Atendimento ao recém nascido

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Atendimento ao recém nascido
Primeira semana de saúde integral PSI - 5 dia
● Visita domiciliar após chegada da
maternidade;
● Ida do RN e da puérpera ao serviço de
saúde (3-5º de vida);
● Teste do pezinho e testes de triagem
neonatal;
● Vacinação do RN e da puérpera;
● Aleitamento Materno;
● Icterícia;
● Fatores de risco RN e puérpera;
● Avaliação das condições de saúde do
RN e puérpera;
● Contexto social;
● Orientações e apoio;
● Agendamento dos
acompanhamentos subsequentes:
- RN;
- Puérpera: consulta pós-parto,
planejamento familiar.
-
No cuidado do RN na unidade de saúde
1- Anamnese
● Semiologia refere-se ao “estudo e
descrição de sinais e sintomas”. Uma
anamnese detalhada, aliada a um
exame físico minucioso, realizados
com todo cuidado, interesse e
maestria, são fundamentais para a
elaboração das hipóteses
diagnósticas, das propostas
terapêuticas e, consequentemente,
para o sucesso da consulta.
● “Estudos demonstram, que para
confirmar a suspeita diagnóstica, a
coleta de uma boa história representa
entre 75% a 82%, enquanto o exame
físico representa entre 12% a 19% e os
exames complementares dirigidos
para a queixa do paciente entre 8% a
20%. O erro no diagnóstico está
relacionado com a omissão de alguma
coisa que não foi perguntada na
anamnese ou alguma etapa do exame
físico que não foi realizada”.
1ª consulta – 5º dia de vida* (MS: 1ª semana
de vida).
● A.H., sexo feminino. Antropometria do
dia – Peso: 3000g. Comp: 49 cm. PC
35,5 cm. Caderneta da gestante,
exames de pré-natal, cartão de
vacinas da gestação. Caderneta da
criança, relatório de alta
hospitalar/UTI, resultados de testes
de triagem neonatal. Acompanhantes:
Mãe: Aline. Pai: Robson. (Como vocês
estão? Pai responde: “Adaptando! É
difícil né?”). Licença paternidade: 5
dias.
● Anamnese: começar pela mãe! Blues
pós parto. Melancolia, mudança
hormonal, transformação
● Q.P.: “Primeira consulta, saber como o
neném está. E estamos achando ele
meio amarelo. E quando pesou ali, ela
não ganhou peso. E tá mamando
tanto. Será que o meu leite está
fraco?” H.M.A: Não necessitou
fototerapia na maternidade. “Saiu da
maternidade um pouco amarelo mas
lá pediram para acompanhar no PSF.
Estamos dando banho de sol 1x por
dia, 9 horas da manhã, por 10
minutos, pelo vidro, com a roupinha.
E também dando banho de chá de
picão”. Aleitamento: “pegou bem na
maternidade. Mas ontem meu peito
ficou muito cheio, parece que desceu
o leite. Aí esse lado direito machucou
todo e só consigo dar do lado
esquerdo.” Em aleitamento exclusivo.
Não necessitou Fórmula na
maternidade e não ofereceram em
casa.
OBS: 5 DIAS DE VIDA, sexo feminino.
Antropometria do dia – Peso: 3000g. Comp:
49 cm. PC 35,5 cm.
ANAMNESE ESPECIAL/SISTEMAS:
Geral: Coto umbilical: “curando com álcool” ,
ainda não caiu. Sem sinais inflamatórios. Pele
do Recém-nascido.
COONG: aleitamento, pega. Olhos: se tem
secreção, se abre os olhinhos. Obstrução
nasal.
RESPIRATÓRIO: algum “barulhinho” na
respiração ou na mamada. Respiração.
CARDIOVASCULAR: cansado para mamar,
cianose.
DIGESTÓRIO: Intestino: fezes amarelas, “mais
moles com uns pedacinhos”. Vômitos,
regurgitações.
