Pneumologia - Fisiologia e Semiologia

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Anátomo-Histologia:
- A respiração é uma função vital ao organismo, tendo
como objetivo básico a troca gasosa com o meio
ambiente, promovendo a captação de oxigênio e a
eliminação de dióxido de carbono.
- A unidade de troca gasosa é o alvéolo pulmonar. Os
pulmões contêm cerca de 480 milhões de alvéolos,
garantindo uma surpreendente superfície de troca
gasosa de aproximadamente 140 m².
- A arquitetura da árvore respiratória começa na
traquéia, que se bifurca nos dois brônquios fonte ou
principais, numa região conhecida como carina.
- O brônquio direito se desvia menos do eixo da
traqueia do que o brônquio esquerdo, sendo por isso
o brônquio que mais recebe o material aspirado nas
vias aéreas superiores.
- Os brônquios principais se bifurcam em brônquios
lobares, que, por sua vez, dão origem aos brônquios
segmentares.
- Essas ramificações são acompanhadas de divisões
anatômicas do parênquima pulmonar (em lobos e
segmentos).
- Após diversas bifurcações sucessivas, os brônquios
originam os bronquíolos, pequenos condutos com
menos de 2mm de diâmetro e desprovidos de
cartilagem e glândulas submucosas, porém com
acentuada camada muscular lisa.
- De cada bronquíolo terminal forma-se um ácino, a
unidade funcional respiratória.
- O ácino é formado por estruturas ricas em alvéolos.
- O bronquíolo terminal se bifurca, formando os
bronquíolos respiratórios contendo alguns alvéolos
em sua parede.
- O bronquíolo respiratório, por sua vez, origina os
ductos alveolares, que terminam finalmente nos sacos
alveolares, estruturas cujas paredes são formadas
apenas por alvéolos.
- Os alvéolos são providos por uma rica rede de
capilares, fundamentais para o processo de troca
gasosa.
- O lóbulo pulmonar é a estrutura anatômica que reúne
três a cinco ácinos, sendo definido como a porção de
parênquima pulmonar envolvida pelos septos de
tecido conjuntivo, por onde passam vasos e nervos.
- O lóbulo pulmonar possui a forma de uma pirâmide
cuja base está voltada para a superfície pulmonar.
- São esses lóbulos que dão o aspecto de “colmeia” à
superfície dos pulmões.
- A parede alveolar é constituída pelo epitélio alveolar
(pneumócitos), membrana basal e endotélio capilar.
- Cerca de 95% da superfície do epitélio alveolar é
formada pelos pneumócitos tipo 1, células achatadas
em forma de placa.
- Os 5% restantes são compostos pelos pneumócitos
tipo 2, células arredondadas, responsáveis pelo
potencial de regeneração epitelial (podem se
transformar em pneumócitos tipo 1) e pela produção
do surfactante pulmonar, substância fundamental
para manter o lúmen alveolar aberto (o surfactante
reduz a tensão superficial da parede alveolar,
impedindo que colabe).
Ventilação Pulmonar:
- A ventilação é o processo de entrada e saída de ar nos
pulmões a cada ciclo respiratório, dividida em duas
fases: a inspiração e a expiração.
- Os responsáveis pela ventilação pulmonar são os
músculos respiratórios, em especial o músculo
diafragma e os músculos intercostais.
- Essa musculatura recebe uma rica inervação, através
do nervo frênico, nervos intercostais e nervo vago.
- O controle da ventilação espontânea é executado por
centros neuronais localizados no bulbo, mas que
recebem influência de outros centros do tronco
encefálico.
Mecânica Ventilatória:
- Inspiração: é o resultado de uma pressão negativa
intratorácica, deflagrada pela contração da
musculatura respiratória. O diafragma é movido para
baixo e os intercostais movimentam as costelas para
cima e para fora.
- Expiração: ocorre de forma passiva, com a simples
recuperação elástica do diafragma, dos pulmões e da
caixa torácica, retornando para sua posição de
repouso.
- A pressão negativa que desencadeia a inspiração é
medida no interior do espaço pleural (pressão
intrapleural) que, por sua vez, reflete a pressão dentro
da caixa torácica (pressão intratorácica).
- Mesmo no final da expiração (repouso), a pressão
intra-pleural é negativa em relação à pressão
atmosférica, pelo efeito da retração elástica dos
pulmões (tendência ao colabamento) e da caixa
torácica (tendência à expansão).
