M4 Caso 4 - CA tireoide

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Desequilíbrios na idade adulta 5 
NT E CA DE TIREOIDE 
 
Desequilíbrios na idade adulta 5 
NT E CA DE TIREOIDE 
 
		 Módulo de Oncologia- M4C4 
Epidemiologia 
São um achado clínico comum, com prevalência de 3 a 7% com base na palpação. À USG, a prevalência na população geral é estimada em 20 a 76%. O CA da tireoide, ocorre em 5 a 10% dos casos em adultos e em até 26% em crianças. 
Há etiologias diversas e preponderantemente benignas, sendo mais comum em mulheres, idosos e em regiões com deficiência de iodo. 
As causas mais frequentes de NT são: 1. Cistos coloides e tireoidites (80% dos casos); 2. Neoplasias foliculares benignas (10 a 15%); 3. Carcinoma (5 a 10%). 
Principais causas de nódulos tireoidianos: 
₋ Bócio coloide ou adenomatoso; 
₋ Cistos simples ou secundários a outras lesões da tireoide; 
₋ Tireoidites (Hashimoto, linfocítica, granulomatosa, aguda ou de Riedel); 
₋ Doenças granulomatosas; 
₋ Neoplasias: adenomas, carcinomas, linfomas, tumores raros, lesões metastáticas; 
₋ Doença tireoidiana policística. 
Diagnóstico 
Possuem evolução insidiosa e assintomática, sendo frequentemente descobertos em exame clínico de rotina, ou acidentalmente, em avaliações por imagens da região cervical anterior, caracterizando os chamados 
“incidentalomas tireoidianos”. 
ANAMNESE 
₋ Sexo: os NT são 8x mais comuns em mulheres, mas o risco de malignidade no sexo masculino é 2-3x maior. 
₋ Idade: o CA da tireoide é mais comum em crianças (10 a 26% dos nódulos são malignos) e pessoas idosas, mas a maioria das lesões nodulares nessa faixa etária é benigna. Nódulos em indivíduos < 20 anos e > 70 anos apresentam maior risco de serem malignos. 
₋ Sintomas locais: rápido crescimento do nódulo (pela hemorragia intranodular: achado mais frequente em neoplasias benignas = adenoma), rouquidão persistente (lesão do n. laríngeo recorrente) ou mudança da voz e, mais raramente, disfagia e dor podem indicar invasão tissular local por um tumor. * Os pacientes com CA, em geral, evoluem sem sintomas. 
₋ Doenças associadas: existem evidências de maior prevalência de NT e CA em pacientes com doença de Graves. Um nódulo em paciente com tireoidite autoimune possui um risco maior de ser maligno (o TSH e TRAb têm efeitos mitogênicos e antiapoptóticos sobre as células foliculares tireoidianas). 
₋ Outros fatores: história familiar de CA de tireoide ou síndromes hereditárias como neoplasia endócrina múltipla (MEN) do tipo 2, síndrome de Cowden, síndrome de Pendred, síndrome de Werner, polipose adenomatosa familiar, bem como radioterapia externa do pescoço durante a infância ou adolescência. * Quanto mais elevado o TSH, maior o risco de o nódulo ser maligno! 
Achados clínicos que indicam o diagnóstico de CA tireoidiano em um paciente com um nódulo solitário, de acordo com o grau de suspeita: 
	Alta suspeita 
	Moderada suspeita 
	História familiar de carcinoma medular ou neoplasia endócrina 
múltipla 
	Idade < 20 anos ou > 70 anos 
	Prévia radioterapia de cabeça ou pescoço 
	Sexo masculino 
	Crescimento rápido, especialmente durante a terapia supressiva com L-
tiroxina 
	História de radioterapia de cabeça ou pescoço 
	Nódulo muito firme ou endurecido 
	Nódulo > 4 cm 
	Fixação do nódulo às estruturas adjacentes 
	Presença de sintomas compressivos 
	Paralisia das cordas vocais 
	 
