Anemias Carenciais

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Anemias Carenciais 
Processo de Absorção pelo TGI: 
Vitamina B12: 
A vitamina B12 é sintetizada na natureza por microrganismos; os 
animais adquirem-na ingerindo alimentos de origem animal, pela 
produção interna das bactérias intestinais (o que não ocorre em seres 
humanos) ou pela ingestão de alimentos contaminados com bactérias. 
A vitamina consiste em um pequeno grupo de compostos, as 
cobalaminas, todas com a mesma estrutura básica, com um átomo de 
cobalto no centro de um anel corrina ligado a uma porção 
nucleotídica. 
A vitamina é encontrada em alimentos de origem animal, como 
fígado, carnes em geral, peixe e laticínios, mas não ocorre em frutas, 
cereais e verduras. 
É absorvida na última parte do intestino delgado (íleo), que se 
comunica com o intestino grosso. No entanto, para ser absorvida, essa 
vitamina tem que ser combinada com glicoproteína fator intrínseco 
(FI), que é sintetizada pelas células parietais gástricas. 
Participa da síntese de DNA 
Ácido Fólico: 
É encontrado em hortaliças, lácteos, aves, carne bovina, frutosdo-mar, 
frutas, grãos, cereais e oleaginosas (noz, avel). É absorvido por 
transporte ativo no duodeno ou jejuno. 
O ácido fólico, quando proveniente de fontes lácteas, apresenta-se 
conjugado a uma proteína, o que aumenta sua biodisponibilidade e 
absorção pelo íleo. 
Os folatos são necessários em várias reações bioquímicas envolvendo 
transferência de unidades de um carbono, em interconversões de 
aminoácidos, como na conversão de homocisteína em metionina e na 
de serina em glicina, bem como na síntese de precursores purínicos de 
DNA. 
Ferro: 
O ferro está presente nos alimentos como hidróxidos férricos, 
complexos férricoproteicos e complexos heme-proteicos. Tanto o 
conteúdo de ferro como a proporção absorvida variam de um alimento 
para outro; em geral, carnes - particularmente fígado - são melhores 
fontes do que vegetais, ovos e laticínios. 
Parte do ferro orgânico da dieta é absorvida como heme e parte é 
transformada em ferro inorgânico no intestino. A absorção ocorre no 
duodeno. 
O heme é absorvido, exposto na membrana apical do enterócito 
duodenal, e então é digerido para liberar ferro. 
A absorção de ferro inorgânico é favorecida por fatores como ácidos 
e agentes redutores que mantêm o ferro na luz do intestino na forma 
Fe2+, em vez de Fe3+. A proteína DMT-1 (transportador divalente de 
metal I) é envolvida na transferência do ferro do lúmen intestinal pelas 
microvilosidades dos enterócitos. A ferroportina na superfície 
basolateral dos enterócitos controla a saída de ferro da célula para o 
plasma da circulação portal. A quantidade de ferro absorvida é 
regulada de acordo com as necessidades do organismo por meio de 
variações nos níveis de DMT- 1 e ferroportina. 
Ferro e Vitamina B12 na Hematopoiese: 
Hematopoiese: 
A hipóxia induz fatores que estimulam a síntese de eritropoietina, a 
neoformação vascular, a síntese de receptores de transferrina e 
aumenta a absorção do ferro. O transporte de O2 se da pelas hemácias, 
por conta da hemoglobina. 
Vitamina B12 e Ácido Fólico: 
Participam da proliferação e maturação das linhagens granulocítica e 
megacariocítica e da síntese de DNA (portanto do processo de divisão 
celular). A falta destes acarreta na não síntese de DNA do núcleo 
Ferro: 
Integra o grupo heme com as globinas, participando ativamente na 
síntese da hemoglobina e no processo de maturação da linhagem 
eitroide. Por participar da formação da heme, sem o ferro não formará 
a hemoglobina e não haverá captação de O2. A deficiência de ferro 
prejudica a eritropoiese, e então os índices hematimétricos diminuem, 
e a queda é progressiva com o progresso da anemia. A microscopia, 
observam-se eritrócitos hipocrômicos e microcíticos, com raras 
células-alvo e pecilócitos em forma de lápis. A contagem de 
reticulócitos é baixa em relação ao grau de anemia. 
