Câncer de Tireoide

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Câncer de Tireoide
Introdução 
• Raro: 1% de todos os tipos, apresentando 
números mais elevados atualmente por 
maior investigação; 
• Um dos tumores malignos com maior taxa 
de cura; 
• Sobrevida média 90% após 10 anos do di-
agnóstico (principalmente tipo folicular ou 
papilífero); 
• Baixa recidiva. 
 
→ 
• EUA, incidência: 
 - Mulheres: 5-9 casos por 100.000; 
 - Homens: 2-4 casos por 100.000; 
• Origem: células foliculares (90%), para-
foliculares e as não tireoidianas, como lin-
fomas, carcinosarcomas, lesões metastáti-
cas (principalmente região cervical), terato-
mas e hemangioendoteliomas. 
 
→ 
• É classificado de acordo com a histologia. 
Histologia Origem 
(células) 
Frequên-
cia 
Carcino-
mas bem 
diferencia-
dos 
Papilífero Foliculares 80% 
Folicular Foliculares 10% 
Carcinoma medular Parafolicu-
lares 
5% 
Carcinoma indiferenci-
ado/anaplásico (metás-
tase óssea e pulmonar) 
- <5% 
Linfoma primário de ti-
reoide 
Células 
não tireoi-
dianas 
<5% 
Outros 
 
Quadro clínico 
→ 
• Evolução clínica variável, geralmente boa; 
• Muitas das vezes é um achado, em que o 
paciente realiza um USG de tireoide na ava-
liação ginecológica, exame admissional ou 
outro fator, sendo observado um nódulo que, 
dependendo da indicação, pode ser subme-
tido à punção para biópsia; 
• Tratamento é, geralmente, cirúrgico; 
• Bom prognóstico quando tratado adequa-
damente, com mortalidade similar ao da po-
pulação geral; 
• Carcinoma anaplásico é altamente agres-
sivo e maior parte falece em semanas a pou-
cos meses. 
 
→ 
• Nódulo na região cervical (5-10% malig-
nos); 
• Dados que aumentam a probabilidade 
de malignidade: 
 - Exposição à radiação ionizante ou radio-
terapia cervical; 
 - Histórico de tireoidectomia parcial por 
carcinoma de tireoide; 
 - Câncer de tireoide em parentes de 1º grau 
 - Nódulos incidentais ao PET-FDG, espe-
cialmente se realizado para acompanha-
mento de outra neoplasia; 
 - Extremos de idade (crianças e idosos 
com nódulos tem mais chances); 
 - Homens; 
 - Rápido crescimento; 
 - Fixação a estruturas adjacentes; 
 - Linfonodomegalia; 
 - Consistência endurecida ou pétrea. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Marianne Barone (15A) Endocrinologia – Prof. Paula Normando 
Características sugestivas de malignidade 
Histórico Achados ultrassono-
gráficos 
Diagnóstico prévio de 
câncer de tireoide 
Nódulo hipoecoico 
Exposição à radiação ou 
radioterapia 
Calcificações 
História familiar de cân-
cer de tireoide 
Limites imprecisos/mar-
gens irregulares 
Nódulo incidental em 
PET-FDG 
Parâmetro anteroposte-
rior > transverso 
Exame físico Vascularização central 
Nódulo físico às estrutu-
ras adjacentes 
Aparente invasão extra-
tireoidiana 
Linfadenopatia cervical Linfonodos com calcifi-
cação/degeneração cís-
tica/arredondado e sem 
halo hiperecoico 
Paralisia de corda vocal 
ipsilateral 
Achados citológicos 
(PAAF) 
Achados laboratoriais Positiva para câncer 
(99%) 
Calcitonina >100pg/mL 
(basal ou após estímulo) 
→ preditiva de câncer 
medular de tireoide 
Suspeita para CA papilí-
fero (50-70%) 
Suspeita de neoplasia 
folicular em nódulo ató-
xico (20-30%) 
 
 
Carcinomas diferenci-
ados de tireoide 
• São eles: papilífero (80%) e folicular 
(20%); 
• Habitualmente, eutireoideo, ou seja, sem 
nenhuma manifestação clínica que sugira 
alteração na tireoide ou apresenta quadro 
clínico típico de hipotireoidismo e hiperti-
reoidismo, sendo requerido um USG que 
apresenta alteração nodular; 
• Folicular pode se apresentar como nódulo 
autônomo, com hipertireoidismo (raro). 
 
→ 
• Qualquer faixa etária, predominando entre 
3ª-5ª década; 
• Crescimento lento, baixo grau de progres-
são; 
• Sobrevida 80% após 10 anos de diagnós-
tico; 
• Disseminação pelos linfáticos intra glan-
dulares, outras partes da tireoide e linfono-
dos, lesões multicêntricas; 
• Por ocasião da apresentação, 25% têm me-
tástase cervical, 20% têm invasão extra-ti-
reoidiana e 5% metástase à distância; 
• Metástase pulmonar é a mais frequente: 
distribuição miliar ou imagem nodular; 
• 5-10% evoluem para óbito, habitualmente, 
apresentam variantes histológicas mais 
agressivas, como de células altas ou coluna-
res; 
 
• Na imagem, nota-se metástase pulmonar 
de padrão miliar num paciente com carci-
noma papilífero de tireoide. 
 