GENITOURINÁRIO: DIURESE: fralda cheia,
troca 5-6 fraldas cheias por dia.
LOCOMOTOR: MOVIMENTA 4 MEMBROS,
SIMÉTRICOS. Tônus muscular.
NERVOSO: DNPM: abre os olhos, movimenta
4 membros, tem atividade espontânea,
resmunga, “parece que escuta e reconhece a
gente, fica quietinho quando a gente fala”.,
REFLEXOS. Sono: “acorda de 3/3 horas para
mamar. E durante o dia dorme bastante”.
Vacinas: recebeu BCG e hep B na maternidade
● H.P.: G1P1A0. Gravidez planejada e
desejada. Iniciou pré-natal 1º
trimestre. Fez 8 consultas pré-natal na
UBS – baixo risco. Fez uso de ácido
fólico e sulfato ferroso. Nega
tabagismo e etilismo ou uso de outros
medicamentos durante a gravidez.
Sem intercorrências “sic”. Tomou
vacinas influenza e dtpa durante a
gravidez (dt esquema completo).
Vacinação hepatite B com esquema
completo e já tem 3 doses de covid de
antes da gravidez. Eletroforese de Hb:
AA. Hb 1º trimestre 13,1 → 3º
trimestre 12,0. Mãe O positivo. Sem
hipertensão ou DMG. Sorologias:
VDRL negativo 1º,2º e 3º trimestre.
HbsAg negativo 1º trimestre. HIV
negativo 1 e 3º trimestre.
Toxoplasmose suscetível 1º, 2º e 3º
trimestre. Urina sem alterações. US
obstétrico – realizou 3 durante o
pré-natal, sem alterações.
● H.P.: Parto vaginal. RNT 39 semanas +
4 dias. Cefálico. Apgar 9/10. PN:
3100g. Comp: 49 cm. PC 35 cm. Sem
intercorrências na maternidade, ficou
em alojamento conjunto. Não
necessitou de fototerapia. Alta
conjunta com 48h de vida. Peso da
alta: 2950g ( - 4,8% PN).
menor que 7 o bebé tem um sofrimento fetal
Classificação quanto ao nascimento:
Os RN não constituem um grupo homogêneo;
a classificação permite definir riscos de
morbimortalidade neonatal para ações
preventivas. Os critérios utilizados são peso ao
nascer, idade gestacional, relação peso e
idade gestacional e estado nutricional.
Quanto à idade gestacional (IG):
Recém-nascido pré-termo ou prematuro: RN
com IG < 37 semanas Recém-nascido a termo:
RN com IG entre 37 e 41 semanas + 6 dias
Recém-nascido pós-termo: RN com IG ≥ 42
semanas
Quanto ao peso ao nascer (PN):
Recém-nascido de baixo peso (RN BP): PN <
2.500g, independentemente da Idade
Gestacional: baixo peso ao nascer: PN entre
1.500g e 2.499g muito baixo peso ao nascer:
PN entre 1.000 g e 1.500 g. peso
extremamente baixo ao nascer: PN < 1.000 g
Recém-nascido de tamanho excessivamente
grande: PN ≥ 4.500g
Classificação quanto ao nascimento: Para
cada época da gestação, existe uma variação
de peso considerada normal, entre os
percentis de peso 10 e 90.
Quanto à relação peso e idade gestacional:
GIG (grande para a idade gestacional): acima
do percentil 90;
AIG (apropriado para a idade gestacional):
entre o percentil 10 e 90;
PIG (pequeno para a idade gestacional):
abaixo do percentil 10
PIG: constituição genética, infecções durante
a gravidez, hipertensão materna, disfunções
placentárias, malformações congênitas,
síndromes cromossômicas, tabagismo, dentre
outras.
GIG: constituição genética ou diabetes
materna. O filho de mãe diabética apresenta
um risco aumentado para mortalidade
perinatal, prematuridade, asfixia, hipoglicemia
precoce e outros distúrbios metabólicos,
distúrbios respiratórios, tocotraumatismos,
infecções e malformações congênitas.