	Linfadenopatia satélite 
	 
	Metástase à distância 
	 
 
EXAME FISICO 
Deve haver ênfase para as características do nódulo (tamanho, consistência, mobilidade e sensibilidade) e adenopatia cervical. 
Achados sugestivos de CA: nódulo solitário, de consistência endurecida, pouco móvel à deglutição e associado à linfadenomegalia regional (achado de maior confiabilidade) * A incidência de câncer parece não diferir em glândulas com nódulos solitários ou múltiplos. 
AVALIACAO LABORATORIAL 
A grande maioria dos pacientes com câncer encontra-se no estado eutireóideo. Entretanto, o passo inicial para a investigação consiste em sempre solicitar o TSH, podendo também solicitar o T4 livre e anticorpo antitireoperoxidase (anti- TPO). 
OBS: o achado de hipertireoidismo em paciente com bócio nodular é um forte indicativo CONTRA o diagnóstico de neoplasia maligna. Anti-TPO, em títulos elevados, confirmam o diagnóstico de TH, mas não descartam a concomitância de uma neoplasia tireoidiana. 
A elevação da calcitonina sérica (sCT) é o achado mais característico do Ca medular da tireoide (CMT). Entretanto, a mensuração de rotina em todos os pacientes com NT não selecionados ainda é motivo de debate, devido à raridade do CMT. 
OBS: os níveis de calcitonina podem estar aumentados em pacientes com tumores endócrinos do pâncreas e pulmão, insuficiência renal, doença autoimune tireoidiana ou hipergastrinemia (p. ex., resultante da terapia com inibidores da bomba de prótons). Outros fatores que provocam aumento de calcitonina são: consumo de álcool, tabagismo, sepse, bem como anticorpos heterofílicos anticalcitonina. Além disso, sexo, idade, peso, aumento dos níveis séricos de cálcio e o ensaio em si também afetam a concentração sérica da calcitonina.
AVALIACAO POR IMAGEM 
USG: é o melhor exame para a detecção de nódulos, com sensibilidade de aproximadamente 95%, superior a outros métodos mais sofisticados, como TC e RM. 
Os nódulos isoecoicos, císticos são mais comumente benignos, enquanto as lesões malignas tendem a ser hipoecoicas, com contornos imprecisos, podendo apresentar componente cístico e calcificação fina.* Calcificações grosseiras em “casca de ovo” ou “cauda de cometa“ são indicadoras de benignidade. 
	Classificação de Chammas 
	I – Ausência de vascularização 
	II – Vascularização periférica 
	III – Vascularização periférica maior ou igual à central 
	IV – Vascularização central maior que a periférica 
	V – Vascularização apenas central 
 
Principais características no USG doppler nos nódulos benignos e malignos: 
	. 
	Benigno 
	Maligno 
	Ecogenicidade 
	Lesão anecoica (cística ou espongiforme) ou hiperecogênica 
	Lesão hipoecogênica 
	Margens 
	Regulares 
	Irregulares 
	Calcificações 
	Grosseiras 
	Microcalcificações 
	Halo hipoecogênico 
	Presente 
	Ausente 
	Vascularização 
	Chammas I-III 
	Chammas IV e V 
 
 
 
 
 
	
	Legendas das imagens: 
	1. 
	A. aspecto normal B. Nódulo hipoecoico de 0,8 cm, com limites bem precisos, detectado incidentalmente. 
	2. 
	Microcalcificações  malignidade 
	3. 
	Presença de “cauda de cometa” (seta), indicativo de coloide espesso  benignidade 
	4. 
	A. Chammas II B. Chammas IV 
Cintilografia: não é mais obrigatória no algoritmo inicial de investigação de todos os nódulos, tendo valor apenas na presença de um TSH suprimido. Uma lesão hipercaptante (nódulo “quente”), quando comparada ao restante da glândula, fala a favor de benignidade. Por outro lado, os nódulos “frios” (não captantes) são malignos em 10% dos casos. Um problema técnico é que a cintilografia não consegue imagens satisfatórias para nódulos < 1 cm. 
 
