DOENÇAS INTESTINAIS INFLAMATÓRIAS

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DOENÇAS INTESTINAIS INFLAMATÓRIAS (DII)
	Doenças crônicas de caráter inflamatório do aparelho digestivo, causadas por alterações na imunorregulação intestinal, relacionada a fatores ambientais em indivíduos geneticamente suscetíveis.
	Diferenciação entre RCU e DC é feita por meio de critérios clínicos, endoscópicos e histológicos. Quando o dx é mudado, costuma ser de RCU DC (o oposto quase nunca ocorre). Quando não é possível a classificação em RCU ou DC = colite indeterminada.
· Fisiopatologia: 
- desregulação imunitária que causa inflamação intestinal, desencadeada por algum componente ambiental em indivíduo geneticamente suscetível; doença não infecciosa;
- etiologia multifatorial; relação com aspectos microbiológicos, vírus, bactérias; fatores psicológicos, ambientais, uso de AINES, ACO, tabaco (tabagismo fator de proteção para RCU / fator desencadeante para DC).
Doença de Crohn (DC)
· Epidemio:
- início das manifestações = após 10 anos / picos entre 15-25 e 55-60 anos;
- mais comum em brancos e judeus;
- correlação com o gene NOD2. 
· Patologia:
- inflamação crônica granulomatosa não caseificante que pode acometer qualquer porção do TGI (da boca ao ânus);
- inflamação transmural, com padrão descontínuo salteado;
- principal sítio da doença = intestino delgado (90% dos casos), principalmente no íleo terminal (75%) – ½ com envolvimento ileocecal e 30-40% com ileíte isolada; 1/3 dos indivíduos tem acometimento perianal +/- colite (20%);
- sugere-se que um evento inespecífico possa ser gatilho em indivíduos previamente suscetíveis;
1. Fase inicial espessamento mucoso, edematoso e hiperêmico da mucosa intestinal resultando em minúsculas ulcerações;
2. Fase crônica úlceras, fissuras, fístulas, abscessos intracavitários;
3. Alça intestinal e mesentério edemaciados / serosite / aderências. 
· Quadro clínico:
- períodos de crise entremeados por períodos de remissão;
- mais comuns = enterite (dor abdominal, diarreia, febre, emagrecimento);
- manifestações iniciais podem ser = fissuras, abscessos perianais simples, fístulas simples;
· Sintomas inflamatórios sistêmicos (febre baixa, astenia) / locais (enterite, colite); 
· Sintomas fibroestenóticos diminuição do calibre intestinal / obstrução / suboclusão intestinal;
· Sintomas fistulizantes ou perfurativos fistulas enterocutâneas, perianais ou abscessos intracavitários por perfuração da parede intestinal;
· Manifestações extraintestinais eritema nodoso, pioderma gangrenoso, artrite, espondilite anquilosante (+ comum), colelitíase, colangite esclerosante 1ª, amiloidose, trombose venosa e arterial;
- exame físico = dor à palpação abdominal, massas palpáveis, distensão, fístulas enterocutâneas.
· Diagnóstico:
- clínico + lab + endoscópico + radiológico;
· Laboratorial HMG (leucocitose, anemia), aumento de VHS / PCR, diminuição de albumina (por desnutrição crônica), alteração de eletrólitos; coprologia (esteatorreia, leucócitos), elevação de calprotectina;
· Imagem:
- rx simples = sinais de perfuração / obstrução / pneumoperitônio / dilatação de alças;
- rx contrastado = fístulas e estenoses com áreas sãs entremeadas por áreas doentes – aspecto salteado;
- enema opaco = útil na colite de Crohn;
- outros = TC / RNM / USG / enteroTC / enteroRN / enteroscopia);
- EDA mucosa com lesão inicial com úlceras aftoides, que tornam-se lineares, que tornam-se em “paralelepípedo”;
- biópsia / anatomopatológico define o diagnóstico = granuloma não caseoso (20% dos casos apenas).
*Diagnósticos diferenciais: RCU, gastrenterite, tu intestinal, TB intestinal.
	A diferenciação entre Doença em atividade x Doença em remissão pode ser feita por meio do Índice de Atividade da Doença de Crohn (CDAI) <150 indica remissão; 150-219 leve a moderada; 220-450 moderada a grave; >450 grave ou fulminante.
· Tratamento clínico:
- não existe cura definitiva;
- objetivo do tto = induzir e manter a remissão, com o mínimo possível de ef colaterais e complicações;
· Medidas de suporte repouso no leito, suporte nutricional, terapia enteral/parenteral, suplementação vitamínica, suporte emocional
· Tto medicamentoso:
· Tratamento cirúrgico:
- indicações = complicações da doença (quadros obstrutivos, perfurativos, hemorrágicos), intratabilidade clínica, retardo de crescimento, manifestações extraintestinais, difícil controle dos efeitos colaterais dos medicamentos, displasia de alto grau confirmada, suspeita de estenose maligna;
- cirurgias:
	- proctocolectomia total com ileostomia definitiva na vigência de lesões perianais extensas, ou mesmo estomas de derivação;
	- abscessos drenagem simples;
	- plicomas ressecção apenas em casos de muita dor.