● H.F.: Mãe: 25 anos, hígido. Pai: 31
anos, rinite, “bronquite” na infância.
Não consanguíneos. Meio-irmão (pai):
5 anos – asma e rinite. Nega outras
doenças/comorbidades na família.
Nega falecimento precoce de crianças
na família, sem causa aparente. H.S.E.:
Domicílio: moram o RN, a mãe e o pai.
Meio-irmão vai de 15/15 dias passar o
final de semana. Mãe de licença
maternidade (trabalha em hotel -
licença de 120 dias. Não tem férias
para tirar após o término da licença).
Pai trabalha durante o dia – (8-17h)
eletricista de uma empresa. Licença
paternidade de 5 dias. Família da mãe
é de Muzambinho, não têm parentes
perto. Ficará sozinha com o bebê
durante o dia. Casa alugada,
saneamento básico. Tem cachorro no
quintal. Nega mofo. Casa ensolarada.
Testes de Triagem Neonatal
● teste do pezinho
● teste da orelhinha
● teste da oximetria de pulso para
triagem de cardiopatias congênitas
críticas > 34 semanas
● displasia do desenvolvimento do
quadril DDQ
● teste do olhinho - teste do reflexo
vermelho
Teste da oximetria de pulso para triagem de
cardiopatias congênitas críticas no RN (Teste
do coraçãozinho):
● Cardiopatias congênitas críticas e
graves: RN pode estar assintomático
nas primeiras 48 horas de vida,
podendo até mesmo receber alta
hospitalar sem que se faça a suspeita
clínica de cardiopatia;
● O atraso no diagnóstico está
relacionado a aumento de morbidade
e mortalidade nesta população;
● A utilização da oximetria de pulso
como ferramenta de triagem neonatal
para detecção destas cardiopatiaspode ajudar a detectar a hipoxemia
presente na maioria destas
cardiopatias, em uma fase em que o
exame clínico ainda não consegue
detectar.
OBS: Cardiopatias congênitas críticas: aquelas
que se manifestam no período neonatal por
hipóxia, insuficiência cardíaca ou baixo débito
sistêmico e que necessitam de intervenção
cirúrgica ou de cateterismo intervencionista
logo nos primeiros dias de vida ou até o final
do primeiro mês de vida. Estas cardiopatias
também são chamadas de cardiopatias canal
dependentes pois a persistência do canal
arterial aberto é fundamental para a
sobrevivência destes bebês nos primeiros dias
de vida.
Displasia do Desenvolvimento do Quadril
(DDQ):
• Boas práticas;
• Tratamentos excessivos (imaturidade);
• Exames físicos periódicos;
• Fatores de risco → avaliar US com 6
semanas de vida: história familiar positiva,
pélvico, meninas, instabilidade pélvica.
Exame Físico
Primeiro exame do recém-nascido:
● aferição de altura
● Para os recém-nascidos a termo, com
37 a 42 semanas de gestação,
recomenda-se utilizar os padrões cuja
referência é a idade da criança (Tabela
da OMS).
● Para recém-nascidos prematuros,
deve-se utilizar como referência a
idade gestacional segundo a tabela do
Estudo Internacional de Crescimento
Fetal e do Recém-Nascido: Padrões
para o Século 21 (Intergrowth)
Microcefalia, macrocefalia, formato crânio,
marca de fórceps, cavalgamento de suturas
● Idade corrigida para a prematuridade
(ICP), ou seja, descontar da idade
cronológica as semanas que faltaram
para a idade gestacional atingir 40
semanas (termo)
● Nos primeiros meses de ICP ocorre
uma aceleração da velocidade de
crescimento com recuperação inicial
do perímetro cefálico, seguida do
comprimento, e, finalmente, o peso.
● Alcançado o ponto de estabilidade de
crescimento após a recuperação, a
criança atinge seu canal de
crescimento dentro da curva de
referência, e o crescimento prossegue
com o padrão próprio da criança
mantendo-se paralelo aos canais da
referida curva.