Nódulo no lobo direito (setas), hipocaptante à cintilografia. 
PUNCAO ASPIRATIVA COM AGULHA FINA – PAAF 
É o melhor método para diferenciação entre lesões benignas e malignas da tireoide, com sensibilidade de 68 a 98% (média de 83%), e especificidade de 72 a 100% (média de 92%). Idealmente, deve ser guiada por USG. 
Classificação de Bethesda: 
	 
	Definição 
	Risco malignidade 
	Conduta 
	Bethesda 1 
	Não diagnóstico ou insatisfatório 
	1-4% 
	Repetir PAAF 
	Bethesda 2 
	Benigno 
	~ 2.5% 
	Seguimento clínico + USG a cada 6-18 meses 
	Bethesda 3 
	Atipia de significado 
indeterminado (AUS) 
	~ 14% 
	Repetir PAAF 
	Bethesda 4 
	Tumor folicular 
	~ 25% 
	Análise genética ou cirurgia 
	Bethesda 5 
	Suspeito para malignidade 
	~ 70% 
	Análise genética ou cirurgia 
	Bethesda 6 
	Nódulo maligno 
	99% 
	Cirurgia 
	
OBS: na presença de bócio multinodular, indica-se a realização de PAAF nos quatro maiores nódulos. Uma das grandes limitações da PAAF é sua incapacidade de definir se o tumor folicular (Bethesda 4) é maligno ou benigno. 
	Classificação
	Achados ultrassonográficos 
	Risco de malignidadePonto de corte para PAAF 
	Alto risco 
	Nódulo hipoecoico sólido ou 
predominantemente sólido com um ou mais dos achados: 
margens irregulares, 
microcalcificações, mais “alto” que “largo”, evidência de extensão extratireoidiana 
	> 70 a 90 
	≥ 1 cm 
	Risco interme- diário 
	Nódulo hipoecoico sólido ou predominantemente sólido, sem
outros achados sugestivos de 
malignidade 
	10 a 20 
 
	≥ 1 cm 
	Baixo risco 
	Nódulo sólido, iso ou hiperecoico, ou misto com área sólida 
excêntrica, sem características sugestivas de malignidade 
	5 a 10 
 
	≥ 1,5 cm 
	Risco 
Muito baixo 
	Nódulo espongiforme, sem características sugestivas de 
malignidade 
	< 3 
	≥ 2 cm 
(observação, sem PAAF, é também uma razoável opção) 
	Benigno 
	Lesões puramente císticas 
	< 1 
	Punção não recomendada 
 
Indicações segundo o MEDCURSO: 
1. Nódulos de qualquer tamanho associados à linfadenopatia cervical suspeita. 
2. Nódulos > 0,5 cm com características sugestivas de malignidade na USG; 
	
3. Nódulos ≥ 1 cm, sólidos ou não sólidos com microcalcificações; 
4. Nódulos mistos (cístico-sólidos) com ≥ 1,5 cm e características sugestivas de malignidade na USG ou ≥ 2 cm independentemente das características na USG; 
5. Nódulos espongiformes ≥ 2 cm. 
CA: carcinoma; AUS/FLUS: atipia de significado indeterminado/lesão folicular de significado indeterminado; FN/SFN: neoplasia folicular/suspeito de neoplasia folicular; PEI: injeção percutânea com etanol. 
 
Epidemiologia 
É raro (cerca de 1% de todos os tipos), mas, entre as neoplasias endócrinas malignas, é o mais frequente. Entre 90-95% dos casos são classificados como tumores bem diferenciados: carcinoma papilífero (principal), carcinoma folicular e carcinoma de células de Hürthle (variante do carcinoma folicular). 
	Tumores bem diferenciados 
	Papilífero 
	Papilífero puro 
	Papilífero-folicular misto 
	Variante folicular do carcinoma papilífero 
	Variante encapsulada 
	Carcinoma folicular 
	Minimamente invasivo, encapsulado 
	Carcinoma folicular angioinvasivo 
	Carcinoma de células de Hürthle 
	Tumores pouco diferenciados 
	Carcinoma medular 
	Carcinoma anaplásico 
	Carcinoma de células gigantes e fusiformes (spindle) 
	Carcinoma de células pequenas 
	Miscelânea 
	Linfoma 
	Carcinoma de células escamosas 
	Carcinoma microepidermoide 
	Sarcoma 
	Tumor metastático (câncer de rim) 
Etiologia 
A transformação neoplásica do epitélio tireoidiano ocorre em células que sofreram alterações genéticas cumulativas, tanto em proto-oncogenes quanto em genes supressores tumorais. Hoje sabemos que certas mutações estão presentes, em combinações variadas, na grande maioria dos casos. 
Principais genes envolvidos: 
	RET 
Met c-erb-2 
TRK 
	Receptores de superfície celular 
(família das tirosinaquinases). 
	· Proto-oncogenes. 
· Mutações ativam a função tirosina-quinase 
de forma ininterrupta, culminando em 
proliferação celular descontrolada. 
	BRAF 
Ras 
(N, H, K-Ras, dependendo do local 
onde ocorre a mutação 
pontual) 
	Moléculas intracelulares de 
transdução do sinal 
(“segundosmensageiros”). 
	· Proto-oncogenes. 
· Mutações resultam em estímulo constante 
à proliferação celular, independente da 
ativação de receptores de superfície celular. 
	p53 
PAX8-PPAR gama 
(proteína de fusão) 
	Fatores de transcrição que inibem o 
crescimento celular 
	· Genes supressores tumorais. 
· Sua inativação facilita a proliferação. 
 
