis diferenças entre os grupos com 
tratamentos diferentes; 
h. Aumentar a precisão da estimativa dos dados, 
reduzindo o intervalo de confiança; 
i. Refletir melhor a realidade. 
 As revisões têm a vantagem de seguir métodos 
científicos rigorosos, poder ser reproduzidas e 
criticadas e a crítica pode ser incorporada em 
sua publicação. Ademias, evitam duplicações de 
esforços, já que podem ser divulgadas e 
utilizadas mundialmente e podem tornar-se uma 
publicação viva, facilmente atualizada de tempos 
em tempos. 
Medicina da Família e Comunidade Malu Lima – T24 
o OBS: controvérsia em terapêutica médica são 
resultados da falta de ensaios clínicos adequados 
e/ou de revisões sistemáticas bem elaboradas. 
o MBE avalia e reduz a incerteza na pratica médica. 
 As revisões sistemáticas, tradicionalmente, são 
realizadas em questões terapêuticas, utilizando 
ensaios clínicos aleatórios. 
 Uma revisão sistemática deve incluir a procura 
metódica dos ensaios clínicos existentes 
(publicados ou não) e o somatório estatístico dos 
resultados de cada estudo. Esse somatório 
chama-se meta-análise. 
 Meta-análise sem uma revisão não faz 
sentido. 
DIRETRIZES (GUIDELINES) 
 São sugestões de condutas clinicas que só 
devem ser aceitas se baseadas nas melhores 
evidencias cientificas existentes, produzidas de 
maneira estruturada (frequência, diagnóstico, 
tratamento, prognostico e profilaxia). 
 Na ausência de evidencias com qualidade (ex: 
bons ensaios clínicos) toma-se por base o 
consenso de especialistas no assunto. 
 Informações relevantes, adequadas para cada 
situação, são cotadas em relação ao custo-
benefício (eficiência) e passam a ser o elo final 
entre a ciência de boa qualidade e a boa prática 
médica. 
HABILIDADES 
a. Definição precisa da questão clínica e pergunta 
sobre as informações necessárias para 
respondê-la; 
b. Condução de uma busca eficiente da literatura; 
c. Seleção dos estudos relevantes e 
metodologicamente adequados; 
d. Apresentação de um resumo estruturado com 
o conteúdo do artigo, suas vantagens e 
desvantagens; 
e. Definição clara das conclusões que poderão ser 
aplicadas no dia a dia. 
 Na formulação de uma pergunta diante de uma 
dificuldade clínica, a busca da literatura e a 
resolução do problema vêm sendo feitas com 
maior ou menor frequência. 
 A MBE propõe o compromisso com a busca, a 
avaliação e a aplicação das informações 
relevantes obtidas rotineiramente e com as 
técnicas explicitas, respeitando a realidade que 
inclui experiências do médico, contexto, local e 
concordância do paciente informado. 
 MBE torna-se um dos mais eficientes 
instrumentos da ética médica, pois defende 
os interesses do paciente, do médico e da 
sociedade 
DECISÃO CLÍNICA 
 . Além do julgamento competente e honesto das 
informações, há a participação das preferências 
do paciente, devidamente informado, no 
processo de decisão do médico. 
 Utilizando a MBE, não há garantia de bons 
resultados, mas diminuem as possibilidades de 
maus resultados, aumentando a eficácia 
profissional com menor desperdício de recursos 
e energia, do médico e do paciente. 
 O médico, ao envolver sua conduta no 
compromisso com a boa evidência cientifica, não 
está diminuindo sua capacidade global de decisão. 
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 A sensibilidade do médico (feeling) continua, 
com algo mais: as informações precisas a 
orientá-lo naquilo que já foi testado 
adequadamente à luz da ciência. 
A busca da eficiência e da segurança no 
diagnóstico e na terapêutica, com a 
consequente redução da incerteza e o 
respeito à opinião do paciente informado, é 
condição sine qua non para prática de uma 
medicina, de fato, mais humana. 
PRINCÍPIOS METODOLÓGICOS 
PARA TOMADAS DE DECISÕES 
MÉDICAS 
 O médico, ao tomar uma decisão em relação ao 
problema de saúde de um paciente, um grupo 
de pacientes, uma comunidade ou um país, sabe 
que precisa basear-se na melhor evidência 
científica existente. 
 Há uma associação entre o modelo de 
pesquisa utilizado para responder cada 
pergunta e o nível, ou validade, da evidência 
obtida. 
 Quando se busca informações cientificas da 
maior confiabilidade e precisão em condutas 
terapêuticas e preventivas, é recomendável que, 
de preferência sejam identificadas as evidências 
de nível 1. Ou seja, que se busquem revisões 
sistemáticas, que são sínteses resultantes de 
rigoroso método cientifico para responder 
dúvidas específicas sobre aquela terapêutica e, 
que sejam avaliados os ensaios clínicos de bom 
nível. 
 Sempre que possível, a revisão sistemática 
resulta no resumo estatístico (meta-análise). 
 Quando não encontramos a revisão sistemática 
já realizada, deve-se realizar um grande ensaio 
clínico (megatrial), que geralmente inclui ais de 
1000 pacientes. Esse ensaio (nível de evidencia II) 
deve ser randomizado e cego (pacientes 
alocados de modo causal e probabilístico nos 
grupos de exposição e de controle, e sem que 
saibam qual a droga que estão recebendo). Ao 
mesmo tempo, tem que haver grande poder 
estatístico para detectar efeitos moderados 
(vantagens) em relação ao grupo-controle. 
 Às vezes, são encontrados mais de um ensaio 
clinico para responder a uma mesma pergunta 
e os resultados podem ser aparentemente 
