NEOPLASIAS DA INFÂNCIA X LINFOMA X LEUCEMIA

Prévia do material em texto

NEOPLASIAS DA INFÂNCIA
O câncer infantojuvenil possui uma classificação própria, utilizada mundialmente. A Cici divide-se em 12 grupos com seus respectivos subgrupos: I) leucemias, doenças mieloproliferativas e doenças mielodisplásicas; II) linfomas e neoplasias reticuloendoteliais; III) tumores do SNC e miscelânea de neoplasias intracranianas e intraespinhais; IV) tumores do sistema nervoso simpático; V) retinoblastoma; VI) tumores renais; VII) tumores hepáticos; VIII) tumores ósseos malignos; IX) sarcomas de partes moles; X) neoplasias de células germinativas, trofoblásticas e outras gonadais; XI) carcinomas e outras neoplasias malignas epiteliais; XII) outros tumores malignos não especificados.
O tipo mais comum é a LEUCEMIA!!
Crianças < 1 ano: No mundo, para essa faixa etária, o tumor mais frequente é o neuroblastoma, seguido das leucemias agudas, dos tumores de SNC e do retinoblastoma.
LINFOMAS
	LINFOMA NÃO HODGKIN
	DEFINIÇÃO E 
EPIDEMIOLOGIA
	· São alterações monoclonais com origem ao sistema imunológico → transformação de células linfoides progenitoras em diferentes momentos da maturação
· 3% de todos os casos de crianças de 0 a 5 anos e 9% dos casos de 15 a 19 anos
	EPIDEMIOLOGIA
	· Fatores ambientais
· Agentes infecciosos (H. pylori, HTLV-1, EBV, HHV-8, HCV
· Imunossupressão
	CLASSIFICAÇÃO (OMS)
	· Linfomas de células B (Burkitt e difuso de grandes células)
· Células linfoides monomórficas, de aspecto de “céu estrelado”. 
· Imunoglobulinas de superfície (IgM k ou l, de cadeias leves) e envolvem translocações específicas envolvendo o oncogene C-MYC
· 80% dos casos, é a translocação t(8;14)(q24;q32).
· Difuso de grandes células são oriundos de células B
· Linfomas linfoblásticos T e pré-B
· 80% são T e o resto pré-B
· T: anormalidades citogenéticas que ativam fatores de transcrição, decorrentes de translocações específicas nos genes receptores de células 
· Linfomas de grandes células anaplásicos
· Oriundos de células T ou nulas, são, na grande maioria das vezes, CD30+ e expressam a enzima anaplasicolinfomacinase (ALK)
	QUADRO CLÍNICO
	Varia de acordo com o tipo histológico e o local → lembrar: se originam dos tecidos linfoides periféricos (baço e linfonodos, p. ex)
· Massas tumorais → linfoadenomegalias
· > 2 semanas de evolução
· > 2 - 3cm
· Consistência dura ou pétrea
· Aderido a planos profundos
· Localização subclávia ou epitroclear
· Sintomas constitucionais/sintomas B: perda ponderal de 10% nos últimos 6 meses, febre vespertina e sudorese noturna
· L. de Burkitt: “dor de dente”, envolvimento orbital, paraplegia, massas abdominais, aumento do volume abdominal.
· L. difuso de grandes células: comprometimento de linfonodos de múltiplas cadeias
· L. de células T: massa mediastinal e/ou adenopatia cervical/supraclavicular; medula óssea infiltrada (< 25% de blastos)
· L. anaplásicos de grandes células: envolvimento extranodal (60%), pele, osso e partes moles; febre prolongada, perda de peso e prurido
	DIAGNÓSTICO E CLASSIFICAÇÃO
	· Hemograma
· VHS, desidrogenase lática (DHL) para ver prognóstico, ácido úrico, ureia e creatinina, TGO, TGP e gama-gt, eletrólitos (Na, K, Ca, P e Mg)
· Mielograma de 3 pontos diferentes
· Imunofenotipagem
· Coleta de LCR
· Biópsia excisional do linfonodo
· PAAF em alguns casos
Avaliação por imagem:
· Raio-x de tórax: massa de mediastino, metástase e processos infecciosos
· USG de abdome: fígado, baço, rins
· USG de tórax: derrame pleural
· Ecocardiograma: infiltração e derrame pericárdico
· USG de testículo: aumento de testiculo
· TC de tórax e abdome, RM de crânio e RM de coluna
	DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
	· Linfadenopatias febris de origem infecciosa (toxoplasmose, mononucleose, citomegalovírus, tuberculose, doença da arranhadura de gato e outros).