Fatores de risco: 
	Papilífero 
	· Exposição à radiação ionizante 
(principal) 
· História familiar: risco 10x mais alto em parentes de 1º grau, 
particularmente em se tratando de certas “síndromes de câncer de tireoide hereditário” (ex.: polipose adenomatosa familiar, síndrome de Cowden, entre outras). 
	Folicular 
	· Deficiência de iodo 
· Exposição à radiação ionizante: aqui a importância deste fator é menor. 
*Curiosamente, as “síndromes de câncer de tireoide hereditário” NÃO se associam ao carcinoma folicular! 
	Medular 
	· Neoplasia endócrina múltipla tipo 2 (NEM 2A e 2B): síndrome especial de “câncer de tireoide hereditário”, na qual se observa predominância do carcinoma medular – marco da síndrome – em associação a outros tumores endócrinos. 
· Carcinoma medular de tireoide familiar (não NEM): há história apenas de CMT, sem os comemorativos da síndrome de neoplasia endócrina múltipla. 
*Nos casos de CMT esporádico 
	
	(80%), o tumor tende a ser unilateral e isolado. Já nos casos de 
NEM-2 ou CMT familiar (20% restantes), o tumor tende a ser precoce (surgindo na infância), bilateral e multicêntrico. Estes últimos estão muito associados a mutações no gene RET. 
	Anaplásico 
	• Antecedentes de neoplasia tireoidiana: a aquisição de certas mutações genéticas adicionais (ex.: inativação do p53) parece promover a desdiferenciação da célula cancerígena, originando o clone “anaplásico”. Uma história de bócio multinodular também pode ser encontrada em até metade dos doentes, e configura fator de risco... *A doença é muito mais comum em mulheres e idosos! 
	Linfoma 
	• Tireoidite de Hashimoto: após alguns anos de doença, o risco de linfoma de tireoide chega a ser 60x maior que o da população geral. Cerca de 50% dos casos de linfoma de tireoide têm história prévia de Hashimoto. 
 
Estratificação prognóstica do câncer bem diferenciado da tireoide: 
	 
	Baixo risco 
	Alto risco 
	Idade 
	< 40 anos 
	> 40 anos 
	Sexo 
	Feminino 
	Masculino 
	Extensão 
	Tumor confinado à tireoide, sem extensão capsular ou extracapsular 
	Extensão extratireoidiana 
Invasão capsular 
	Metástase 
	Ausência de metástase 
	Metástase regional ou à distância 
	Tamanho 
	< 2 cm 
	> 4 cm 
	Grau histológico 
	Bem diferenciado 
	Pouco diferenciado 
	Tumor 
	Idade
	 Crescimento
	Características hormonais 
	Metástases (MET) 
	Prognóstico 
	Papilífero 
	Todas
	 	Lento 
	Eutireoidismo 
	MET-Linf > MET-D 
	Bom 
	Folicular 
	> 40 
	Lento 
	Eutireoidismo; muito raramente, 
hipertireoidismo
(metástases funcionantes) 
	MET-D > 
 MET-Linf 
 
	Bom 
	Medular 
	Todas
	 Moderado 
	Eutireoidismo; calcitonina 
	Ao diagnóstico, 
MET-Linf em 50% e 
MET-D em 
20% 
	Sobrevida em 10 anos: 
20 a 
90% 
	Indiferen- ciado 
	Idosos
	 	Rápido 
	Eutireoidismo; muito raramente, hipotireoidismo 
	MET-Linf e MET-D são frequentes
	Letalidade > 
 	90% 
 