Principais causas de Ferropenia: 
Em países desenvolvidos, a causa dominante é a perda crônica de 
sangue, sobretudo uterina e no trato gastrintestinal, e a deficiência 
dietética raramente é a causa única ou predominante. 
O aumento das necessidades nos lactentes, na adolescência, na 
gestação, na lactação e nas mulheres nos anos em que menstruam é 
responsável pelo alto risco de anemia nesses grupos clínicos 
particulares. 
Recém-nascidos têm um depósito de ferro derivado da destruição do 
excesso de eritrócitos (necessário na vida intrauterina), ainda maior 
no caso de clampeamento tardio do cordão umbilical. Contudo, 
passados 3 a 6 meses, há tendência a um balanço negativo de ferro 
devido ao rápido crescimento. A partir do sexto mês, alimentação com 
leite de fórmula suplementada e alimentação mista, particularmente 
com alimentos fortificados com ferro, previnem a deficiência de ferro. 
Na gestação, há maior necessidade de ferro pelo aumento da massa 
eritroide materna - que pode chegar a 35%, pela transferência de 300 
mg de ferro para o feto e pela perda de sangue no parto. Embora a 
absorção aumente, quase sempre há necessidade de tratamento com 
ferro se a hemoglobina (Hb) cair abaixo de 10 g/dL ou se o VCM for 
menor que 82 fl no terceiro trimestre. 
A menorragia (perda de mais de 80 mL de sangue em cada ciclo) é 
difícil de ser avaliada clinicamente, embora a eliminação de coágulos, 
o uso de grande número de absorventes ou tampões e períodos 
menstruais longos sugiram perda excessiva. 
A enteropatia induzida por glúten, a gastrectomia parcial ou total 
(inclusive por cirurgia bariátrica) e a gastrite atrófica (geralmente 
autoimune e com infecção por Helicobacter pylori) podem 
desencadear deficiência de ferro. 
Em países em desenvolvimento, pode ocorrer deficiência de ferro 
como resultado de uma dieta pobre, consistindo principalmente de 
cereais e verduras, ao longo de toda a vida. As verminoses 
(ancilostomose, estrongiloidíase) causam ou agravam a deficiência de 
ferro, como também podem agravar gestações sucessivas e 
menorragia em mulheres jovens. 
 
 
 
Perda crônica de sangue e anemia: 
A perda contínua de sangue pode levar à anemia. Alguns casos de 
sangramentos crônicos, como fluxo menstrual irregular e aumentado, 
sangramento nasal, gástrico e/ou intestinal, hemorroidas, parasitoses 
intestinais e hematúria (sangue na urina) geram balanço negativo de 
ferro. 
Quando a deficiência de ferro está se desenvolvendo, só ocorre 
anemia quando já há depleção completa dos depósitos 
reticuloendoteliais de hemossiderina e ferritina. 
A deficiência de ferro, caracterizada por longos períodos de balanço 
negativo deste elemento químico, pode levar ao esgotamento das 
reservas do organismo, dificultando assim a produção de hemácias, 
ocorrendo então a anemia ferropriva. Neste sentido, a definição de três 
estágios da deficiência no organismo é reconhecida. A deficiência de 
ferro pré-latente ou a depleção de ferro, refere-se à redução nas 
reservas (ferritina sérica) sem redução dos níveis de ferro sérico. A 
deficiência latente de ferro ocorre quando são exauridas as reservas 
de ferro, mas o nível de hemoglobina permanece acima do limite 
inferior do normal. Tal estágio caracteriza- se por algumas alterações 
bioquímicas no metabolismo de ferro, principalmente a redução da 
saturação da transferrina, assim como um aumento na capacidade total 
de ligação de ferro – CTLF. A anemia ferropriva ocorre quando a 
concentração de hemoglobina no sangue encontra-se abaixo do limite 
inferior do normal, ocorrendo também produção de eritrócitos 
microcíticos 
Anemia Ferropriva: 
Fisiopatologia: 
Quadro Clínico: 
A anemia ferropriva, como já dito, é um tipo de anemia 
hipoproliferativa caracterizada por ser microcítica e hipocrômica. 
