Atendimento Odontológico no Paciente submetido a Radioterapia de cabeça e pescoço e Quimioterapia

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ATENDIMENTO ODONTOLÓGICO NO PACIENTE SUBMETIDO A RADIOTERAPIA DE CABEÇA E PESCOÇO E QUIMIOTERAPIA
A radioterapia só vai progredir com alterações bucais ou faciais se for radioterapia DO PESCOÇO PARA CIMA. 
A quimioterapia para qualquer tipo de câncer vai ter alterações bucais. 
“As neoplasias de cabeça e pescoço e as doenças onco-hematológicas são as formas de câncer que têm particular importância para o cirurgião-dentista, porém todos os cânceres por si mesmos e suas modalidades de tratamento (Cirurgia, Quimioterapia e Radioterapia) exercem efeitos significativos nos tecidos orais” (HADAD,2007). Para pacientes oncológicos precisamos de uma Equipe Multidisciplinar (Fisioterapeuta, médicos, cirurgião dentista). 
Cuidados odontológicos para pacientes oncológicos devem ser Antes, Durante e Após. Em todas as etapas do tratamento oncológico deveria ter um acompanhamento odontológico para a manutenção da Saúde Oral. 
Modalidades de Tratamento:
QUIMIOTERAPIA:
Uso de drogas antineoplásicas de forma intravenosa interferem na divisão celular que estão se replicando. 
Um problema é que a droga não é seletiva, ou seja, ela atinge todas as células lábeis do corpo.
Objetivos:
· Melhorar o prognóstico ou sobrevida.
· Melhorar a qualidade de vida
· Curar, para certas doenças
Indicações:
· Metástases
· Neoadjuvante para preservar um órgão ou facilitar cirurgia
· Adjuvante de um Tratamento loco-regional
A quimio pode ser antes, durante ou depois da cirurgia para a remoção do tumor. 
Complicações Bucais decorrentes da Quimioterapia:
Fatores Contribuidores:
· Frequência da Quimioterapia
· Idade do Paciente
· Infecção Odontogênica ou Periodontal pré-existente
· Tipo de Agente Quimioterápico utilizado
· Dose Administrada da droga em determinado tempo
CUIDADOS ODONTOLÓGICOS
Avaliação Bucal Completa: Antes do início da Quimioterapia
· Exame Clínico
· Exame Radiográfico
· Exames Laboratoriais
· Orientação de Higiene Bucal
· Eliminação dos focos infecciosos
· Troca de Restaurações e Próteses Defeituosas
· Controle da Dieta
As complicações bucais da quimioterapia do câncer podem ser divididas em dois tipos principais: os problemas que resultam da ação direta da droga sobre os tecidos bucais (estomatotoxicidade direta); e os problemas bucais causados pela modificação de outros tecidos, como a medula óssea (estomatotoxicidade indireta). Com isso, a leucemia e o linfoma são exemplos de neoplasias malignas que causam supressão da medula óssea e tendem a estar associadas a complicações bucais com maior frequência.
Complicações Orais do Tratamento Oncológico:
Estomatotoxicidade Direta:
· Mucosite, Xerostomia, Neurotoxicidade
Estomatotoxicidade Indireta
· Infecções bacterianas, fúngicas e virais.
MUCOSITE:
Condição ulcerativa difusa, com sintomatologia dolorosa, com eritema ou ulceração na mucosa. As áreas ulcerativas podem apresentar-se branco-acizentadas com zonas centrais de necrose.
· Ocorre 1 semana depois
Tratamento Paliativo:
(Corticoterapia Tópica; Anestésicos tópicos; Laser de Baixa Potência).
XEROSTOMIA:
 Pode promover:
· Ulceração
· Acúmulo de Placa Risco de Cárie e Doença Periodontal
Tratamento:
· Saliva artificial
· Géis Lubrificantes
NEUROTOXICIDADE
Alcaloides Vegetais Nervos Bucais Dores semelhantes à Pulpite (molares inferiores), as drogas hipersensibilizam os nervos bucais, podendo causar dores no dente semelhante a Pulpite. 
Radiografia: Espessamento do Ligamento Periodontal
Suspensão da Droga Desaparecimento dos Sintomas
Estomatotoxicidade Indireta: não é a droga que causa, infecção oportunista.
· Infecções Bacterianas (Infecção odontogênica).
· Infecções Fúngicas (Candida albicans).
· Infecções Virais (HSV,HZV,CMV).
Mielossupressão Ausência de Sinais de Inflamação
· Risco de Hemorragia (Trombocitopenia)
Plaquetas < 50.000/mm3 –Risco Médio
 < 20.000/mm3- Risco Severo
CUIDADOS ODONTOLÓGICOS
Pós-Quimioterapia
Pedir o hemograma completo do paciente, se os valores do hemograma forem normais não existe contra-indicação para o Tratamento Odontológico. 
Pós-Quimioterapia (Controle)
· 6 meses após o Tratamento (mensal)
· 2/2 meses até 18 meses
· 4/4 meses até 3 anos
· 6/6 meses até 5 anos
· 1x/ano por toda a vida
RADIOTERAPIA:
Modalidade de Tratamento para tumores malignos cujo agente terapêutico é a radiação ionizante que age sobre o DNA nuclear levando à morte ou à perda de sua capacidade proliferativa da célula.
Pode ter uma ação Curativa ou Paliativa.
