Doencas orificiais benignas

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Doenças orificiais benignas
A fissura anal e a hemorroida têm como origem em comum a obstipação intestinal crônica. As fezes ressecadas levam ao trauma na fissura anal e as hemorroidas são causadas pela pressão (Valsalva) ao defecar.
A primeira parte do tratamento é então melhorar o hábito intestinal.
Hemorroidas
Sangramento vermelho vivo indolor que percebe-se ao evacuar, olhando no papel higiênico ou colorindo a água do vaso sanitário. 
É uma doença vascular, uma insuficiência venosa (o chega chega ao ânus mas tem dificuldade de retornar), que surge a partir da congestão, dilatação e aumento dos corpos cavernosos.
Essa dificuldade de retorno venoso ocorre devido à prensa abdominal, seja por Valsalva ou outros motivos, como o uso do smartphone no vaso sanitário.
Os vasos sanguíneos estão na camada submucosa da região anal. Quando ocorre a dilatação de uma veia, ocorre a distensão também da mucosa, surgindo o mamilo hemorroidário (podem ser formados até 3, pois existem 3 veias).
A veia fica exposta, podendo ser traumatizada.
O paciente deve fazer alimentação rica em fibra, beber muita água, usar roupa íntima de algodão, evitar uso de papel higiênico.
Pode ser classificada em interna, externa ou mista.
A linha pectínea separa o ânus interno do ânus externo.
Acima da linha pectínea existe o plexo hemorroidário interno e no ânus externo existe o plexo hemorroidário externo.
A doença hemorroidária interna se forma acima da linha pectínea, a doença hemorroidária externa se forma abaixo da linha pectínea e a mista pega as duas áreas.
Na posição de litotomia, os mamilos hemorroidários geralmente situam-se às 3h, 7h e 11h.
Classificação da doença hemorroidária interna:
Grau I (pouco sangramento e esporádico) e Grau II (sangra mais frequentemente) têm tratamento clínico.
Uma grau II muito sintomática pode ter indicação cirúrgica, fazendo ligadura elástica.
Grau III pode ter indicação cirúrgica, dependendo dos sintomas (como grande frequência de sangramento e sangramento intenso) e do impacto na qualidade de vida.
Grau IV tem indicação cirúrgica clássica.
Quadro clínico:
Exsudação: a mucosa exposta produz mais muco, como se estivesse em uma inflamação crônica, o que causa umidade e pode ser motivo de prurido e dermatites.
O prurido também é causado pela dificuldade de higiene.
Para Graus I e II bastante sintomáticas, utiliza-se tratamento mais conservador:
Lembrar que se graus I e II forem assintomáticas deve fazer prevenção, banhos de assento, pomadas tópicas.
Para graus III e IV:
Trombose hemorroidária
É uma complicação da doença hemorroidária pré-existente. Com a dificuldade de retorno venoso, o sangue fica estacionado e uma hora forma um trombo.
A dor da trombose independe da evacuação, ou seja, existe dor o tempo todo. Essa dor é mais forte quanto mais tromboses houver.
O paciente relata que “do nada apareceu um caroço no ânus”.
Podem ser internas, externas ou mistas.
O tratamento não é reduzir (colocar pra dentro). Na maioria das vezes é possível tratar clinicamente, com controle da dor, orientações sobre evacuação, flebotônico (melhora o retorno venoso da região e tem ação anti-inflamatória local) e pomada anti-inflamatória local. Orientar também a fazer banho de assento com água morna (no mínimo 6 vezes ao dia, com duração de 15 min).
Fissura anal
A dor é típica da fissura anal, sensação de “rasgando” ao evacuar, podendo ficar latejando depois. Sangramento quando ocorre é em geral de pouco volume.
As fezes ressecadas levam a um trauma da região anal. Esses microtraumas causam hipertonia da musculatura esfincteriana interna, que é lisa e involuntária. Assim, o sangue fica aprisionado em uma área do ânus e falta sangue em outra área (podendo causar isquemia).
A isquemia prolongada pode isquemiar a região, que causa uma ferida (fissura), que leva à dor, que leva a mais isquemia, levando a um ciclo vicioso.
O tratamento é relaxar a musculatura esfincteriana interna, de modo a voltar a irrigar a região.
A grande maioria tem causa primária (devido à obstipação intestinal), mas também pode ser secundária (Crohn, sífilis, herpes, AIDS, tuberculose, gonorreia, clamídia, etc).
A posição da fissura anal primária normalmente está em 12h (comissura anal anterior) ou 6h (comissura anal posterior, sendo a mais prevalente, pois possui ângulo mais fechado). Fissuras que não estão nessa linha média deve-se pensar em causa secundária.
De 1 a 2 semanas: dor aguda
1 mês ou mais: dor crônica
Prova:
Tríade clássica da fissura anal crônica:
- exposição da fibra muscular
- excesso de pele do lado de fora da ferida
formação de papilite hipertrófica 
Tratamento:
Pode também fazer tratamento tópico com bloqueadores de canal de cálcio (nifedipino ou diltiazem).
Normalmente têm-se que indicar a cirurgia para fissuras crônicas, a chamada esfincterotomia interna lateral.