· Neoplasias: rabdomiossarcoma, neuroblastoma, linfo-histiocitose maligna
Fatores de risco para diagnóstico de neoplasias: 
· Linfadenopatia, com aumento de linfonodos com crescimento progressivo e que, na suspeita de uma infecção, não involuíram como o esperado
· Febre por mais de 7 dias sem outro diagnóstico patente
· Associação com hepato e/ou esplenomegalia
· Perda de peso acentuada (> 10%) nos últimos 2 meses
· Sudorese profusa e/ou prurido nos pacientes mais velhos – adolescentes
	ESTADIAMENTO
	· Estádio I: linfonodo ou massa tumoral completamente ressecado (raro)
· Estádio II: tumor primário ressecado sem margens. Ausência de comprometimento em qualquer outra localização
· Estádio III: tumores irressecáveis, todos os primários de mediastino e a grande maioria dos tumores abdominais, excetuando os invaginados ressecados e os raros primários de ovário totalmente ressecados. Todos os linfomas que tiverem comprometimento supra e infradiafragmático
· Estádio IV: metástases hematogênicas (a distância), medula óssea e/ou SNC comprometidos.
	TRATAMENTO
	Sempre quimioterápico!!
Intensidade do tratamento (doses e tempo) depende do subtipo histológico e do estadiamento
	DOENÇA/LINFOMA DE HODGKIN (LH)
	DEFINIÇÃO E EPIDEMIOLOGIA
	· Se espalha de forma ordenada de um grupo de linfonodos para outro grupo → DISSEMINAÇÃO CONTÍGUA
· Nem todas as células são malignas
· Acomete principalmente adultos jovens (pico entre 15 e 34 anos e um segundo pico > 50/60 anos).
· Imunossupressão
	HISTOPATOLOGIA
	Células de Reed-Sternberg (aparência de olhos de coruja) → compõem < 1% da massa tumoral → expressão CD30 e CD15 → são cercadas por infiltrado inflamatório reacional e núcleo bilobulado
· OBS: NÃO É PATOGNOMÔNICO DE LH
TIPOS:
· Predomínio linfocitário (PL)
· Celularidade mista (CM) 
· Depleção linfocitária → por HIV positivo
· Esclerose nodular (+ comum) 
	MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
	· Predominantemente linfonodal periférica
· Cervical e supraclavicular
· Linfonodos endurecidos, coalescente e aderidos a planos profundos, avermelhados e sensíveis a palpação
· Comprometimento mediastinal exclusivo é raro, mas ⅔ aparece concomitante
· Sinais e sintomas: além de linfonodomegalia, pode haver febre diária > 38ºC, anorexia, fadiga, prurido e perda de peso lenta e progressiva
· Achado clássico: dor nodal após ingesta hídrica
	EXAMES E ACHADOS
	· Exame físico completo esp. linfonodos
· Hemograma, VHS, função renal e hepática, fosfatase alcalina
· Biópsia excisional de linfonodo com análise histopatológica!!
· Raio-x de tórax
· TC de pescoço e de tórax
· TC ou RM de abdome e de pelve
· ESTADIAMENTO:
· Biópsia de medula óssea exceto para estádios IA/IIA
· PET-SCAN OU PET-CT 
· Mapeamento ósseo
· Hemograma: anemia - anemia hemolítica Coombs positivo; reticulose e hiperplasia normoblástica da medula óssea
· Manifestações autoimunes
· Síndrome nefrótica
· VHS, cobre sérico e ferritina aumentados
	DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
	Doenças infectocontagiosas que cursam com linfadenopatias e febre, como tuberculose, mononucleose, toxoplasmose, citomegalovirose e doença da arranhadura do gato.
	ESTADIAMENTO
	CLASSIFICAÇÃO DE ANN ARBOR
Estádio I: envolvimento de uma única cadeia de linfonodo (I) ou de um único local ou órgão extralinfático (IE)
Estádio II: duas ou mais regiões linfonodais (II) ou órgãos do mesmo lado do diafragma (IIE)
Estádio III: envolvimento acima e abaixo do diafragma (III). Se for extralinfático, IIIE; se ambos (IIIES)
Estádio IV: comprometimento difuso ou sistêmico de um ou mais órgãos extralinfáticos ou tecidos com ou sem envolvimento de linfonodos
OBS: a presença de febre, sudorese noturna e/ou perda de peso maior que 10% nos últimos 6 meses em qualquer estádio recebe o sufixo B. A ausência de qualquer desses sintomas recebe o sufixo A. 