· Exclusiva 
· Pré-operatória
· Pós-operatória
BRAQUITERAPIA: Tipo novo de tratamento, radioterapia interna, um tratamento local para apenas uma parte específica do corpo. Enquanto a radioterapia consiste na emissão de radiação de uma fonte externa para o corpo, a braquiterapia consiste na emissão de radiação por uma fonte colocada dentro do corpo.
Cuidados do Dentista
Avaliação
· Dose total
· Número de sessões
· Campo (região) de radiação.
Alterações Agudas
· Mucosite, candidíase
Alterações Crônicas
· Xerostomia, Cárie de Radiação, Trismo, Disfagia, Disgeusia, Osteoradionecrose (pior das complicações), a radioterapia diminui a vascularização da região, levando pouco oxigênio. Caso o paciente tenha um trauma na região da face, precisando de um procedimento cirúrgico o osso pode vir a necrosar.
Protocolo de Atendimento Pré-Radioterapia
· Exame clínico completo
· Solicitação de Radiografias
· Orientação de higiene bucal e da Dieta
· Avaliação de lesões bucais
· Programar tratamentos necessários e exodontias com 21 dias de antecedência, para que tenha tempo hábil da cicatrização.
Adequação do Meio Bucal
Após radioterapia da cabeça e pescoço, precisamos esperar no mínimo 5 anos para procedimentos cirúrgicos em osso. 
COMPLICAÇÕES BUCAIS-ALTERAÇÕES AGUDAS:
MUCOSITE
Após 2 semanas da Radioterapia
Casos severos de mucosite Suspensão da Radioterapia para diminuição da mucosite
Tratamento:
· Corticoterapia, 
· Analgésico,
· Anestésico,
· Anti-séptico, 
· Laserterapia.
ALTERAÇÕES AGUDAS
Mucosite- Fases
· Fase 0 (Ausência de mucosite)
· Fase 1 (Mucosa eritematosa e dolorida)
· Fase 2 (Dor associada a eritema e úlceras-alimentação normal)
· Fase 3 (Confluência das úlceras-Ingestão de líquidos apenas)
· Fase 4 (Severas ulcerações- Paciente não consegue se alimentar)
Fase 1:
 Fase 2:
Fase 3: 
Fase 4: 
Cicatrização:
CANDIDÍASE – Candida albicans:
· Tratamento
NISTATINA: Bochechar 5 ml, 3 vezes ao dia de 7 a 15 dias. Se a candidíase estiver afetando a garganta pode engolir, se não cuspir. 
OU Cetoconazol
EFEITOS TARDIOS
Alterações nas glândulas salivares
· Xerostomia
· Redução da capacidade tampão da saliva
· Diminuição dos compostos de defesa da saliva
Tratamento
· (Saliva artificial, alimentos fibrosos, pilocarpina (15mg/dia).
Cárie de radiação
· 4 a 6 meses depois
· precedidas por um período de hipersensibilidade dentária
· todos os dentes; colo, bordas incisais, faces livres (regiões atípicas. Incisais e faces vestibulares)
· coloração marrom ou negra
· mais agressivas e de evolução rápida
EFEITOS TARDIOS
· Disgeusia
· Variações na Polpa Dentária
· Trismo
Osteorradionecrose
· Espessamento Fibroso dos Vasos Sanguíneos
· Substituição da medula por tecido conjuntivo
· Ausência de Neoformação Óssea
Mandíbula
RISCO : 
· Dose de Radiação(doses superiores a 50 Gy)
· Volume do Tecido Irradiado
· Traumas ou Infecção
OSTEORRADIONECROSE- Cuidados
· Eliminação dos focos de infecção 21 dias antes do inicio da radioterapia. 
 Técnica cirúrgica Atraumática
OSTEORRADIONECROSE- Tratamento
· Terapia antibiótica
· Aplicação de antisépticos e analgésicos
· Cirurgia para remoção de sequestros Casos mais avançados
OXIGENAÇÃO HIPERBÁRICA:
· Aumento da oxigenação do Tecido Irradiado Angiogênese (formação de novos vasos sanguíneos)
· Proliferação Fibroblástica
· Melhora Função Osteoblástica Formação óssea
· Ação bactericida e bacteriostática
EFEITOS TARDIOS
Crianças
· Agenesia dentária
· Parada crescimentoda raiz
· Microdontia
· Displasia de esmalte e dentina
· Dismorfia facial
Cuidados pós-Radioterapia
· Hidratação
· Exercícios para abertura de boca
· Evitar alimentos quentes e apimentados
· Aplicar gel de fluoreto de sódio em moldeiras de polipropileno
· Tratamento dentário o mais conservador possível
*CUIDADO: IMPLANTES
Dentro do campo de irradiação 
· Evitar anestesia intra-septal; 
· Retardar extrações ( se for urgente esperar 12 meses, se não é urgente esperar 5 anos)
· Dentes superiores: Anestésico Local com pouco vasoconstrictor 
· Dentes inferiores: ambiente especial; anestesia loco-regional sem vasoconstrictor ou geral; regularização do alvéolo; colágeno + sutura gengival; pós-operatório clorexidina
ATUAÇÃO MULTIDISCIPLINAR
Equipe Oncológica
· Oncologista
· Cirurgião-Dentista
· Nutricionista
· Psicólogo (paciente e familiares)
· Fisioterapeuta
A atenção ao paciente com câncer envolve uma equipe multidisciplinar que deve tratar de forma integrada, objetivando a melhora da qualidade de vida do paciente.
 O Cirurgião-dentista deve intervir no pré e pós-tratamento em caráter preventivo e terapêutico.