● RN: Perda de 7-10% PN primeiros 10
dias. Após ganho de 20-30g por dia.
● 1°dia: 1 xixi, 2º dia: 2xixis,... ✓
Mecônio (escuro) → vai clareando até
ficar fezes amareladas final 1ª semana
POSTURA
Quando falamos em postura, precisamos
pensar tanto na postura da mãe quanto na
postura do bebê amamentando.
● A melhor postura para a mãe é aquela
que ela se sinta mais confortável. A
mãe pode amamentar sentada,
deitada ou recostada.
● É muito importante que a mãe esteja
em uma postura confortável, de
preferência com as costas, braços e
pés apoiados. Esta organização irá
favorecer que não aconteça uma
sobrecarga na coluna ou em grupos
musculares específicos, causando
desconforto, dor e até mesmo
problemas maiores no futuro.
● A postura do bebê ao seio será um
preditor da qualidade da pega. Se um
bebê estiver desorganizado no colo da
mãe ele não conseguirá fazer uma
pega correta
Cabeça do bebê alinhada ao tronco;
Mãos do bebê em direção à linha
média;
Barriga do bebê voltada para o corpo
da mãe e bem próxima a ela
(“BARRIGA COM BARRIGA”);
De preferência bebê conduzido ao
seio com a mãe o sustentado pela
região cervical (pescoço).
PEGA
● Para promover uma pega correta:
orientar que a mãe traga o bebê para
junto de si, que o conduza até o seio,
em direção ao seu corpo;
● A mãe utilizará uma das mãos para
guiar e apoiar o bebê;
● Mirar o mamilo para o nariz: irá
favorecer com que o mamilo entre de
cima para baixo na cavidade oral
levando automaticamente à postura
evertida do lábio inferior e superior
(“boquinha de peixe”);
● O queixo do bebê deverá ficar
apoiado na mama, favorecendo
diretamente a liberação do nariz para
a correta respiração do bebê e o
rostinho voltado para a face da mãe.
● Na pega correta visualizarmos mais
aréola na parte de cima da mama do
que na debaixo.
● Descida do leite (Apojadura):
Comportamento do neném após o
parto: sonolento;
● E quando chega em casa? Apojadura!
(3-5º DIA)
● Necessária para fazer a regulação da
produção do leite;
● Lei da oferta e procura: quanto mais
sucção, maior a quantidade de leite
● Massagem ou “Shaking;
● Ordenha de alívio manual (melhor
ajudante são os bebês);
● Compressa fria após mamada
Amamentar dói?
● Pega incorreta → fissura;
● Apojadura;
● Próprio leite melhor cicatrizante
● Importante: não usar chupeta,
mamadeira (principalmente no início):
confusão de bicos/fluxo.
● Rolinho de fralda; Absorvente de seio
para sair de casa
● Sucesso na amamentação? Tem que
ser prazeroso! (Não vai amamentar
1x/dia)
● Sucesso na amamentação? Facilitar a
vida para amamentar! É muita
dedicação!
● Apoio: Companheiro (a); Mulheres da
família; Grupos de Mães; Aplicativos,
Redes Sociais; Equipe de Saúde da
Família.
Aspecto geral/ectoscopia:
● Avaliação global desde o segmento
cefálico até as extremidades;
● Postura (semiflexão dos quatro
membros, com simetria de
movimentos);
● Atividade espontânea;
● Tônus muscular.
Ectoscopia/Pele:
● Coloração da pele (rosada*, pletórico,
hipocorada, cianose de extremidades
ou central, icterícia);
● Lanugo;
● Textura da pele (seca e enrugada x
fina e lisa);
● Pele descamativa;
● Manchas;
● Hemangiomas
● Vérnix caseoso
Ectoscopia/Pele:
● Coloração da pele (rosada*, pletórico,
hipocorada, cianose de extremidades
ou central, icterícia);
● Lanugo;
● Textura da pele (seca e enrugada x
fina e lisa);
● Pele descamativa;
● Manchas;
● Hemangiomas.