 
Estadiamento TNM do CA de tireoide: 
· T1: tumor ≤ 2 cm e restrito à tireoide. 
→ T1a = tumor < 1 cm; 
→ T1b = tumor 1-2 cm. 
· T2: tumor com 2-4 cm restrito à tireoide. 
· T3: tumor > 4 cm restrito à tireoide, ou qualquer tamanho com invasão extratireoidiana mínima. 
· T4a: invasão do subcutâneo, laringe, traqueia, esôfago ou nervo laríngeo recorrente. 
· T4b: invasão da fáscia pré-vertebral ou envolvimento da carótida ou vasos mediastinais. 
· OBS.: TODOS OS CARCINOMAS ANAPLÁSICOS SÃO CONSIDERADOS 
TUMORES T4.  T4a = carcinoma anaplásico restrito à tireoide. 
4
· T4b = carcinoma anaplásico com extensão extratireoidiana. 
 
· N0: sem metástases linfonodais. 
· N1a: metástases para linfonodos pré e paratraqueais. 
· N1b: metástases cervicais (unilaterais ou bilaterais), retrofaríngeas ou em mediastino superior. 
 
· M0: ausência de metástases à distância. 
· M1: metástases à distância. 
	Estágio 
	Idade < 45 anos 
	Idade > 45 anos 
	Estágio I 
	T1-4 N0-1 M0 
	T1 N0 M0 
	Estágio II 
	T1-4 N0-1 M1 
	T2 N0 M0 
	Estágio III 
	–––– 
	T3 N0 M0 T1-3 N1a M0 
	Estágio IVA 
	–––– 
	T4a N0 M0 
T4a N1a M0 
T1-4a N1b M0 
	Estágio IVB 
	–––– 
	T4b N0-1 M0 
	Estágio IVC 
	–––– 
	T1-4 N0-1 M1 
 