→ 
• Maior prevalência em regiões com inges-
tão deficiente de iodo; 
• Pico de incidência na 5ª década de vida; 
• Diagnóstico pelo achado casual de nódulo 
de tireoide ou crescimento recente de nó-
dulo em bócio de longa duração ou por me-
tástase à distância (15-20% dos casos); 
• Geralmente pacientes hipertireoideos tem 
a tireoide aumentada, podendo ter um nó-
dulo; 
• Metástase à distância pode ser manifesta-
ção inicial, mesmo quando o tumor < 1cm, 
no pulmão ou osso, com ou sem fratura pa-
tológica e, menos comumente, com metás-
tase cerebral; 
 
 
 
• Nas imagens, tem-se uma metástase pul-
monar de um carcinoma folicular, indicada 
pela seta, e na outra a metástase óssea; 
 
• Pode ocorrer metástase cerebral e metás-
tase óssea vista na cintilografia; 
 
• Raros: metástase para linfonodo cervical 
(ocorre mais em casos de carcinoma papilí-
fero), cutâneas, hepáticas, adrenais, renais, 
cardíacas ou região selar; 
• Existem relatos de casos de hipertireoi-
dismo por metástases funcionantes em pul-
mão e ossos. 
 
→ 
• Idade > 40 anos, com maior recorrência 
nos extremos de idade (crianças ou idosos); 
• Invasão vascular ou de cápsula; 
• Metástase à distância; 
• Papilífero em 30 anos: recidiva 31% e 
mortalidade 6%, principalmente se não for 
realizada a tireoidectomia total, caso paci-
ente fizer parte dos fatores de mau prognós-
tico; 
• Folicular em 30 anos: recidiva 24% e 
mortalidade 15%, caso paciente fizer parte 
dos fatores de mau prognóstico. 
 
Carcinoma medular 
• Esporádica ou familiar (autossômica do-
minante), de prognóstico pior; 
• NEM = neoplasia endócrina múltipla; 
 - NEM-2A: mais frequente, traço domi-
nante, 100% de penetrância para carcinoma 
medular de tireoide, 50% podem desenvol-
ver feocromocitoma e 25% hiperparatireoi-
dismo primário; 
 - NEM-2B: menos frequente, forma mais 
agressiva e precoce de CMT, geralmente as-
sociado com feocromocitoma, habitus mar-
fanoide e neuromas múltiplos de língua, 
pálpebras e mucosa oral, com ganglioneu-
romas no trato gastrintestinal; 
• CMT familiar (pode ser esporádico ou fa-
miliar) é causado por mutações no proto-on-
cogene RET; 
• O esporádico não tem mutações na linha-
gem germinativa. 
 
→ 
• Leve predominância feminina; 
• Qualquer faixa etária, com pico nas 5ª -6ª 
décadas; 
• Formas familiares manifestam-se mais 
precocemente 
 - Forma familiar isolada tipicamente na 3ª 
década; 
 - NEM-2A na 2ª década 
 - NEM-2B com < 10 anos de idade 
• Na forma de tumor neuroendócrino secreta 
calcitonina (marcador tumoral) e várias ou-
tras substâncias bioativas, sendo calcitonina 
e CEA os mais úteis para fins diagnósticos, 
podendo ser feito o rastreio em caso de his-
tórico familiar de carcinoma em parentes de 
1º grau. 
 
→ 
• Nódulo palpável, duro, com metástases 
linfonodais em 50% e metástases para fí-
gado, pulmão e ossos em 20% ao diagnós-
tico. 
 
→ 
• Laboratorial: calcitonina basal não tem 
boa sensibilidade no rastreio de indivíduos 
com CMT sem tumor palpável, podendo ser 
normal ou discretamente elevado; 
• Pesquisa genética de mutações no gene 
RET: método de escolha para rastreio. Se 
positivo no paciente com nódulo, realizar 
rastreio nos familiares; 
• Sobrevida em 10 anos é de 90% se doença 
confinada à tireoide, 70% se tiver acometi-
mento linfonodal e 20% quando houver me-
tástase à distância. 
 