Retocolite ulcerativa (RCU)
· Epidemio:
- inflamação crônica da mucosa e da submucosa colônicas;
- etiologia desconhecida;
- manifestações clínicas em surtos com intervalos imprevisíveis;
- mais comum em judeus e mulheres.
· Patologia:
- processo inflamatório limitado à mucosa e no máximo à submucosa; raramente acomete toda a parede colônica;
- etiologias infecciosa, alergia alimentar, fatores psicológicos e familiares;
- inflamação crônica determina a atrofia de mucosa e espessamento da muscular;
- anatomopatológico microabscessos de criptas; confluência dos abscessos = úlceras, as quais delimitam áreas de mucosa normal – pseudopólipos;
- acometimento da mucosa colônica inicia-se a partir do reto e continua em extensão variável, porém, restrito ao cólon; raramente o íleo terminal é acometido (lesão back wash); 
- caráter contínuo de distal para proximal – reto é sempre acometido;
- doença pré-maligna;
- padrões:
· Pancolite = acomete todo o cólon (10% dos casos);
· Colite ulcerativa esquerda = predominante do lado E;
· Colite ulcerativa distal = envolvimento do cólon sigmoide e reto.
· Quadro clínico:
- crises precedidas por pródromos;
- sintomas sistêmicos constitucionais: febre, anorexia, perda de peso, taquicardia, hipotensão;
· Doença distal sangramento retal, mucorreia purulenta, puxos, diarreia de longa duração, sangue e dor abdominal sem grandes alterações no EF;
· RCU do cólon E / pancolite diarreia com sangue, muco e pus;
· Formas crônicas encurtamento do cólon, perda das haustrações, aumento do espaço pré-sacral.
· Classificação de Montreal = classifica segundo a localização e intensidade da doença: 
· Forma fulminante da RCU = megacólon tóxico:
- dilatação em alça do cólon transverso >6cm;
- taquicardia, distensão abdominal, febre, sinais de peritonite, risco de perfuração do cólon;
· Diagnóstico:
- clínico + lab + endoscópico + radiológico;
· Laboratorial idem DC;
· Radiológico rx simples de abdome apenas em casos de megacólon tóxico; enema = haustrações ausentes, mucosa de aspecto granuloso, estenose, cólon tubulizado (“cano de chumbo”);
· Exames endoscópicos indispensáveis para o diagnóstico, visto que detectam friabilidade da mucosa, ulcerações e pseudopólipos; contraindicado em caso de megacólon (risco de perfuração).
*Diagnósticos diferenciais: DC, colite isquêmica, colite colagenosa, colite infecciosa, diverticulite, colite eosinofílica, amiloidose, processos neoplásicos do cólon.
· Tratamento clínico:
Suporte reposição hidroeletrolítica, correção de anemia, suporte nutricional, hieta hiperproteica e hipercalórica; nutrição enteral ou parenteral pode ser necessária;
· Fase aguda:
- ATB (aminoglicosídeo + metronidazol + cipro ou amp);
- CTC para induzir a remissão da doença, a dose depende da gravidade; 
- prednisona = 40-60mg/dia VO; manutenção 5-10mg/dia VO;
- hidrocortisona =100mg IV 3x/dia (casos graves) + substituição por prednisona após 7-10d;
- enema de CTC = 50ml de água + 100mg de hidrocortisona 2x/dia (se doença restrita ao cólon);
· Fase crônica:
- sulfassalazina 2-4g/dia VO; nas formas leves e moderadas; útil para evitar recaídas; deve ser adm com ác fólico para evitar anemia macrocítica;
- mesalazina se intolerância à sulfassalazina; 
- imunossupressão indicada em CTCdependentes;
	- azatioprina 2-2,5mg/kg/dia VO;
	- ciclosporina 2-4mg/kg/dia EV;
	- risco de hepato / nefrotoxicidade.· Tratamento cirúrgico:
- 20-30% necessitam;
- indicações = intratabilidade por medidas clínicas, manifestações extracolônicas, suspeita de neoplasias, retardo do crescimento;
- ressecção do cólon iniciando pelo reto + preservação da válvula ileocecal;
- cirurgias:
	- proctocolectomia total com anastomose ileoanal e reservatório ileal (PTAIA) pancolite, quando o aparelho esfincteriano está íntegro, continência anal está preservada e não há presença de CA no reto distal;
	- proctocolectomia total com ileostomia definitiva quando não há continência anal ou quando há suspeita de CA no reto distal;
	- colectomia total com anastomose ileorretal quando há recusa do pcte pela ileostomia / deve ter seguimento ambulatorial rigoroso;
	- colectomia total cp, sepultamento do coto retal + ileostomia terminal para retirar o pcte do surto agudo; pcte é reoperado para a reconstrução do trânsito GI.