I e II: baixo risco de mortalidade; III e IV: alto risco de mortalidade. 
RESUMO – Comportamento biológico dos principais cânceres tireoidianos: 
*MET-Linf: metástases para linfonodos; MET-D: metástases à distância. 
Carcinoma papilífero (CPT) 
→ Representa cerca de 80% dos carcinomas tireoidianos. Ocorre em qualquer faixa etária, porém predomina em indivíduos mais jovens (entre 30-50 anos). 
→ Seu crescimento é lento e apresenta baixo grau de progressão, de modo que sua detecção leva um longo período. 
→ O prognóstico é bom, e pelo menos 80% dos pacientes permanecemvivos cerca de 10 anos após o diagnóstico. Todavia, é importante salientar que existem (raros) subtipos mais agressivos, como o carcinoma de células altas (tall cells), típico do paciente idoso. 
PATOLOGIA: as principais características citológicas são: núcleos aumentados, que podem ter aspecto fissurado lembrando “grãos de café”; cromatina hipodensa, semelhante a “vidro fosco”; corpúsculos de inclusão intranucleares; e os famosos corpos de psamoma, que são grupamentos de células calcificadas (acredita-se que sua origem sejam papilas que sofreram necrose). A histopatologia (biópsia), o tecido neoplásico comumente se organiza em “papilas” (evaginações com uma ou duas camadas celulares), daí o nome do tumor. 
DIAGNOSTICO: a PAAF é suficiente para confirmar o diagnóstico. 
OUTRAS CARACTERISTICAS: o tumor apresenta disseminação linfática > hematogênica. 
Metástases à distância ocorrem somente em 2 a 10% dos casos, sendo o pulmão o órgão mais afetado (70%), seguido pelo osso (20%) e SNC (10%). 
TRATAMENTO: Baseia-se na cirurgia (tireoidectomia total ou parcial), seguida de radioablação com 131 I (que tem como finalidade destruir o parênquima remanescente) e terapia supressiva com levotiroxina. 
Indicações para tireoidectomia total: (ocorre na maioria dos casos) 
· História de “CDT familiar”; 
· Tumores bilaterais; 
· Tumor unilateral com nódulos contralaterais múltiplos ou > 1 cm ou de natureza não definida; 
· Tumor > 4 cm; 
· Citologia sugestiva de subtipo agressivo; 
· Extensão extratireoidiana; 
· Metástases; 
· Associadas à exposição prévia à radiação. 
Abordagem pós-operatória: após a tireoidectomia, o endocrinologista deve: 
₋ Tratar o hipoparatireoidismo, quando presente: pode-se iniciar reposição profilática de cálcio e calcitriol para reduzir o risco de hipocalcemia, com suspensão gradual posteriormente. 
₋ Avaliar a reposição de levotiroxina (L-T4): deve ser iniciada precocemente após a tireoidectomia. Atualmente, há pouca justificativa para manter o paciente sem L-T4 visando à administração direta e precoce do 131 I. 
₋ Realizar avaliação para detecção de doença residual: dosagem da Tg sérica (tireoglobulina) e anticorpos anti-Tg (TgAc) 8 a 12 semanas após a tireoidectomia. Também USG cervical com Doppler pós-operatória é recomendada em pacientes não submetidos à dissecção eletiva de LN (cN0pNx) ou sabidamente com metástases linfonodais (N1). 
OBS: a terapia com levotiroxina tem os objetivos de manter o paciente eutireóideo e controlar o TSH sérico, que é um conhecido fator de crescimento do CDT. 
Indicações para radioablação com 131 I: sempre fazer! A exceção são pacientes com tumores < 1 cm que não apresentam nenhum fator de alto risco. 5
· Metástases à distância; 
· Envolvimento linfonodal, 
· Doença extratireoidiana; 
· Tumores > 4 cm; 
· Pacientes com outros critérios de “alto risco”, mesmo que o tumor tenha entre 1-4 cm. 
Preparo para a radioablação: para o sucesso da radioablação é necessário que o TSH esteja elevado (> 30 mU/L), a fim de estimular as células tumorais a captar o iodo radioativo. Isto pode ser obtido de três formas diferentes: 
1. Suspendendo a reposição de levotiroxina por 3-4 semanas; 
2. Administrando TSH recombinante humano (rhTSH), que parece ser a melhor estratégia para indivíduos com comorbidades que têm grande potencial de piora no estado de hipotireoidismo (ex: doenças cardiovasculares, IRC, depressão etc). *Se utilizarmos o TSH recombinante, não haverá necessidade de suspender a reposição de levotiroxina! 
*Uma dieta hipoiódica, também deve ser iniciada alguns dias antes da administração do 131I. 
Efeitos adversos conhecidos: 
₋ Dano actínico às glândulas salivares e lacrimais, gônadas (p. ex., oligospermia transitória; menopausa precoce etc.), e à medula óssea. 
₋ Aumento do risco de neoplasia secundária, tanto tumores sólidos quanto leucemia. 
Em pacientes tratados com radioiodo, uma cintilografia de corpo inteiro (PCI) deverá ser realizada 2-10 dias após o tratamento. A avaliação da resposta à terapia inicial é baseada nos níveis de Tg basal e nos achados da USG cervical com Doppler, que devem ser dosados a cada 6 meses. 
A Tg tem que permanecer negativa (< 1-2 ng/ml), dada à ausência da glândula. Valores positivos indicam RECIDIVA! Neste contexto, uma nova PCI deverá ser realizada, e uma nova radioablação precisará ser feita. 
OBS: até 25% dos pacientes apresentam anticorpos antitireoglobulina, o que compromete a dosagem da tireoglobulina sérica, que poderá vir falsamente negativa... Por tal motivo, é obrigatório solicitar a dosagem do anticorpo antitireoglobulina juntamente com a tireoglobulina. 
Carcinoma folicular 
Corresponde a aprox.imadamente 10% de todos os carcinomas tireoidianos. Possui pico de incidência na 5ª década de vida. 
PATOLOGIA: ao contrário do CPT, o folicular NÃO PODE ter o diagnóstico confirmado através da PAAF, pois as alterações citológicas do carcinoma folicular (maligno) são virtualmente idênticas às do adenoma folicular (benigno). Apenas uma análise cuidadosa da peça cirúrgica (histopatologia) é capaz de definir se existem ou não indícios de malignidade, como invasão vascular e/ou da cápsula tumoral. 
OUTRAS CARACTERISTICAS: o tumor apresenta disseminação hematogênica > linfática. 
DIAGNOSTICO: só pode ser confirmado pela análise histopatológica convencional. *Como em todos os nódulos tireoidianos, após a realização de USG indica-se a PAAF. Sabendo que estamos diante de um “tumor folicular” é mandatório proceder à sua remoção cirúrgica, mesmo que na maioria das vezes será encontrado apenas um adenoma folicular (tumor benigno). 
TRATAMENTO: a chance de um “tumor folicular” representar CA é diretamente proporcional ao tamanho da lesão. Assim. o tipo de cirurgia a ser inicialmente realizado varia em função do tamanho do nódulo: 
	 