discordantes. Nesse caso, a realização da revisão 
sistemática e da meta-análise é muito 
importante. 
 Quando não há um grande ensaio clinico, é 
necessário que a decisão seja baseada em pelo 
menos um ensaio clínico randomizado, com 
resultados clínica e estatisticamente significantes. 
Esses ensaios já são considerados nível de 
evidência III. 
 Quando não há revisões sistemáticas, ou pelo 
menos um ensaio clinico randomizado, a 
alternativa é lançar mão de estudos 
observacionais ou não experimentais, cuja 
primeira opção é representada pelo estudo de 
coorte. 
 Nesse tipo de estudo, comparam-se os 
efeitos terapêuticos observados em grupos 
que foram expostos a tratamentos 
diferentes, sem que essa divisão tenha sido 
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deliberada, como em um experimento. O 
nível evidência é IV (pois não houve 
randomização). 
 Se nem o nível IV (coorte) foi encontrado, 
devem ser buscadas informações científicas em 
um modelo de estudo chamado de casos e 
controle (nível V). 
 Nesse modelo, escolhe um número de 
casos de uma determinada doença com 
maus resultados, que é comparado com 
outro grupo (controle), em que não 
ocorreram resultados negativos. 
 Os grupos devem ser pareados de acordo 
com variáveis potencialmente geradoras de 
confusão. 
o OBS: não se deve confundir revisão sistemática, 
na qual se parte de uma pergunta específica, da 
procura e do uso de métodos científicos 
rigorosíssimos, com revisão narrativa. 
o Nas revisões narrativas, parte-se de uma opinião 
ou convicção para procurar informações 
científicas, de maneira não sistemática, com o 
intuito de reafirmar aquela opinião tida desde o 
início, o que não é um método científico. 
 Como nível de evidencia inferior ao estudo de 
casos e controle, há a série de casos (nível VI), 
que só devem ser utilizadas na inexistência de 
níveis de evidencias melhores. 
 Se não encontrando níveis de evidência de I a 
VI, opta-se pelas opiniões de especialistas, ou de 
consensos de grupos de especialistas, não 
baseados nas evidencias dos níveis de I a VI. 
 Na escala hierárquica dos níveis de evidências, 
os autores colocam as opiniões em último lugar. 
É importante que as opiniões gerem perguntas 
e essas resultem nos níveis de evidências 
classificadas (I a VI). 
 Com a sequência de condutas descritas fica 
muito prático saber qual o grau de confiabilidade 
e de precisão da decisão que o médico e o 
paciente tomarão com base na diretriz clínica, 
resultante do consenso, quando a informação é 
seguida da anotação da classificação do seu nível 
de evidência e de seu grau de recomendação. 
 Em toda recomendação de conduta, por mais 
que esteja embasada cientificamente, nível de 
evidência de 1, tem que se levar em conta o caso 
específico de cada paciente e o contexto onde 
se trabalha, e nisso a experiência de cada médico 
é muito importante. 
 De maneira prática, os níveis de evidência são 
seguidos nas diretrizes clinicas das indicações dos 
graus de recomendação: 
1) O grau de recomendação é A quando há 
evidencias suficientemente fortes para tal e há, 
então, consenso. São casos do uso de aspirina 
no infarto do miocárdio, por exemplo. Por outro 
lado, nem sempre é necessária a realização de 
ensaio clínico para saber que uma terapêutica 
traz mais benefícios o que malefícios ao 
paciente. 
2) O grau de recomendação é classificado como B 
quando há evidências, que não são, porem 
definitivas. Em geral, tais recomendações são 
baseadas em pequenos ensaios clínicos, sem 
tamanho de amostra para detectarem efeitos 
moderados de determinada terapêutica, ou de 
níveis de evidências inferiores, como estudos 
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prospectivos de coorte, caso-controle ou série 
de casos. 
3) O grau de recomendação pode ser classificado 
como C quando a terapêutica é contraindicada. 
 Outra possibilidade importante para tomadas de 
decisão é a adaptação de diretrizes clinicas feitas 
por associações médicas, agências de saúde 
como a OMS, ou por grupos privados. 
 Em quaisquer circunstâncias, elas precisam 
ser adaptadas para a realidade de cada local 
e para o contexto de cada paciente em 
particular. É importante, também, que se 
verifique se essas diretrizes foram delineadas 
com base nas melhores evidências 
científicas existentes e os critérios utilizados 
na busca, na avaliação e na síntese de cada 
diretriz. 
NÍVEIS DE EVIDÊNCIA 
I. Revisão sistemática com meta-análise; 
II. Megatrial [(>1000)] pacientes; 
III. Ensaio clinico randomizado [(<1000)] 
pacientes; 
IV. Coorte (não randomizado); 
V. Estudo caso-controle; 
VI. Série de casos (sem grupo-controle); 
VII. Opinião de especialista. 
 
 
 
GRUPOS DE RECOMENDAÇÃO 
A. Evidências suficientemente fortes para haver 
consenso; 
B. Evidências não definitivas; 
C. Evidências suficientemente fortes para 
contraindicar a conduta. 
SLIDES AULA 
 
 
 
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o Etapas da MBE: 
1. Formular uma questão que possa ser 
respondida; 
2. Buscar a melhor evidência científica; 
3. Avaliar criticamente a evidência; 
4. Aplicar a evidência; 
PICO: P = pessoa ou população ou problema de 
saúde; I = intervenção ou indicador; C = 
comparação; O = outcome (desfecho)