INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO

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INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO
AUTOR: PEDRO V.F. MEDRADO
- É a fixação e multiplicação bacteriana do trato urinário, podendo resultar em cistite, pielonefrite e bacteriúria assintomática.
· Existem duas grandes formas clínicas de ITU, a cistite (inflamação/infecção do TUI) e a pielonefrite (inflamação/infecção do TUS)
- Devido à grande importância da vacina pneumocócica, a principal causa de febre sem foco inflamatório de origem bacteriana é a ITU
· O foco urinário é o principal foco de sepse (quadro generalizado)
- Frequência e recorrência
· 1º pico – 1º ano é mais comum anomalias (predomínio meninos)
· 5-5,5:1 de relação, sobretudo pela presença de fimose
· 2º pico – treinamento esfincteriano (predomínio em meninas)
· 10:1 de relação, por questões anatômicas, fisiológicas e de higiene
· 3º pico – atividade sexual (predomínio em meninas)
- Fatores de risco de ITU
· Ausência de circuncisão em meninos – prepúcio é um grande reservatório de bactérias e vírus (HPV)
· Obstrução urinária – qualquer situação que iniba o fluxo unidirecional, aumenta o volume de resíduo miccional que é um meio de cultura para bactérias
· Disfunção miccional – mesmo raciocínio do resíduo miccional
· Constipação – relação em paralelo de dismotilidade do trato urinário e trato gastrointestinal (infecção por E. coli)
· Sexo feminino – uretra curta e anteriorizada muito mais exposta que o menino, por isso aumenta muito mais o risco do ponto de vista anatômico, fisiológico, treinamento esfincteriano, higiene e atividade sexual.
· Região do períneo
· Refluxo vesicoureteral – é um dos fatores mutáveis/tratáveis, sendo uma das causas isoladamente importante de ITU de repetição.
· O fluxo unidirecional é importante para limpar o trato geniturinário
- Agentes
· Escherichia coli – é o mais importante (70-90% dos casos de ITU, principalmente em meninas)
· Relação com a constipação
· Proteus – relação com cálculos de estruvita (propriedade de conversão da ureia em amônia) 
· Em meninos maiores de 1 ano, é tão frequente quanto o E. coli em termos de prevalência.
· Outros gram-negativos
· Gram-positivos – S. saprophyticus (é o Staphylococcus mais comum)
· Vírus – adenovírus 11 e 21 (cistite hemorrágica)
· Fungos é algo raro (cândida)
- Quando suspeitar?
· Febre por mais de 24 horas sem foco aparente por mais de 48h
· UTICalc – possibilidade de ITU antes e depois do sumário de urina
· Ferramenta de probabilidade
· RVU e mal formações estruturais e funcionais do trato urinário – são causas importantes
· Sequelas renais, não pela ITU em si, mas por conta dessas mal formações estruturais e funcionais prévias – solicitar USG
· História de ITU prévia
· Atividade sexual
CLÍNICA
- Sintomas mais frequentes
· No RN e lactente – o principal sinal é a febre sem foco aparente (adequado solicitar um sumário de urina)
· Outros sintomas – vômitos, diarreia, icterícia persistente, recusa alimentar, irritação, septicemia e o ganho de peso insuficiente.
· No pré-escolar – continua com febre, além de urina fétida, dor abdominal, disúria, polaciúria (mais frequente), incontinência (perda) e urgência miccional (rapidamente).
· No escolar – sintomas miccionais, enurese secundária, dor lombar e febre.
· Adolescente – disúria, polaciúria, pielonefrite com dor lombar e febre.
- A febre pode ser a única manifestação, e até que se prove o contrário, qualquer infecção do trato urinário febril é uma pielonefrite.
DIAGNÓSTICO
- A partir de 3 meses temos uma conduta menos invasiva, então até 2 meses a conduta é mais invasiva.
- EAS + urina tipo 1
· Nitrito positivo – alta especificidade (>90%) e baixa sensibilidade
· Se der positivo, provavelmente é ITU. Mas se der negativo, não afasta ITU. Possui um VPP importante
· Leucocitúria – frequente ITU sintomática, e ausente não afasta
· Bacterioscopia – ótimo método de triagem para uso do antimicrobiano, fazendo estudo por Gram, mas não é feito em todo lugar
· Esterase leucocitária – menos específico que o nitrito, mas é importante pelo VPP
· A esterase é uma enzima produzida pelos leucócitos
· Hematúria maior ou igual a 5 hemácias por campo
· Piúria maior ou igual a 5 piócitos ou 10.000/mL
- Urocultura
· É o padrão-ouro para ITU. Então mesmo se eu suspeito que seja uma ITU, e o EAS não mostre nada, daí pode-se solicitar uma urocultura.
· Punção suprapúbica (PSP) – qualquer número de colônia gram-negativa é considerado positivo
· Junto com o CVTU é considerado o método mais adequado para criança que não controla o esfíncter.
· Cateterismo vesical (CVTU) maior ou igual 1.000 a 50.000 colônias
· Jato médio maior ou igual a 100.000 colônias
· Saco coletor maior ou igual a 100.000 colônias
· Deve-se lavar a genitália externa a cada 30 minutos, e a cada 30 minutos trocar o saco coletor. Envolve uma ótima higienização do meato uretral externo, feita com sabão neutro.