Os sintomas B, grandes massas de mediastino, extensão extranodal da doença e estádios IIIB e IV são também fatores prognósticos relevantes. 
	TRATAMENTO
	Quimioterapia sistêmica, às vezes associada com radioterapia
Estádios iniciais: menos ciclos de quimioterapia associados a doses mais baixas e campos menores de radioterapia (3 ciclos de ABVD + radioterapia de campo envolvido)
Estádio III: esquema “sanduíche” → quimioterapia (3 ciclos de ABVD) intercalada com radioterapia nos camposenvolvidos ao diagnóstico, seguidos de mais 3 ciclos de ABVD.
Estádio IV: há divergências na literatura:
· Alguns autores preconizam quimioterapia mais intensiva, com número maior de ciclos e a adição de novas drogas sem radioterapia, reservando-a para as situações de recidiva. 
· Outros preconizam a radioterapia no primeiro tratamento nos locais de envolvimento inicial com campos ma is estendidos
Esquemas quimioterápicos: OPPA – vincristina, procarbazina, prednisona e doxorrubicina – intercalados com ABVD – doxorrubicina, bleomicina, vimblastina e dacarbazina
	EFEITOS ADVERSOS DO TRATAMENTO
	
IDENTIFICAÇÃO DE CA INFANTIL
A obtenção de uma história detalhada é o primeiro passo na avaliação da criança com suspeita de câncer. A ênfase deve ser colocada na queixa principal. Os primeiros sinais de alerta de câncer infantil incluem:
· Palidez inexplicável e perda de energia
· Nódulo, massa ou inchaço incomum
· Perda de peso repentina e inexplicável
· Febre inexplicável ou doença que não desaparece
· Fácil hematomas ou sangramento
· Dor prolongada ou contínua em uma ou mais áreas do corpo
· Marcha “manca”
· Dores de cabeça frequentes, principalmente se ocorrerem pela manhã e associadas a vômitos
· Mudanças repentinas nos olhos ou na visão
Sintomas constitucionais:
FEBRE: A suspeita de causas não infecciosas deve ser levantada quando a doença febril não segue o curso normal ou não responde à terapia aparentemente apropriada. No entanto, mesmo quando a febre é prolongada, a infecção continua a ser a causa mais comum.
· Na ausência de infecção, a febre não resolvida ou recorrente pode refletir uma neoplasia oculta, como linfoma; raramente, pode ser secundária à necrose relacionada ao tumor, como neuroblastoma ou tumor de Wilms. 
· A febre persistente também pode ser a única queixa em crianças com leucemia, sarcoma de Ewing e histiocitose de células de Langerhans.
· Mais da metade das crianças com leucemia tem febre no momento da apresentação
· O diferencial de glóbulos brancos e o exame do esfregaço de sangue periférico podem ajudar a distinguir a causa subjacente da febre.
PERDA DE PESO: A maioria das crianças que apresenta perda de peso isolada tem etiologias não malignas (por exemplo, desidratação, infecção, desnutrição). 
· No entanto, pacientes com perda de peso contínua e não intencional no contexto de anemia, palidez, hematomas, dores no corpo, linfadenopatia, hepatoesplenomegalia, febres inexplicáveis ou fadiga podem ter uma malignidade subjacente.
FADIGA E PALIDEZ: A palidez é mais frequentemente devido à anemia, mas também pode ocorrer em condições não hematológicas, como infecção crônica, distúrbios reumatológicos, insuficiência cardíaca, arritmia ou distúrbios metabólicos. 
· Fadiga e palidez são mais comumente devidas a causas não malignas; no entanto, a preocupação com malignidade pode ser levantada se houver outros achados preocupantes (petéquias, hematomas, linfadenopatia, hepatoesplenomegalia, dor óssea). 
· Os exames laboratoriais iniciais em crianças com palidez geralmente incluem um hemograma completo com contagem diferencial e de reticulócitos. Isso pode ajudar a identificar se há outros achados hematológicos preocupantes (por exemplo, outras linhagens celulares afetadas, blastos periféricos), o que deve levar à consideração de encaminhamento e exame da medula óssea.
OUTROS: dor de cabeça contínua, que evolui com aumento da dor; linfadenomegalia, esplenomegalia, hepatomegalia, dor óssea e articular, massas abdominais, hemorragias. 
O QUE FAZER?
Exame físico completo + anamnese detalhada
Exames iniciais: hemograma completo, esfregaço sanguíneo, raio-x, USG de abdome, função hepática, função renal, eletrólitos. Específicos, como: mielograma e TC após os iniciais.