	Tumor folicular ≤ 2 cm 
	Tumor folicular > 2 cm 
	Cirurgia indicada 
	Lobectomia + istmectomia 
	Tireoidectomia total 
	Histopatológico confirmando benignidade 
	Nenhum procedimento adicional necessário 
	Nenhum procedimento adicional necessário 
	Histopatológico confirmando carcinoma 
folicular 
	Reoperar (totalizar tireoidectomia) + 
radioablação+ terapia supressiva com levotiroxina 
	Radioablação + terapia supressiva com levotiroxina 
 
Carcinoma das células de Hürthle: é uma variedade mais agressiva do carcinoma folicular, que afeta mais a população mais idosa. O que o define, na prática, é uma abundância de células oxífilicas, também chamadas de oncócitos. 
Ao contrário do carcinoma folicular bem diferenciado, este tumor não capta 
131 
I, é algumas vezes bilateral e múltiplo e envia metástases com frequência para linfonodos regionais. O tratamento vai consistir em tireoidectomia total acompanhada de dissecção cervical central ipsilateral. Em casos de adenoma (benigno) de células de Hürthle, aconselha-se a lobectomia ipsilateral e istmectomia. 
Carcinoma medular (CMT) 
Origina-se das células C ou parafoliculares (produtoras de calcitonina) e pode apresentar-se de duas formas: esporádica (75-80% dos casos) ou familiar (20-25%). O CMT tem leve predominância no sexo feminino e apresenta-se em qualquer faixa etária. A forma esporádica tem pico de incidência aos 5060 anos, enquanto as formas familiares manifestam-se mais precocemente (30 anos). 
Os casos familiares são encontrados nas síndromes de Neoplasia Endócrina Múltipla (NEM) tipos 2A e 2B e, menos comumente, em uma forma familiar isolada de CMT. 
6
	NEM 2B 
(aparecimento: antes dos 10 anos) 
 
É A FORMA MAIS AGRESSIVA 
	Transmissão autossômica dominante 
	CMT (> 90%) 
+ feocromocitoma (40 a 50%) 
+ hábito marfanoide (> 
95%) 
+ neuromas de mucosa (quase 100%). 
	CMT familiar 
(aparecimento: 20-30 anos) 
	Transmissão autossômica dominante 
	CMT (100%). 
 
PATOLOGIA: o tumor está associado a mutações no proto-oncogene RET. 
O CMT pode secretar diversas substâncias bioativas. Entre elas estão: antígeno carcinoembriogênico (CEA), cromogranina A, prostaglandinas, serotonina, ACTH, CRH, peptídeo intestinal vasoativo (VIP), TRH etc. * CT (calcitonina)e CEA são os mais úteis para fins diagnósticos e prognósticos. 
DIAGNOSTICO: presença de uma massa cervical palpável associada a níveis elevados de calcitonina praticamente fecha o diagnóstico. Este é confirmado através de punção com agulha fina do tumor. *Uma história familiar detalhada é necessária devido à possibilidade do CMT estar associado à NEM. 
	OBS: a dosagem das catecolaminas na urina de 24 horas faz parte da avaliação inicial desses pacientes para afastarmos feocromocitoma. *Caso diagnosticado, a remoção do feocromocitoma deve ser realizada antes da tireoidectomia. 
	O cálcio sérico também deve ser medido de rotina a fim de pesquisarmos hiperparatireoidismo. 
	A pesquisa de mutações do RET deve ser oferecida a todos pacientes e familiares com história de CMT, hiperplasia de células C e NEM. 
	NEM 2A 
(aparecimento: 20 
anos) 
 