- Durante a inspiração, essa pressão torna-se ainda
mais negativa, desencadeando a entrada de ar nos
pulmões.
- O volume de ar que entra e sai dos pulmões a cada
ciclo é denominado volume corrente, situando-se
em torno de 500mL em um adulto de peso médio
(6-7ml/kg).
- Esse volume, multiplicado pela frequência
respiratória, define o volume minuto, que representa
o ar que entra e sai dos pulmões em um minuto.
- Como a FR normal é de 12-16 irpm, o volume
minuto normal está em torno de 7L/min.
- Esse volume é distribuído por toda a árvore
respiratória, sendo que 70% dele chega efetivamente
aos alvéolos (ventilação alveolar) e os 30% restantes
preenchem a traqueia e a árvore brônquica (espaço
morto).
- Podemos afirmar que a PaCO2 é inversamente
proporcional à Ventilação Alveolar (VA) e
diretamente proporcional à produção de CO2 pelo
metabolismo celular (VCO2).
Controle Involuntário da Respiração:
- Ao contrário do músculo cardíaco, que possui um
sistema especializado com a propriedade de
automatismo, os músculos respiratórios precisam de
um controle neural para se contrair de forma rítmica.
- Este controle é centralizado no bulbo, onde se
localiza o centro respiratório.
- Esses neurônios mandam axônios que fazem sinapse
com neurônios da ponta anterior da medula espinhal
cervical (a nível de C2-C3), de onde se origina o
nervo frênico (responsável pela inervação
diafragmática), e da medula espinal torácica, de onde
se originam os nervos intercostais.
- O principal regulador da ventilação pulmonar é a
PaCO2! A concentração arterial desse gás age de
forma indireta no controle ventilatório.
- Quem regula a ventilação pulmonar, na verdade é o
pH do sangue e do líquor.
- Sabemos que o CO2 funciona como ácido em nosso
organismo, graças a uma enzima chamada anidrase
carbônica que o converte quase que instantaneamente
em ácido carbônico (H2CO2), após adição de H2O.
- Este ácido imediatamente libera H+ , acidificando o
meio (em outras palavras: um aumento da PaCO2
acidifica sangue, gerando acidemia).
- Além disso, o CO2 (ao contrário do H+ ) se difunde
com facilidade pela barreira hematoliquórica;
portanto, um aumento da PaCO2 aumenta a PCO2
liquórica, provocando acidificação do liquor. O pH
liquórico influi diretamente na atividade dos
neurônios do centro bulbar.
- Já está provado que o mais potente regulador direto
da ventilação pulmonar é o pH liquórico: se ele se
reduzir (acidificação), mesmo que discretamente,
teremos um forte estímulo hiperventilatório; se ele se
elevar (alcalinização), teremos um potente estímulo
hipoventilatório.
- A PaO2 também contribui para a regulação da
ventilação pulmonar, agindo diretamente nos
quimiorreceptores da bifurcação carotídea
(corpúsculos carotídeos) e do arco aórtico.
- A redução da PaO2 (hipoxemia) estimula esses
quimiorreceptores, provocando o aumento da
ventilação pulmonar.
Complacência Pulmonar e Resistência das Vias Aéreas:
- Para encher os pulmões, o ar atmosférico precisa ser
movido por um gradiente de pressão produzido
durante uma inspiração, representado pela diferença
Patm-Palv.
- Este gradiente é denominado pressão transtorácica
ou transalveolar. Quanto maior essa pressão, maior
será o volume corrente.
- Na inspiração, a queda da pressão intrapleural reduz
proporcionalmente a pressão alveolar, produzindo
uma pressão transtorácica positiva (pressão
transtorácica inspiratória), responsável pela entrada
de ar nos pulmões.
- É importante já irmos nos familiarizando com a
ventilação mecânica (ventilação artificial) que,
atualmente, é praticamente sinônimo de ventilação
com pressão positiva.
- Agora tudo se inverte: o que movimenta o ar para
dentro dos pulmões não é mais a pressão negativa
intrapleural (ou intratorácica), como na ventilação
espontânea: o aparelho de ventilação artificial
(respirador) fornece ar com pressão positiva
(supra-atmosférica) para as vias aéreas do paciente.
