Tumores malignos

Prévia do material em texto

9-Tumores malignos: carcinoma
basocelular, carcinoma espinocelular e
melanoma
Epidemiologia:
 Neoplasia mais comum
 Maior incidência
 Áreas fotoexpostas
 Idade > 40 anos
 Alta taxa de cura se diagnóstico precoce (>90%)
 Pouca mortalidade e alta morbidade
 
Etiopatogenia:
 Produtos químicos: arsênico, carvão, parafina, óleos 
sintéticos, pesticidas, asfalto, alcatrão --> pode ficar 
latente por décadas
 Radiações: rionizante (raios-X) e UV
 Infecções: HPV 16, 18
 Úlceras crônicas
 Cicatrizes
 Síndromes genéticas:
o Síndrome de Gorlin-Goltz (síndrome do nevo 
basocelular)
o Xeroderma pigmentoso -> deficiência no gene de
reparo e não conseguem reparar as alterações 
(tem carcinoma e melanoma)
o Epidermiodisplasia verruciforme
o Albinismo
o Síndrome de Bazex
o Síndrome Rombo
o Sïndrome de Bloom 
o Síndrome Rothmund-Thommmpson 
o Epidermólise Bolhosa Distrófica
 Imunidade comprometida
o Quimioterapia
o HIV+
o Transplantados
o Linfomas e leucemias -> neoplasia hematológica
o Alcoólatras crônicos
 
Fatores de risco 
 Historia familiar para pacientes em fototipos I e II 
(queima mais do que bronzeia)
 Exposição excessiva à radiação UV (recreativa, 
profissional ou regiões geográficas de grande 
exposição solar)
o Principal causa em indivíduos suscetíveis
o Maior ação nas pessoas de pele e cabelo claros 
(queima> bronzeia)
o UVB (290-320nm) dano nas pontes de pirimidina
o 70-80% de toda exposição solar ocorre até os 18 
anos
Carcinoma basocelular (CBC)
 Biologia: derivado das células não queratinizantes da
camada basal da epiderme
 3⁄4 de todos os canceres de pele
 Possui crescimento lento
 Restrito a pele com unidade pilosebácea
 Pode levar à destruição tecidual extensa no local -> 
cresce lentamente e vai invadindo no local
 Metástase e invasão: CBCs dependem do estroma 
adjacente para sobreviver, por isso pouca metástase
e invasão -> super raro
 Características anatômicas:
o Áreas mais afetadas:
 Cabeça e pescoço (75,5%)
 Membros (16,1%)
 Tronco (8,4%)
o Face H é a área mais perigosa
 Subtipos histológicos:
o Nodular: solido, cístico e pigmentado
o Superficial
o Esclerodermiforme
Subtipo nodular
 Mais comum (50-80%)
 Áreas fotoexpostas para
pacientes em cabeça e
pescoço
 Pápula ou nódulo bem definido de coloração rósea, 
com aspecto perolado e teleangectasias na 
superfície
 Pigmentado: subtipo do nodular com aumento da 
pigmentação (7% dos CBCs)
Subtipo superficial
 Mais frequente no
tronco
 Placas eritemato-
descamativas, pouco
infiltradas podendo
apresentar micropapulas perlaceas na periferia
 Áreas de regressão: atrofia e hipopigmentação
Subtipo esclerodermiforme
 Variante de 
crescimento agressivo
 Bordas pouco 
delimitadas
 Placa branco-
amarelada, 
escleroatrófica, dura, 
lisa com bordas mal definidas, podem apresentar 
teleangectasias
 Ulceração incomum
 Altas taxas de recorrência pós tratamento pq são 
várias placas pequenas 
 Crescimento maior e infiltração maior
Diagnóstico
 Clínica -> a superfície perolada é o que chama mais 
atenção
 Dermatoscopia: 
o Exame Não invasivo
o Lente com magnificação de 10 a 20x
o Análise de cores e estruturas (abaixo do estrato 
córneo)
o Diferencia lesões melanocíticas benignas ou 
malignas
 Biópsia: massa de célula basaloide com paliçada na 
periferia 
 Microscopia confocal
 