Pele – alterações fisiológicas:
● Mancha salmão: lesão plana, rósea
ou avermelhada, de localização
preferencial na nuca, pálpebra
superior, glabela e região naso-labial,
originada de capilares dérmicos
ectásicos, que geralmente regride
espontaneamente no primeiro ano de
vida.
● Eritema tóxico: lesão papular com
base eritematosa, de caráter
migratório, aparecendo após 24h de
vida, no segundo ou terceiro dia de
vida. Pode coalescer e, às vezes,
estender-se por todo o corpo, poupa
palmas das mãos e plantas dos pés. A
etiologia é desconhecida. Desaparece
espontaneamente ao final da primeira
semana, não necessitando de
cuidados especiais.
● Mancha mongólica: são manchas de
coloração azulada principalmente na
região sacral e nas nádegas. Não tem
significado clínico e desaparecem
espontaneamente nos primeiros anos.
● Hiperplasia sebácea (milium):
manifesta-se com pontos
esbranquiçados ou amarelados
localizados comumente no dorso do
nariz. Eles ocorrem pela hiperplasia
de glândulas sebáceas e não devem
ser espremidos. Desaparecem nas
primeiras semanas de vida à medida
que diminui a taxa de hormônio
materno circulante no recém-nascido.
● Miliária: manifesta-se como lesões
pápulovesiculosas causadas pelo
aumento de secreção de glândulas
sudoríparas. Ocorre principalmente
no pescoço e face, dorso e superfície
de flexão dos membros. O tratamento
consiste em usar roupas leves, dar
banhos para refrescar e enxugar
● Dermatite seborreica:
● Ectocospia/Pele:
- Fácies;
- Linfonodos;
- Cicatriz BCG – reações
adversas
Crânio
● Ectoscopia;
● Microcefalia, macrocefalia, formato
crânio, marca de fórceps,
cavalgamento de suturas;
● Fontanelas: polpas digitais (posterior:
2 meses e anterior: 9-18 meses);
● Tocotraumatismos: Bossa
serossanguinolenta (edema do couro
cabeludo –pressão parto, reabsorção
rápida, não respeita suturas);
Cefalohematoma (entre o periósteo e
osso: trabalho de parto traumático –
não ultrapassa sutura, mais
localizada).
Segmento cefálico:
● Face: simetria, formato, dismorfismos,
deformidade, má-formação, queixo;
● Olhos: distância, edema, hemorragia
conjuntival, conjuntivite (nitrato de
prata – prevenção oftalmia
gonocócica), catarata, opacidades
cristalino, tamanho globo ocular –
glaucoma congênito, retinoblastoma,
retinopatia da prematuridade,
toxoplasmose congênita, estrabismo,
obstrução ducto lacrimal, movimento
dos olhos – desvio do olhar, teste do
reflexo vermelho.
● Pavilhão auricular: implantação das
orelhas, agenesia, fossetas/apêndiceauricular (anormalidades arco
branquial → surdez congênita,
anormalidades renais?); teste da
orelhinha.
● Nariz: simetria, obstrução nasal leve.
● Olhos – desvio do olhar até 6 meses
de vida (estrabismo); 3 anos de idade:
100% visão.
● Cavidade oral: fenda labial ou palatina
(inclusive posterior) – palpação com
luva de todo o palato – sala de parto;
Teste da linguinha; Úvula, pérolas de
Epstein, Rânula (assoalho), lábios,
língua (macroglossia).
● Pescoço – inspeção e palpação
(pescoço alado, mobilidade, massas,
cistos, desvios, assimetrias,
linfonodos); clavículas (fratura, choro
ao manuseio, crepitar: Rx → calo
ósseo).