- Neste caso,a pressão transtorácica inspiratória (∆P)
costuma ser maior do que na ventilação espontânea.
- A pressão intrapleural (e intratorácica) torna-se
positiva durante a inspiração e volta a ser negativa no
final da expiração.
- A pressão transtorácica inspiratória possui dois
componentes: (1) pressão de distensão (pressão
necessária para distender os pulmões e a caixa
torácica); e (2) pressão de resistência (pressão
necessária para vencer a resistência das vias aéreas).
- Resistência das VAs: expressa a dificuldade da
passagem do ar através da árvore respiratória. O
fluxo de ar na via aérea é movido pelo gradiente de
pressão transtorácico, sendo, no entanto, dificultado
pela resistência que esta via impõe ao fluxo.
- Pequenas reduções do lúmen das vias aéreas levam a
grandes aumentos da resistência.
- O tônus do músculo liso, presente na parede dos
brônquios e, principalmente, dos bronquíolos, é o
principal determinante da resistência: uma
broncoconstricção (broncoespasmo), ao reduzir o
lúmen bronquial e bronquiolar, aumenta a resistência
das vias aéreas de forma significativa.
- Complacência Pulmonar: mede o grau de
distensibilidade dos pulmões e caixa torácica.
- Um pulmão complacente é um pulmão de grande
elasticidade ou distensibilidade, que facilmente se
enche de ar, mesmo com um pequeno ∆P(pressão
transtorácica).
- A Complacência Pulmonar (CP) é a medida do
Volume corrente (∆V) em relação ao gradiente de
pressão que move o ar para dentro dos pulmões
(Pressão transtorácica, ou ∆P).
- Fica claro que a complacência estática reflete apenas
as propriedades de distensibilidade dos pulmões e
caixa torácica, enquanto a complacência dinâmica
depende também da resistência das vias aéreas.
- Se as duas complacências estiverem reduzidas, o
problema está na distensibilidade dos pulmões ou da
caixa torácica (“pulmão duro”), mas se a
complacência estática estiver normal e apenas a
complacência dinâmica estiver reduzida, o problema
é um aumento da resistência nas vias aéreas.
Troca Gasosa:
- A troca gasosa é realizada entre o sangue dos
capilares alveolares e o ar dos alvéolos.
- Os capilares trazem o CO2 proveniente do
metabolismo tecidual, enquanto os alvéolos trazem o
O2 originário do ar atmosférico.
- Há uma grande diferença fisiológica na troca desses
gases!
- O CO2 é um gás bastante difusível pela membrana
alvéolo-capilar, sendo carreado no sangue de forma
livre.
- A ventilação alveolar é o principal determinante da
eliminação de CO2 .
- Hiperventilação sempre gera hipocapnia (baixa
PaCO2), enquanto a hipoventilação sempre causa
hipercapnia (alta PaCO2)
- O processo de captação de O2 é bem diferente. Em
condições normais, a difusão deste gás do ar alveolar
para o capilar sanguíneo é bastante eficiente.
- Agora vem a diferença básica: ao contrário do CO2 ,
o oxigênio precisa da hemoglobina para ser carreado
aos tecidos, pois a sua concentração livre no sangue é
desprezível.
- Para manter um conteúdo arterial adequado de O2 , a
hemoglobina deve ter uma saturação de pelo menos
90% (SaO2 ), valor este correspondente a uma PaO2
de 60 mmHg.
- Quando a PaO2 começa a subir além desse valor, o
conteúdo arterial de O2 sofre um pequeno aumento,
pois a saturação só pode subir mais 10%, no máximo.
- Se, no entanto, a PaO2 cair abaixo de 60 mmHg, a
saturação da hemoglobina (e o conteúdo arterial de
O2 ) cairá vertiginosamente!
- Em situações de estresse, a hemácia perde afinidade
pelo oxigênio, para que esse seja liberado mais
facilmente aos tecidos.
- Logo, se perde afinidade, é preciso uma PaO2 maior
para aumentar a saturação da hemoglobina. Tal
fenômeno ocorre na acidose, na hipercapnia, na
hipertermia e no aumento do 2,3-DPG.
