Doenças Cerebrovasculares AVC

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LIS MARTINS - MEDICINA - 5º PERÍODO
Doenças Cerebrosvasculares
CASO CLÍNICO: Sua tia de 60 anos que é fumante tem pressão alta acaba de
passar mal e você vai socorrê-la. Quando você chega perto dela observa
que ela está acordada porem esta com o lado direito do corpo
enfraquecido, a boca está torta, ela não consegue ficar em pé ou andar
sozinha e sua fala está enrolada.
Hemiparesia completa: Quando membros inferiores e superiores e face são
acometidos.
Hemiparesia incompleta: Quando somente membros inferiores e superiores
são acometidos.
→ 4h30min é o tempo máximo para trombolizar o paciente.
FISIOPATOGENIA DO AVC
Isquêmico: Um coágulo bloqueia o fluxo sanguíneo para uma área do
cérebro.
Hemorrágico: O sangramento ocorre dentro ou ao redor do cérebro.
TROMBO X ÊMBOLO
Trombo: Coágulo que é localizado nos vasos sanguíneos.
Êmbolo: Coágulo que é arrastado pela corrente sanguínea.
Acidente Vascular Cerebral Isquêmico
- Morte;
- Infartos silenciosos;
- Internações múltiplas;
- Comorbidades;
- Infecções de repetição;
- Prejuízo laboral;
- Demência vascular;
- Incapacidade.
Cadeia de sobrevida do AVC : Detecção, despacho, destino, departamento
de emergência, dados, decisão e droga.
ESCALA DE TRIAGEM
Cincinati LAPSS Los Angeles
Motor Scale
Face Arm
Speech Test
(FAST)
SNIHSS-5
Desvio de rima Desvio de rima Desvio de rima Desvio de rima Força na perna
esquerda e
direita
CUIDADOS PALIATIVOSCUIDADOS PALIATIVOS
AVC - É uma emergência neurológica, na qual o paciente deve ser levado
imediatamente ao pronto socorro.
LIS MARTINS - MEDICINA - 5º PERÍODO
Cincinati LAPSS Los Angeles
Motor Scale
Face Arm
Speech Test
(FAST)
SNIHSS-5
Força nos
membros
superiores
Força nos
membros
superiores
(incluindo
aperto de mão)
Força nos
membros
superiores
Força nos
membros
superiores
Olhar
conjugado
Linguagem Glicemia
capilar
- Linguagem Campos Visuais
- - - - Linguagem
Escala pré-hospitalar de Cincinat i- SAMU
TRATAMENTO PRÉ HOSPITALAR
 Avaliar ABC e sinais vitais
-Reconhecer sinais de AIT e AVC
-Escala FAST
Face: Paresia facial
Arm: Fraqueza nos braços
Speech: dificuldade de falar
Time: horários de inicio de sintomas
- Oxigênio se SpO2<92%
- Acesso venoso SF0.9%
- Glicosimetria capilar
- Pré-notificação do possível AVC agudo ao hospital destino
AIT(Ataque isquêmico transitório): Tem reversão completa dos sintomas em
menos de 24h e não tem lesão tecidual. Tem risco de 50% de ocorrência de
AVC nos próximos 3 meses.
Encefalomalácia - Marca que fica no exame de imagem após AVC, pois
houve lesão tecidual (necrose). Mesmo após anos é possivel visualizar.
ATENDIMENTO HOSPITALAR DO PACIENTE COM AVC HIPERAGUDO
NIHSS - Escala de avaliação na fase aguda (Escala para uso intrahospitalar)
- Classificação de território arterial
- Extensão do comprometimento
- Avaliação contínua durante a terapia
- Seguimento a médio e longo prazo
LIS MARTINS - MEDICINA - 5º PERÍODO
Pontuação
 > 25 pontos: Paciente grave com comprometimento extenso - NÃO USAR
MEDICAÇÃO CLINICAMENTE (Trombolíticos não dissolve trombos muito
grandes)
 < 5 pontos: AVC minor - NÃO USAR MEDICAÇÃO
 0 pontos: NÃO TROMBOLIZAR / NÃO MEDICAR
 Entre 5 e 25 pontos: Pacientes que podem trombolizar
*Trombolizar o paciente deixa ele suscetível a hemorragias
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA (TC) DE CRÂNIO
→ É usada para verificar se tem sangramento.