As manifestações clínicas da anemia ferropriva incluem os sinais e 
sintomas decorrentes da menor oferta de oxigênio aos sistemas, então 
a astenia, palidez, taquicardia,cefaleia e menor resistência à 
realização de exercícios físicos. Juntamente com os sintomas comuns 
da anemia, na anemia ferropriva podem estar presentes manifestações 
clínicas resultantes da deficiência acentuada de ferro como a queilose 
(surgimento de fissuras nos ângulos da boca), o enfraquecimento da 
unha e a coiloníquia (alteração do formado das unhas dos dedos das 
mãos que ficam em forma de colher) e pica que consiste em uma 
perversão do apetite na qual o indivíduo come substâncias sem valor 
nutricional e que não possuem propósito de alimentação como barro, 
tijolo ou gelo. 
A síndrome de Plummer-Vinson ou Paterson-Kelly é uma 
manifestação menos comum que surge principalmente em mulheres 
idosas e que consiste no surgimento de uma membrana entre a região 
de hipofaringe e o esôfago e que pode gerar a queixa de disfagia 
nessas mulheres. A membrana pode reverter a partir da regulação dos 
níveis de ferro, mas caso não aconteça e a disfagia permaneça, é 
indicada remoção endoscópica 
Exames Laboratoriais: 
O diagnóstico da anemia ferropriva vai ser resultado da união entre a 
clínica do paciente e os exames laboratoriais, lembrando a 
importância de destacar que ambos seguirão a progressão da anemia. 
O mielograma com pesquisa de 
ferro medular é considerado o 
exame padrão-ouro para o 
diagnóstico de anemia ferropriva. 
Esse exame que consiste na punção 
e aspiração de uma amostra da 
medula óssea que é corada com o 
corante azul da Prússia e consegue 
avaliar as reservas orgânicas de 
ferro da medula. Por ser um exame 
caro e invasivo, mesmo sendo o 
padrão-ouro, ele só é indicado para 
casos especiais nos quais a diferenciação dos tipos de anemia não 
consegue ser realizada a partir de exames laboratoriais com amostra 
de sangue periférico. 
Os achados no hemograma vão incluir uma microcitose (VCM baixo), 
hemácias em formatos de alvo ou lápis, hematócrito e hemoglobina 
baixos, RDW (amplitude de distribuição dos globos vermelhos) 
aumentado representando uma grande diferença de tamanho entre 
uma e outra. 
A ferritina sérica é o melhor exame para comprovar deficiência de 
ferro (no caso de anemia ferropriva, estará baixo, assim como o ferro 
sérico). 
Tratamento: 
A causa subjacente é tratada sempre que possível. Além disso, é 
administrado ferro para corrigir a anemia e repor os depósitos. 
O ferro pode ser administrado por via oral ou parenteral 
• Ferro por via oral: sulfato ferroso, ingerido com estomago vazio 
a intervalos de pelo menos 6h. O tratamento com ferro oral deve 
ser mantido durante um período suficiente para corrigir a anemia e 
repor os depósitos de ferro, o que geralmente significa pelo menos 
seis meses. A hemoglobina deve subir cerca de 2 g/dL a cada três 
semanas. Falta de resposta ao ferro por via oral tem várias causas 
possíveis e todas deverão ser consideradas antes da indicação de 
ferro por via parenteral. 