Distúrbio V/Q: Imaginemos um paciente com hiperventilação
alveolar. A primeira conclusão é que, certamente, ele terá
hipocapnia (alcalose respiratória), pois a eliminação de CO2
está inevitavelmente elevada. Mesmo assim, é possível este
mesmo indivíduo encontrar-se gravemente hipoxêmico. A
causa mais comum de hipoxemia não tem a ver com a
ventilação alveolar total, mas sim com a distribuição desta
ventilação pelas diversas unidades alveolares. Para uma
oxigenação ideal, cada um dos milhões de alvéolos deve ter
uma ventilação (V) equivalente à sua perfusão capilar (Q). Se
a ventilação alveolar for mal distribuída, um grupo de alvéolos
recebe menos ar, apesar de continuar contando com uma
perfusão capilar adequada. Com uma precária ventilação, o
sangue capilar destes alvéolos capta pouco O2 e chega às
veias pulmonares com baixa saturação de hemoglobina e
baixo conteúdo de O2. Este sangue se mistura com o sangue
proveniente do restante dos alvéolos, que estão
hiperventilados. O problema é que os alvéolos hiperventilados
aumentam muito pouco o conteúdo de O2 de seus capilares,
pois a saturação da hemoglobina só pode aumentar um
pequeno percentual (de 98% para 100%, por exemplo). O
resultado final é uma mistura de sangue pobre em O2
(proveniente dos alvéolos mal ventilados) com um sangue
normalmente oxigenado (proveniente dos alvéolos
hiperventilados). Este paciente, portanto, ficará hipoxêmico
(baixa SaO2 e baixa PaO2). Quanto maior a quantidade de
alvéolos mal ventilados, mais grave será a hipoxemia, mesmo
que a ventilação alveolar total esteja elevada!
OBS: Algumas pneumopatias ainda mais graves podem
“encharcar” os alvéolos de líquido (como na SDRA); neste
caso, a ventilação destes alvéolos será nula, apesar de seus
capilares continuarem a receber sangue. O sangue passa por
estas unidades sem receber nenhum oxigênio, um fenômeno
denominado shunt arteriovenoso pulmonar. Quanto maior for
o shunt, mais hipoxêmico ficará o paciente.
Semiologia Respiratória
Inspeção:
- O tórax é observado tanto com o paciente sentado
como deitado.
- Na inspeção estática examinam -se a forma do tórax e
suas anomalias estruturais, congênitas ou adquiridas,
localizadas ou difusas, simétricas ou não.
- Na inspeção dinâmica observam -se os movimentos
respiratórios, suas características e alterações.
- Deve -se observar a coloração da pele do paciente,
destacando- se a cianose e a palidez, lembrando -se de
que nem sempre há cianose, mesmo na hipoxemia
grave.
- Para que haja cianose, é preciso que o paciente tenha,
pelo menos, 5% de hemoglobina reduzida.
- Pesquisá- la na pele, nas unhas, nos lábios e na
mucosa oral.
- O sistema muscular deve ser examinado de maneira
comparativa, a fim de que se possa surpreender
alterações tróficas de grupos musculares.
- Nas partes ósseas, deve -se procurar retrações e
abaulamentos difusos ou localizados.
- O tórax normal é aquele sem qualquer
anormalidade.
- O tórax chato ou plano é o que perde a convexidade
normal da parede anterior, havendo por isso redução
do diâmetro anteroposterior. Nesse tipo de tórax, a
musculatura é pouco desenvolvida, razão pela qual as
omoplatas estão mais baixas, afastando- se da caixa
torácica, caracterizando o chamado tórax alado. É
próprio dos indivíduos longilíneos.
- O tórax em tonel ou globoso caracteriza -se pelo
aumento exagerado do diâmetro anteroposterior,
horizontalização dos arcos costais e abaulamento da
coluna dorsal, o que torna o tórax mais curto. No
processo natural de envelhecimento, pode -se
verificar o esboço desse tórax, não se devendo
confundi -lo com o tórax globoso dos enfisematosos.
- O tórax infundibuliforme (pectus excavatum)
caracteriza -se por uma depressão na parte inferior do
esterno e região epigástrica.
- No tórax cariniforme (pectus carinatum), o esterno
é proeminente e as costelas horizontalizadas,
resultando em um tórax que se assemelha ao das aves
(tórax de pombo).
- Tórax cônico ou em sino é aquele que tem sua parte
inferior exageradamente alargada, lembrando um
tronco de cone ou um sino.
- O tórax cifótico tem como característica principal a
curvatura da coluna dorsal, formando uma
gibosidade.