Hiperdensidade - Osso, sangue (branco)
Hipodenso- Ventrículo, necrose (preto)
OBS.: O plexo coróide é calcificado em quase todas as pessoas
SINAIS DE ISQUEMIA PRECOCE
 Sinal da artéria hipodensa (sinal da corda) - Artéria cerebral média (ACM)
 Perda da diferenciação na região cortico e subcortical. Hipodensidade
muito intensa, mais de 1/3 de comprometimento da artéria cerebral
média. (NÃO TROMBOLIZAR)
MEDICAMENTO TROMBOLÍTICOS
- Estreptoquinase endovenosa: Aumento do risco de sangramento cerebral
- Alteplase endovenosa (rt-PA): (0,9mg/kg com dose máxima de 90mg)
10% em bolus
90% em infusão em 1hora BIC
Paciente com AVC hemorrágico NÃO pode trombolizar, pois tem
sangramento.
LIS MARTINS - MEDICINA - 5º PERÍODO
Exclusão
 Diabético e AVC prévio
 AVC grave: NIHSS >25 ou infarto intenso > 1/3 do território da ACM
FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO AO PACIENTE COM AVC ISQUÊMICO
* Não utiliza glasglow e ECG
* Plaqueta muito baixa não pode trombolizar
* Glicemia e PA não é contraindicação absoluta, já que pode resolver.
Insulina/ Glicose a 50%. Medicação para baixar pressão: Nitroprussiato de
sódio (Nipridi) venoso Meta: 185/110mmHg
Causa mais comum de hemorragia subaracnóidea: aneurisma
→ Se o NIHSS for > 25 pontos ou se tiver passado da hora, pode-se pensar na
trombólise mecânica
Mismet: Área de penumbra ao redor do AVC que ainda é reversível,
localizada por ressonância magnética de difusão
AVC MINOR - < 5 pontos
Medicações: Aspirina AAS 100mg + Clopidogrel 75mg + Sinvastativa 20mg
→ Após 21 dias tira o clopidogrel e mantém AAS e sinvastativa para o resto
da vida.
 Se fez trombólise (usou medicação), depois de 24h começa a usar ASS e
sinvastatina.
 Paceinte sem indicação para alteplase ou trombólise mecânica (se não
trombolizar, começa no dia)
Usar AAS + estatinas
Alteplase endovesoa (rt-PA)→ Essa medicação melhora sobrevida nas
escalas de funcionalidade com 3 meses.
AAS e Clopidogrel são antiagregrantes plaquetários
LIS MARTINS - MEDICINA - 5º PERÍODO
Para AVC não se faz anticoagulantes
CRITÉRIOS PARA INCLUSÃO PARA rt-PA
1- Idade > 18 anos
2- Diagnóstico clínico de AVC isquêmico
3- Inicio dos sintomas com menos de 4h30min. Se sintomas notados ao
acordar, considerar como inicio, o último horário em que estava acordado e
assintomático.
4- Ausência de alterações precoces ao CT de entrada acometendo área >
1/3 do territõrio da ACM ou sangramento.
CRITÉRIOS PARA EXCLUSÃO PARA RT-PA
1 - Cirurgia extensa nos últimos 14 dias.
2 - História conhecida de hemorragia intracraniana.
3 - PAS sustentada > 185mmHg ou PAD sustentada › 110mmHg.
5- Hemorragia gastrintestinal ou genito-urinária nos últimos 21 dias.
5 - Gravidez, puerpério ou aborto recente nos últimos 21 dias
6- Heparinização plena nas ultimas 48 horas ou TTPa alargado
TTPaC/TTPaP>1,5
7- Uso de anticoagulantes orais com INR > 1.7.
8- Contagem de plaquetas <100.000.
9- Glicose sérica <50mg/dL ou > 400mg/
CUIDADOS APÓS O USO DO TROMBOLÍTICO
 Não utilizar antitrombóticos, antiagregantes e heparina nas próximas 24
horas pós-trombolítico.
 Controle neurológico rigoroso.
 Monitorização cardíaca e pressórica: monitore PA a cada 15min nas duas
primeiras horas; acada 30 minutos da terceira a oitava hora; e a cada 1
hora da nona até 24hrs do início do tratamento, atentando para valores ‹
180/110 mmHg.
 Não realizar cateterização venosa central ou punção arterial nas
primeiras 24 horas.
 Não passar sonda vesical até pelo menos 30 minutos do término da
infusão do rt-PA.
 Não passar SNE nas primeiras 24 horas
SUSPEITA DE SANGRAMENTO
Piora do déficit neurológico ou nível de consciência, cefaléia súbita, náuseas
ou vômitos
1. Descontinuar rt-PA
2. TC de crânio urgente
3. Colher coagulograma, HT, TP, TTPa, fibrinogênio
4. Se sangramento à TC de crânio - avaliação neurocirúrgica
5. Outros locais de sangramento (ex: local de punção venosa) tentar
compressão mecânica, emalguns casos descontinuar o rt-PA.
A eficácia do tratamento diminui com o decorrer do tempo