→ 
• Cirurgia é o único tratamento curativo; 
• Se persistem restos tumorais após a cirur-
gia, há poucasalternativas terapêuticas de 
valor curativo limitado (radioterapia é uma 
delas) 
 
Carcinoma 
anaplásico 
• É o carcinoma mais grave, com sobrevida 
baixa (2-4 meses após diagnóstico); 
• Representa < 5% das neoplasias malignas 
de tireoide; 
• Mais prevalente em áreas de deficiência de 
iodo, mulheres, (3:1) e idosos, com pico 65- 
70 anos; 
• Surgem de lesão benigna ou de um carci-
noma diferenciado de longa duração, em 
cerca de 50% dos casos; 
• Forma agressiva e resistente, com cresci-
mento rápido, invasão local precoce e prog-
nóstico desfavorável; 
• Apresenta metástase pulmonar (à distância) 
e para os linfonodos cervicais; 
• No momento do diagnóstico, a maioria 
tem tumor irressecável 
• Sobrevida de 2 a 12 meses (dependendo da 
idade); 
• Sobrevida pós-operatória de 3,6% em 5 
anos. 
 
Linfoma de tireoide 
• Raro 1% dos cânceres de tireoide; 
• Acomete principalmente idosos (média 62 
anos), sexo feminino (2-3x) e pacientes com 
tireoidite de Hashimoto; 
• Maioria é linfoma não Hodgkin; 
• Massa de crescimento rápido com sinto-
mas locais; 
• Raramente, apresenta-se como síndrome 
da veia cava superior. 
 
Metástases 
• Apesar da intensa vascularização da tire-
oide, metástases são infrequentes (neopla-
sias de outros órgãos não acometem com 
tanta frequência a tireoide); 
• Tireoide sendo alvo de metástase de ou-
tros tumores: 
 - Mais comuns: melanoma, câncer de 
mama, carcinoma renal, câncer de pulmão e 
de cabeça e pescoço; 
 - Outros: lipossarcoma, adenocarcinoma 
de esôfago e reto, leiomiossarcoma gástrico, 
carcinomas de língua, cólon, fígado e paró-
tidas; 
• Aspecto citológico pode mimetizar o do 
câncer de tireoide primário, sendo funda-
mental a imuno-histoquímica. 
 
Tratamento 
→ 
• Tratamento depende da classificação de 
risco obtida pela USG pré-operatória (mul-
ticentricidade, linfonodos, invasão); 
• TC, RNM, esofagoscopia ou laringosco-
pia: 
suspeita de invasão extensa de adjacências; 
• Estadiamento clínico TNM, baseado na 
USG pré-operatório; 
Risco T N M Ressec-
ção tu-
moral 
Muito 
baixo 
T1a 
(≤1cm) 
ou T1b 
(1-
2cm), 
único 
N0 (sem 
metásta-
ses em 
linfono-
dos) 
M0 
(sem 
metásta-
ses a 
distân-
cia) 
Com-
pleta 
Baixo T1 
(≤2cm) 
multifo-
cal ou 
T2 (2-
4cm) 
N0 (sem 
metásta-
ses em 
linfono-
dos) 
M0 
(sem 
metásta-
ses a 
distân-
cia) 
Com-
pleta 
Alto T3 
(>4cm 
limitado 
à tire-
oide ou 
com in-
vasão 
extrati-
reoidi-
ana mí-
nima) 
ou T4 
(>4cm 
com in-
vasão 
extrati-
reoidi-
ana sig-
nifica-
tiva) 
N1 
(com 
metásta-
ses em 
linfono-
dos) 
M1 
(com 
metásta-
ses a 
distân-
cia) 
Incom-
pleta 
• Geralmente, é feito uma tireoidectomia to-
tal com esvaziamento ganglionar, se neces-
sário; 
• Consenso Brasileiro recomenda a todos 
submetidos à tireoidectomia total: avaliar 
a necessidade de ablação de remanescentes 
tireoidianos; 
 - Aceitável não realizar em tumores < 2cm, 
intratireoidianos, sem tireoglobulina ele-
vada, sem metástase na USG ou com capta-
ção <2% no leito tireoidiano; 
 - Baixo risco: dose recomendada 100 mCi; 
 - Alto risco: 100-150 mCi; 
 - Metástases à distância: > 200 mCi. 
→ 
• Iodoterapia: retirada de restos do tecido 
tireoidiano; 
• Indicação e dose são controversos (geral-
mente em tumores pequenos não indica); 
• Aumenta especificidade do valor da tireo-
globulina sérica, possibilitando detecção 
precoce de metástases na PCI pós-dose. 
 
→ 
• Recomendada a todos com carcinoma de 
tireoide, com início no dia seguinte à tireoi-
dectomia, na dose máxima de 1,6-1,8mg/kg; 
• A supressão do TSH diminui o risco de 
progressão da doença. 
 
• USG proporciona diagnóstico precoce de 
recorrência loco regional (avaliar se tem 
acometimento de linfonodos ou de alguma 
parte da região cervical); 
• Deve ser realizado 6 meses após ART; 
• Caso negativa, repetir 9 a 12 meses após 
ART; 
• Se linfonodos suspeitos, biopsiar + dosa-
gem de tireoglobulina no aspirado (ponto de 
corte 10ng/mL).