- O tórax cifoescoliótico apresenta, além da cifose, um
desvio da coluna para o lado (escoliose).
- Após a inspeção estática do tórax, passaremos a
observar sua dinâmica.
- Taquipneia(frequência respiratória ≥ 25 irm) e
bradipneia (frequência respiratória < 8 irm).
- Quando não houver sincronismo entre os
movimentos respiratórios abdominais e torácicos
(movimento paradoxal abdominal), suspeitar de
fadiga muscular diafragmática.
Tipo respiratório:
- Para o reconhecimento do tipo respiratório, observar
a movimentação do tórax e do abdome, com o
objetivo de reconhecer em que regiões os
movimentos são mais amplos.
- Em pessoas sadias, na posição de pé ou na sentada,
quer no sexo masculino quer no feminino, predomina
a respiração torácica ou costal, caracterizada pela
movimentação predominantemente da caixa torácica.
- Em decúbito dorsal, em ambos os sexos, a respiração
é predominantemente diafragmática, prevalecendo a
movimentação da metade inferior do tórax e do andar
superior do abdome.
Ritmo respiratório:
- Normalmente a inspiração dura quase o mesmo
tempo que a expiração, sucedendo -se os dois
movimentos com a mesma amplitude, intercalados
por leve pausa.
- Quando uma dessas características modifica -se,
surgem os ritmos respiratórios anormais.
- Respiração de Cheyne Stokes: Tal ritmo
caracteriza- se por uma fase de apnéia seguida de
incursões inspiratórias cada vez mais profundas até
atingir um máximo, para depois vir decrescendo até
nova pausa.
- Respiração de Biot: No ritmo de Biot, a respiração
apresenta- se com duas fases, mas com características
próprias. A primeira, de apnéia, seguida de
movimentos inspiratórios e expiratórios anárquicos
quanto ao ritmo e à amplitude.
- Respiração de Kussmaul: compõe -se de 4 fases:
- (1) inspirações ruidosas, gradativamente mais
amplas, alternadas com inspirações rápidas e de
pequena amplitude;
- (2) apneia em inspiração;
- (3) expirações ruidosas gradativamente mais
profundas alternadas com inspirações rápidas e de
pequena amplitude;
- (4) apneia em expiração.
- Respiração suspirosa: Na respiração suspirosa, o
paciente executa uma série de movimentos
inspiratórios de amplitude crescente seguidos de
expiração breve e rápida.
- Tiragem: Durante a inspiração em condições de
normalidade, os espaços intercostais deprimem- se
ligeiramente.
Palpação:
- Com o dorso das mãos, verifica-se a temperatura
cutânea, comparando- a com a do lado oposto.
- Edema e enfisema subcutâneos são mais bem
observados nas fossas supraclaviculares e espaços
intercostais.
- Os grupos de linfonodos regionais devem ser
palpados cuidadosamente.
Expansibilidade:
- A expansibilidade dos ápices pulmonares é
pesquisada com ambas as mãos espalmadas, de modo
que as bordas internas toquem a base do pescoço, os
polegares apoiem -se na coluna vertebral e os demais
dedos nas fossas supraclaviculares.
- Para avaliar a expansibilidade das bases pulmonares,
apoiam -se os polegares nas linhas paravertebrais,
enquanto os outros dedos recobrem os últimos arcos
costais.
- Em ambas as manobras, o médico fica atrás do
paciente em posição sentada, e este deve respirar
profunda e pausadamente.
Frêmito toracovocal:
- O frêmito toracovocal (FTV) corresponde às
vibrações das cordas vocais transmitidas à parede
torácica.
- A maneira correta de pesquisá-lo é colocar a mão
direita espalmada sobre a superfície do tórax,
comparando- se a intensidade das vibrações em
regiões homólogas.
- Derrames pleurais líquidos ou gasosos, por afastarem
o pulmão da parede, dificultam a transmissão das
vibrações até a superfície, com redução ou mesmo
abolição do FTV, sempre na dependência do volume
de líquido ou de ar da cavidade.
- Estando os brônquios obstruídos (atelectasias),
embora haja condição de ressonância, o som não se
propaga.
Percussão:
- Deve -se iniciar a percussão do tórax pela sua face
posterior, de cima para baixo, ficando o médico atrás
e à esquerda do paciente.
- Percute- se separadamente cada hemitórax.