• Ferro por via parenteral: errodextran (Cosmo Fer®) intravenoso 
pode ser dado como injeção lenta ou infusão, tanto em pequenas 
doses como em dose total infundida em um dia. Carboximaltose 
férrica" (Ferinject®), e isomaltosídio férrico (Monofer®) também 
podem ser administrados em dose total de 1 g, por injeção 
intravenosa lenta ou infusão. A hidroxi-sucrose férrica" (Venofer®) 
pode ser administrada por injeção intravenosa lenta, mas prefere-
se infusão de, no máximo, 200 mg de ferro por vez. O ferumoxitol 
(Feraheme®) está licenciado para pacientes com insuficiência 
renal crônica. Podem ocorrer reações de hipersensibilidade ou 
anafìlactoides, frequentemente em pacientes que já tiveram reações 
desses tipos, alergias a múltiplos fármacos e atopia severa. O ferro 
parenteral deve ser administrado lentamente e só quando houver 
imperiosa e imediata necessidade de ferro, como em sangramento 
gastrintestinal, menorragia severa, hemodiálise crônica sob terapia 
com eritropoetina, e quando o ferro oral se mostrar ineficaz (p. ex., 
em casos de má absorção por enteropatia induzida por glúten ou 
gastrite atrófica) ou difícil (como na doença de Crohn) e, quase 
sistematicamente, em pacientes que se submeteram à cirurgia 
bariátrica. A resposta hematológica ao ferro por via parenteral não 
é mais rápida que a resposta à dosagem adequada de ferro por via 
oral, mas os depósitos são refeitos com mais rapidez 
Anemia Megaloblástica: 
Fisiopatologia: 
 
Quadro Clínico: 
Ocorre instalação insidiosa com sintomas e sinais gradativamente 
progressivos de anemia, O paciente pode ter icterícia leve pelo 
excesso so catabolismo de hemoglobina devido aumento da 
eritropoese ineficaz. Glossite, estomatite angular, perda de peso, 
purpura devido trombocitopenia e hiperpigmentação generalizada; 
Pode ter manifestações neurológicas na deficiência de VIT B12 
(devido a degeneração da bainha de mielina dos neurônios): 
parestesias, fraqueza muscular e dificuldade de deambulação. 
Deficiência severa de VIT B12 pode causar neuropatia progressiva, 
que afeta os nervos sensitivos periféricos e os cordões posterior e 
lateral da medula espinal. A neuropatia é simétrica e afeta com mais 
frequências MMII. 
Exames Laboratoriais: 
A anemia é macrocítica (VCM > 98 fl e com frequência tão alto 
quanto 120-140 fl nos casos graves) e os macrócitos são ovais. Se 
houver concomitância de deficiência de ferro, o VCM pode ser 
normal. 
A contagem de reticulócitos é baixa, e as contagens de leucócitos e 
plaquetas podem estar moderadamente diminuídas, sobretudo em 
pacientes muito anêmicos. 
Vários neutrófilos apresentam núcleo hipersegmentado (com seis ou 
mais lobos). 
A medula óssea é, em geral, hipercelular, e os eritroblastos 
(megaloblastos) são grandes e mostram falta de maturação, mantendo 
aspecto de cromatina frouxa, primitiva, mas hemoglobinização 
normal. Metamielócitos gigantes e com forma anormal são 
característicos. 
A bilirrubina sérica não conjugada (bilirrubina indireta) e a 
desidrogenase láctica estão aumentadas, devido à destruição de 
células na medula óssea (hematopoese ineficaz). 
Tratamento: 
A maioria dos casos necessita somente de tratamento com a vitamina 
apropriada. Doses terapêuticas de ácido fálico (p. ex., 5 mg/ dia) dadas 
a um paciente com deficiência de B12 provocam resposta terapêuticas 
da anemia, porém podem agravar a neuropatia. Não devem ser 
prescritas isoladamente, salvo se a deficiência de B12 tiver sido 
excluída com segurança. 
Em pacientes com anemia grave que necessitam de tratamento 
urgente, pode ser mais seguro iniciar o tratamento com ambas as 
vitaminas, mas depois da coleta de sangue para as dosagens de B12 e 
de folato. 
O tratamento com B12 oral pode ser utilizado; em hemofílicos sempre 
deve ser preferido, mas inicialmente é difícil suprir as reservas. Altas 
doses orais diárias são necessárias para garantir absorção o suficiente 
e para contornar a falta de adesão com o tratamento a longo prazo. O 
tratamento oral pode ser preferível para pacientes com graus leves de 
deficiência (p. ex., os que têm má absorção da B12 dos alimentos). 
Em idosos, a presença de insuficiência cardíaca deve ser controlada 
com diuréticos. 