· E se vier o diagnóstico de ITU pelo saco coletor, é preciso repetir a cultura por PSP ou CVTU
· A urinocultura é obrigatório para a confirmação diagnóstica
- US de rins e vias urinárias
· Menor de 2 anos febril com ITU é ideal para todos, é adequado para avaliação de mal formações.
· Todo paciente com ITU atípica
· Sepse
· Gravemente doente
· Diminuição do fluxo urinário
· Palpação de massa abdominal ou bexiga
· Cr elevada
· Falha do tratamento por 48h
· Outro germe que não a E. coli
· Todo paciente com ITU recorrente – considere quando?
· 2 ou mais pielonefrite
· 1 pielonefrite e 1 cistite (cistite não causa febre, mais comum em crianças maiores de 2 anos)
· 3 ou mais cistite
· Todo paciente com antecedente de doença renal, urológica, baixo ganho de peso ou HAS.
- Uretrocistografia miccional (UCM)
· É um método invasivo, é o método de escolha nas uropatias obstrutivas.
· Por ser um método invasivo, não se deve usar durante a vigência da ITU. E para sua realização, devo fazer uma profilaxia prévia.
· Indicado quando
· 2 ou mais ITU febril
· ITU febril e anormalidades USG de vias urinárias/ITU atípica e antecedente familiar de doença renal/urológica e baixo ganho de peso ou HAS.
- Cintilografia renal
· Pode ser feita com a técnica de DMSA com tecnécio 99, depois de 4-6 meses após a ITU
· Serve para avaliar a cicatriz renal
· É dita cintilografia estática
· Adequado para
· Menor de 3 anos com ITU atípica e recorrente
· Maior de 3 anos com ITU atípica
· A cintilografia com DTPA ou dinâmica é feita para avaliar fluxo renal, seu uso não é tão usado.
- Quando investigar a ITU com exames de imagem? (de acordo com a academia americana de pediatria)
· 1º episódio de pielonefrite entre 2 a 24 meses - investiga com USG
· Se estiver normal – seguimento
· Se estiver alterado – UCM
· Após o 2º episódio de pielonefrite – investiga com USG e UCM
- Quando investigar ITU com exames de imagem? (de acordo com a SBP)
· 1º episódio de pielonefrite (até 2 anos)
· USG + UCM
· Se RVU – DMSA
· Se obstrução – DMSA, DTPA ou urografia excretora (UE)
· Após 2 anos (até os 5 anos)
· USG – e se alterada – UCM ou DMSA
TRATAMENTO
- Para o recém-nascido
· Internamento com penicilina e aminoglicosídeo (pensando com gram-negativo, E. Coli)
· Estafilococos ou Enterococos – Vancomicina + aminoglicosídeo
· Com o paciente internado, uma opção de tratamento é a Cefalosporina de 3ª geração ou um aminoglicosídeo
· Lembrar que Ceftriaxona não faz <1 mês devido ao risco de impregnação de bilirrubina.
· Em menores de 3 meses toda criança deve ser internada – cobrir E. coli
· Revisão em 48 horas
- Crianças > 3 meses
· O internamento vai ser de acordo com o estado geral da criança, se aspecto de sepse (pele mosqueada...), sem aceitação oral ou estado geral ruim devemos internar.
· Se não, fazer uma revisão em 48h – e orientação para a mãe, para que se a criança não estiver melhorando deve-se retornar.
· Febre – contraindica nitrofurantoína e ácido nalidixico, pois não fazer níveis altos no parênquima renal
· Sem melhora clínica ampliar o esquema 
· Se melhora com sensibilidade no antibiograma – não precisa de controle
· Se estiver com febre
· O tratamento oral:
· Cefuroxima
· Cefactor
· O tratamento venoso:
· Cefuroxima· Gentamicina
· Amicacina
· Piperacilina-Tazobactam
· Se for afebril (cistite)
· Nitrofurantoína
· Cefalexina (ataca mais a flora intestinal) 
· SMT-TMP
- Quais as indicações de profilaxia de ITU?
· RVU grau IV e V
· Enquanto aguarda exames
· Uropatia obstrutiva
· Bexiga neurogênica
· Duração de 3 a 6 meses
· Anomalias urológicas significativas
- Quais a drogas da profilaxia?
· RN de até 60 dias – cefalexina
· RN após 60 dias – nitrofurantoína/SMT-TMP
Conduta de ITU febril em menores de 2 anos
Higiene da genitália – sabão neutro
Cistite
- O grande objetivo de tratar é para evitar a formação de uma infecção de TUS. Nesses casos, pode até esperar a cultura
- O tratamento é feito ambulatorial por 3 a 5 dias, com:
· Sulfametoxazol-Trimetoprim
· Nitrofurantoína
· Amoxicilina
· Cefalexina
Pielonefrite
- É uma infecção do TU febril
- A nível hospitalar é feito Ampicilina + Aminoglicosídeo/ Ceftriaxona/ Cefotaxima
· É feito a hospitalização se:
· Crianças menor igual a 3 meses
· Sepse
· Não ingere líquidos, desidratação, vômitos e prostação
- Nível ambulatorial – Cefixima/Ceftriaxona/Ciprofloxacina
- Cicatrizes renais – região com perda de função renal (ITU de repetição, preciso entender o motivo da ITU)