- Em uma segunda etapa, percutir comparativa e
simetricamente as várias regiões.
- Quatro tonalidades de som são obtidas:
- (1) som claro pulmonar ou sonoridade pulmonar
nas áreas de projeção dos pulmões;
- (2) som timpânico no espaço de Traube;
- (3) som maciço na região inferior do esterno
(macicez hepática);
- (4) som maciço na região inframamária direita
(macicez hepática) e submaciço na região precordial.
Ausculta:
- A ausculta é o método semiológico mais importante
no exame físico dos pulmões.
- O paciente deve estar com o tórax despido e respirar
pausada e profundamente, com a boca aberta, sem
fazer ruído.
■ Sons normais:
- Som traqueal
- Som brônquico
- Murmúrio vesicular
- Som broncovesicular
■ Sons anormais:
- Descontínuos: estertores finos e grossos
- Contínuos: roncos, sibilos e estridor
- Sopros
- Atrito pleural
■ Sons vocais:
- Broncofonia
- Egofonia
- Pectorilóquia fônica e afônica.
Sons respiratórios normais:
- Som traqueal e som brônquico: O som brônquico
corresponde ao som traqueal audível na zona de
projeção dos brônquios de maior calibre, na face
anterior do tórax, nas proximidades do esterno.
- Cumpre ressaltar que o murmúrio vesicular não tem
intensidade homogênea em todo o tórax.
Sons ou ruídos anormais:
DESCONTÍNUOS:
- Os sons anormais descontínuos são representados
pelos estertores.
- Os estertores são ruídos audíveis na inspiração ou na
expiração, superpondo -se aos sons respiratórios
normais. Podem ser finos ou grossos.
- Os estertores finos ou crepitantes ocorrem no final da
inspiração, têm frequência alta, isto é, são agudos, e
têm curta duração. Não se modificam com a tosse.
- Podem ser comparados ao ruído produzido pelo atrito
de um punhado de cabelos junto à orelha.
- Outro ruído adventício encontrado nas doenças
intersticiais pulmonares são os grasnidos, semelhante
aos sons emitidos pelas gaivotas e audíveis ao final
da inspiração.
- Os estertores grossos ou bolhosos têm frequência
menor e maior duração que os finos.
- Sofrem nítida alteração com a tosse e podem ser
ouvidos em todas as regiões do tórax.
- Diferentemente dos estertores finos, que só ocorrem
do meio para o final da inspiração, os estertores
grossos são audíveis no início da inspiração e durante
toda a expiração.
CONTÍNUOS:
- Os sons anormais contínuos são representados pelos
roncos, sibilos e estridor.
- Os roncos são constituídos por sons graves, portanto,
de baixa frequência, e os sibilos por sons agudos,
formados por ondas de alta frequência.
- Originam- se nas vibrações das paredes brônquicas e
do conteúdo gasoso quando há estreitamento destes
ductos, seja por espasmo ou edema da parede ou
achado de secreção aderida a ela.
- Aparecem tanto na inspiração como na expiração,
mas predominam nesta última.
- O estridor é um som produzido pela semiobstrução
da laringe ou da traqueia.
ATRITO PLEURAL:
- Em condições normais, os folhetos visceral e parietal
da pleura deslizam um sobre o outro, durante os
movimentos respiratórios, sem produzir qualquer
ruído.
- Nos casos de pleurite, por estarem recobertas de
exsudato, passam a produzir um ruído irregular,
descontínuo, mais intenso na inspiração, com
frequência comparado ao ranger de couro atritado.
Sons vocais (ausculta da voz):
- Em condições normais, tanto na voz falada como na
cochichada, a ressonância vocal constitui -se de sons
incompreensíveis, isto é, não se distinguem as sílabas
que formam as palavras.
- Quando se ouve com nitidez a voz falada, chama-se
pectorilóquia fônica.
- Quando o mesmo acontece com a voz cochichada,
denomina-se pectorilóquia afônica.
• Broncofonia – ausculta -se a voz sem nitidez
• Pectorilóquia fônica – ausculta- se a voz nitidamente
• Pectorilóquia afônica – ausculta -se a voz mesmo se
cochichada.
OBS: Egofonia: É uma forma especial de broncofonia, ou
seja, é uma broncofonia de qualidade nasalada e metálica,
comparada ao balido de cabra.