Transfusões de sangue devem ser evitadas, se possível, pois podem 
causar sobrecarga circulatória. 
Anemia Por Má Absorção: 
Anemia de Doença Crônica: 
É definida pela presença de uma doença crônica, infecciosa (fúngicas, 
bacterianas e virais), inflamatória ou neoplásica, anemia e 
hipoferremia, apesar de abundante quantidade de ferro nos 
macrófagos. Sua gravidade está muitas vezes relacionada ao grau de 
infecção 
A anemia é normocítica e normocrômica ou hiprocrômicas, podendo 
ainda ocorrer hipocromia e microcitose em 20 a 30% dos pacientes 
com doença crônica. 
Na patogênese da anemia de doença crônica atuam pelo menos três 
mecanismos: alterações na eritropoese, diminuição da sobrevida das 
hemácias e resposta inadequadada medula à hemólise 
A anemia é corrigida se houver sucesso no tratamento da doença basal 
e não responde ao tratamento com ferro. 
RESUMINHO: 
 
Perfil Bioquímico do Ferro: 
Ferro na Medula Óssea: 
O exame da medula óssea para avaliar os depósitos de ferro não é feito 
rotineiramente, exceto em casos complexos. Na anemia ferropênica, 
há ausência de ferro depositado nos macrófagos e também nos 
eritroblastos em desenvolvimento. Os eritroblastos são pequenos e 
têm falhas no citoplasma. 
Ferritina Sérica: 
Uma pequena fração da ferritina circula no plasma, e sua 
concentração, dosada no soro, é relacionada com os depósitos de ferro 
dos tecidos, sobretudo o reticuloendotelial. Na anemia por deficiência 
de ferro, a ferritina sérica é muito baixa; um aumento da ferritina 
indica sobrecarga de ferro, Iiberação excessiva de ferritina de tecidos 
lesados ou uma resposta de fase aguda (p. ex., na inflamação). Na 
anemia de doença crônica, a ferritina sérica é normal ou alta. 
Proteína de armazenamento do ferro, seus níveis séricos estão em 
equilíbrio com os teciduais – aumentada nas anemias por doenças 
inflamatórias e diminuída na anemia ferropriva –. 
Ferretina baixa → cinética do ferro está com problema, uma vez que 
ela é o armazenamento, se tem pouco ferro na corrente sanguínea 
libera o que tem na corrente. No caso, de uma anemia será a primeira 
a se alterar, seguido dos transportadores → sequência da anemia 
ferropriva. 
Reflete o tamanho das reservas de ferro do corpo. É a principal 
proteína que armazena esses metal nas células. Sua determinação 
serve para diagnosticar e controlar as deficiências e sobrecargas de 
ferro. 
A concentração da ferritina plasmática declina bem antes de alterações 
observáveis da hemoglobina sanguínea, na alteração morfológica dos 
eritrócitos, na diminuição da concentração de ferro sérico ou dos 
sinais clínicos da anemia. Assim, a medida da ferritina sérica é um 
indicador muito sensível da deficiência de ferro quando não 
acompanhada de outra doença concomitante. 
Aumento da Ferritina: 
a. Aumento das reservas de ferro 
b. Infecções crônicas; desordens inflamatórias crônicas, como 
artrite reumatóide ou enfermidade renal; em várias doenças 
malignas, especialmente linfomas, leucemias, carcinoma de seios e 
de ovários e neuroblastoma. 
c. Hepatite viral ou lesão hepática tóxica, como resultado da 
liberação de ferritina dos hepatócitos lesados. 
d. Hemocromatose após transfusão e reposição aguda de ferro. 
Capacidade Total de Saturação de Ferro 
(TIBC): 
A capacidade latente de ligação de ferro (CLFe ou UIBC) mede a 
quantidade de Transferrina plasmática se toda ela estivesse saturada 
de ferro. Cada molécula de Transferrina é capaz de transportar 2 
átomos de íons Fe3+ e em condições fisiológicas a Transferrina 
encontra-se em torno de 30% saturada. Para determinar a Capacidade 
Ligadora de Ferro (CLFe) à molécula da Transferrina, incuba-se o 
soro em teste com um Padrão de Ferro. Este Ferro irá saturar o sítios 
disponíveis da Transferrina e o excesso de Ferro (não ligado) será 
dosado através de ensaio colorimétrico, indicando a CLF. 