É O MAIS COMUM 
	Transmissão autossômica dominante 
	CMT (90%) 
+ feocromocitoma (40 a 50%) 
+ hiperparatireoidismo primário (10 a 35%). 
TRATAMENTO: tireoidectomia total é sempre indicada devido à multicentricidade do tumor. *O CMT não é responsivo à radioterapia, ablação com radioiodo, ou terapia supressiva com hormônio tireoidiano! 
Geralmente é realizada a ressecção de linfonodos da cadeia central (bainha carotídea a traqueia) junto com os paratraqueais. Em pacientes com linfonodos cervicais clinicamente comprometidos é recomendado o esvaziamento cervical radical modificado. 
Seguimento: recomenda-se a dosagem de calcitonina sérica e CEA 6 meses após a cirurgia para detectar a presença de doença residual. 
₋ Calcitonina > 100 pg/ml: avaliar possível doença residual ressecável na região cervical ou metástases à distância. Nesses casos, deve ser solicitada USG de alta resolução da região cervical. 
₋ Calcitonina > 1.000 pg/ml: indicam geralmente metástase à distância, sendo o fígado o órgão mais acometido. 
OBS: a tireoidectomia total profilática está indicada para todos os familiares com mutação confirmada do gene RET. 
Carcinoma indiferenciado ou anaplásico (CAT) 
É o tipo mais grave e o menos comum das neoplasias malignas da tireoide, respondendo por 1 a 3% dos casos. A sobrevida, em geral, é em torno de 2 a 12 meses, sendo que 90% dos pacientes falecem em 6 meses. 
Tipicamente, predomina em mulheres (3:1) e em idosos (pico entre 65 e 70 anos). 
PATOLOGIA: o crescimento tumoral é extremamente rápido, com invasão de linfonodos e estruturas contíguas. A disseminação ocorre por via linfática e hematogênica, acometendo linfonodos cervicais, cérebro, pulmões e ossos. 
Acredita-se que em alguns casos os carcinomas anaplásicos se originam a partir de focos de desdiferenciação de tumores mais bem diferenciados, como os carcinomas papilífero e folicular, mas existem controvérsias a esse respeito. 
Pode ser dividido em 3 subtipos de acordo com a população de células predominante: 1. Pequenas células; 2. Grandes células; 3. Escamosas. É comum o achado de células gigantes com invaginações citoplasmáticas e mutações do gene p53 são encontradas em 15% dos casos. 
DIAGNOSTICO: a punção aspirativa com agulha fina seguida de citologia é recomendada. Muitas vezes o emprego de imuno-histoquímica se torna necessária para o reconhecimento de tumores muito indiferenciados e, sobretudo, para distingui-los do CMT e do linfoma. Os antígenos pesquisados são a tireoglobulina (carcinoma anaplásico), antígeno linfocitário (linfoma) e calcitonina (CMT). 
TRATAMENTO: uma vez confirmado o diagnóstico na punção aspirativa, a traqueostomia deve ser realizada para prevenir a asfixia por invasão traqueal. Após a realização da traqueostomia, a radioterapia hiperfracionada e a quimioterapia com doxorrubicina devem ser empregadas. Em caso de resposta local, a traqueostomia pode ser retirada. 
OBS: a tireoidectomia para a ressecção completa do tumor não é recomendada devido à invasão extensa de estruturas do pescoço que o tumor apresenta já ao diagnóstico. 
Linfoma primário de tireoide (LPT) 
É relativamente raro e responde por cerca de 1% dos cânceres tireoidianos. Habitualmente, ocorre em mulheres idosas com tireoidite de Hashimoto e, na maioria das vezes, é do tipo não Hodgkin. Linfomas MALT são relatados em 627% dos casos. A idade média de ocorrência é de 62 anos. 
TRATAMENTO: envolve a quimioterapia (esquema CHOP), radioterapia e tratamento cirúrgico, particularmente nos casos de linfoma MALT, onde a cirurgia melhora os resultados obtidos com o tratamento quimioterápico. 
Fontes: Endocrinologia clínica (Lúcio Vilar), Medcurso 2019. 
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	M4C4 – Camila Oliveira MED15 	 
	M4C4 – Camila Oliveira MED15