TÓRAX
●
Tórax forma cilíndrica, esterno, apêndice
xifóide;
Mamas (ingurgitamento mamário, mamilos
extra numerários);
Aparelho respiratório: (FR: 40-60 irpm,
variações sono e alerta, respiração abdominal,
roncos de transmissão – obstrução nasal);
Aparelho cardiovascular: (FC: 120-160 bpm,
bulhas, presença de sopros, pulsos femorais –
coarctação de aorta).
ABDOME
● Abdome globoso e flácido, ausculta
Ruídos Hidroaéreos;
● Diástase reto abdominal, hérnia
umbilical;
● Hérnia diafragmática (abdome
escavado, RHA tórax);
● Fígado: palpável 1-2cm rebordo costal
direito;
● Baço: geralmente não é palpável, mas
pode palpar 1,5 cm RCE;
● Geralmente lojas renais livres
(hidronefrose, rim policístico)
● Coto umbilical: 2 artérias e 1 veia,
sinais infecciosos; Sinais
inflamatórios/infecciosos; Onfalite;
Granuloma.
GENITÁLIA
● Hérnia inguinal X Hidrocele –
fisiopatologia persistência conduto
peritônio-vaginal; Redutível x
irredutível, abaulamento inguinal
além do escrotal, transiluminação;
● Hérnia inguinal: risco
encarceramento, estrangulamento,
necrose intestinal, necrose testicular
ou ovário; → orientar sinais de alerta
(urgência), tratamento cirúrgico
(eletiva) em qualquer idade;
● Hidrocele: Congênita – maioria
resolve espontaneamente,
conservadora até 2 anos de idade;
Risco de infertilidade: cirurgia →
maiores de 2 anos de idade ou antes
se sem tendência de regressão.
Genitália masculina
Pênis: tamanho, meato uretral, fimose,
hipospadia, testículos: bolsa, canal, ectópico;
Criptorquidia – descida espontânea até os
6-12 meses de vida → cirurgia; Testículo
retrátil - O testículo retrátil não requer
tratamento, exceto quando permanece mais
tempo fora da bolsa escrotal, sendo
considerado, neste caso, testículo
criptorquídico; Bilateral: distúrbio da
diferenciação sexual (DDS), Hiperplasia
Adrenal Congênita.
OBS: Temperatura intra-abdominal elevada
(37ºC) → escrotal (33ºC)
● Genitália: Fimose fisiológica x
patológica – tema controverso;
Conceito: impossibilidade de se expor
a glande por meio de uma retração
não forçada do prepúcio; Evento
fisiológico, 95-98% nascem com
fimose; Resolução espontânea
(parcial) 3-4 anos; exposição completa
na adolescência; Conduta
conservadora, orientação evolução
natural da fimose, não realizar
manobras forçadas, tração gentil; Uso
de corticoide tópico: maior de 2-4
anos com fimose total, retenção de
jato urinário, ansiedade dos pais.
Tratamento cirúrgico: uropatias,
adolescentes, sequelas, fissuras,
fibrose, balanopostite, complicações,
a pedido da família a partir de 5 anos.
● Hipospadia – vários procedimentos
cirúrgicos; Genitália ambígua
(cariótipo)
Genitália feminina
Edema grandes e pequenos lábios; Secreção
vaginal esbranquiçada e após sanguinolenta;
Sinéquia de pequenos lábios → uso de estriol
tópico.
● Ânus (imperfurado); Diurese e Fezes;
Lesões, candidíase.
EXTREMIDADES
Dedos (sindactilia, polidactilia); Pés (pé torto –
posicional ou congênito); Articulações
(quadril, assimetria de pregas); Coluna: dorso,
integridade em toda a extensão, região dorsal,
região sacra (hipertricose, fosseta sacral,
defeitos fechamento da linha média).
Extremidades, articulações, exame
neurológico:
Tônus, força muscular; Simetria, fraturas;
Displasia congênita de quadril (manobras);
Lesão do plexo braquial secundária a parto
traumático (diminuição da movimentação do
ombro e braço do lado acometido).
Exame neurológico
Reflexos primitivos – criança acordada, ativa,
simetria, presentes.