O TBIC é a capacidade de ligação que a transferrina tem do ferro se 
ligar nela. A TIBC sérica varia nas desordens do metabolismo do 
ferro. Está muitas vezes aumentada na deficiência de ferro e reduzida 
nas desordens inflamatórias crônicas ou doenças malignas e, também, 
na hemocromatose. TIBC normalmente aumenta em resposta ao 
decréscimo de ferro sérico, enquanto que ele é usualmente normal nos 
distúrbios inflamatórios crônicos. 
POUCO FERRO → ALTO TIBC → ALTA TRANSFERRINA → 
BAIXA SATURAÇÃO → tem pouco ferro, vai o transportador vai se 
ligar com todos os ferros e o “caminhão” não vai cheio 
Saturação de Transferrina: 
A transferrina é a proteína de transporte do ferro do seu sitio de 
absorção no nível intestinal ou nos sítios de catabolismo da 
hemoglobina para os precursores de células vermelhas na medula 
óssea ou para os sítios de estocagem de ferro no sistema 
reticuloendotelial na medula óssea, fígado e baço. 
Apresenta tempo de meia vida de 7 dias e saturação de 30% de ferro. 
Pode estar dentro do valor de referência, entretanto, pode ter mais 
transportados e menos armazenamento. 
Quando as reservas de ferro estão baixas, os níveis de transferrina se 
elevam, e vice-versa. 
Reduzida em processos inflamatórios infecciosos. 
Dentro do organismo a transferrina é a forma de transporte, mas não 
consegue encher completamente sua capacidade e sim apenas 30%. 
Ou seja, a transferrina só carrega 30% de ferro, isto é, ela só satura 
1/3 da sua capacidade dentro do organismo. Laboratorialmente é 
bacana, pois só pode saber o quanto a mais pode saturar nela ou não. 
Se percebe que está aumentado a transferrina ou diminuindo pode ver 
quanto tenho a mais ou a menos de ferro. 
Se estiver diminuindo a quantidade de ferro no meu organismo → o 
fígado começa a fazer um feedback → assim produzindo mais 
transferrina para conseguir aumentar o transporte de ferro. 
Saturação grande → muito ferro = pouca transferrina (transferrina está 
muito saturada). 
Saturação pequena → pouco ferro = muita transferrina (transferrina 
está pouco saturada). 
A anemia vem quando tenho uma diminuição de ferro de absorção → 
mas o organismo que tem reserva 1º vai pegar para tentar compensar 
→ se pego a reserva vou diminuir o que está ligado na ferritina → 
aumentando a transferrina para tentar distribuir isso melhor → como 
consequência, o ferro que satura apenas 3 aquela transferrina, agora 
vai ter apenas 1 ou 2 → laboratório vai ser possível ver o quanto de 
ferro se ligou na transferrina 
Ferro Sérico: 
O nível sérico de ferro reflete o Fe3+ ligado à TRANSFERRINA. 
Valores de normalidade – 50 a 170 ug/dL. Sozinho pode me direcionar 
se está abaixo do valor de referência, mas em caso de suspeita de 
anemia ferropriva ele sozinho normal pode enganar. 
Pouco sensível, mas importante para o cálculo da saturação da 
transferrina. 
Referências Bibliográficas: 
1. Fundamentos em hematologia. 6a.ed. Porto Alegre: Artmed, 2018. 
2. Doenças que alteram os exames hematológicos. 2ª.ed. Rio de 
Janeiro: Atheneu, 2017. 
3. https://www.saudedireta.com.br/docsupload/1340017780Anemi 
as.pdf. 
4. Supermaterial SanarFlix: Anemia Ferropriva 
5. Resumo SanarFlix: Anemia Megaloblástica 
https://www.saudedireta.com.br/docsupload/1340017780Anemi%20as.pdf
https://www.saudedireta.com.br/docsupload/1340017780Anemi%20as.pdf