Tratamento
 Essencialmente cirúrgico com margens de segurança 
especificas
 Se são mais agressivos e recidivados ou localizados 
em áreas importantes, pode discutir a cirurgia 
micrográfica de Mohs (analise intraoperatoria das 
margens cirúrgicas, leva pro microscópio e avalia na 
hora)
 Destruição: não da para saber se a margem cirúrgica 
está livre ou não (utilizado quando o paciente não 
pode fazer cirurgia) -> curetagem, eletrocoagulação 
e crio cirurgia (pesar o risco/beneficio)
 Não cirúrgicas com cremes e pomadas utilizado em 
situações especificas com tumores superficiais
 Não cirurgicos com radioterapia (pode ser usado 
como adjuvante também, além do tratamento em si,
no pós operatório)
 Cirúrgicos: sempre q possível 
o Excisão: excisão com margens pré-determinadas 
e cirurgia micrográfica de Mohs 
o Destruição
 Não cirúrgicos
o Terapia fotodinâmica
o Radioterapia: superficiais
o Vismodegib
o 5-FU/imiquimod: superficiais 
 
Carcinoma espinocelular
 Tumor maligno dos queratinócitos
 2o tumor cutâneo mais frequente (10-20% dos
canceres de pele)
 Evolução lenta (não tão lento quanto o CBC)
 Lesões solitárias >>> múltiplas (mais lesões solitárias
mas podem apresentar múltiplas também)
 Mais agressivo que CBC
 Homens > mulheres (profissões mais expostas)
 Mais de 60 anos
 Fototipos I e II
 Fatores de risco:
o Sol
o Exposição crônica ao calor
o Cigarro e álcool = boca
o HPV (16, 18), HIV
o Imunossuprimidos
o Doenças crônicas inflamatórias há muitos anos 
(alteração epitelial local)
Lesões pré-malignas:
 Queilite actinica: alterações da boca (região labial, 
principalmente no lábio inferior) de pacientes 
expostos cronicamente ao sol
 Queratose actinica:
o Queratose
solar ou senil
o Meia idade e
idosos
o Alteração dos
queratinócitos
o Taxa 10% malignização em 10 anos (CEC)
o Áreas expostas
o Marcador de dano solar
o Clínica: queratósicas, 0,5 a 1 cm (mas podem 
confluir e se tornarem maiores), escamas 
amareladas ou acastanhadas, finas, aderentes, 
secas, podendo apresentar discreto eritema
 Leucoplasia: lesão na mucosa oral
 Eritroplasia de Queyrat: lesão genital -> palcas 
esbranquicadas que acmetem glande ou pequenos 
lábios
Áreas fotoexpostas de indivíduos de pele 
clara
 Áreas fotoexpostas de indivíduos de pele clara -> 
leões em áreas de fotodano com queratoses 
actinicas
 Cabeça e pescoço (70%), membros inferiores (15%)
 Transplantados: 22% dos CEC’s invasivos ocorrem 
em áreas cobertas
Lesões em áreas de fotodano com 
queratoses actínicas:
 Maculas ou pápulas queratósicas ásperas
 Corno cutaneo, atrófica, hipertrófica e pigmentada
CEC metástatico:
 Sobrevida em 5
anos: 25%
 Metástase 
primariamente 
linfática
 Principalmente 
mucosa, dorso de mãos e queimaduras
 Pacientes imunossuprimidos: múltiplas metástases 
dérmicas em transito podem ocorrer antes da 
linfonodal
 Doença recorrente comumente é simultânea ao 
envolvimento linfonodal
 Metástases viscerais raras sem doença local ou 
regional
Diagnóstico
 Dermatoscopia
 Biópsia: 
o Células espinhosas atípicas 
o Células diferenciadas que formam centros 
córneos 
Tratamento:
 Cirúrgicos
o Excisão: áreas de risco de recidivas 
o Destruição > quando CEC in situ ou pequenos e 
bem diferenciados
 Não cirúrgica
o 5-FU/ imiquimod
o Terapia fotodinâmica
o Radioterapia 
o Cetuximabe/ pembrolizumabe
 
Melanoma 
 Neoplasia que se
origina dos
melanócitos (células
produtoras de
melanina
provenientes da crista neural) localizados na camada
basal da epiderme
 Origina-se maior parte na pele, porém devido a 
origem embriológica pode se originar em outros 
sítios (SNC)
 4-5% das neoplasias malignas da pele (mais graves 
com alta possibilidade de metástases)
 Adultos jovens de 20 a 50 anos de idade mais 
frequentemente
 Sobrevida: relacionada ao estádio da doença e 
depende da profundidade da lesão na pele
 Bom prognóstico e alta possibilidade de cura: 
relacionados à excisão completa do tumor em sua 
fase inicial de desenvolvimento
 Diagnóstico precoce !!!
 No Brasil: 5560 novos casos da doença e 1547 óbitos 
(INCA-2017)
 Baixa incidência
 Alta letalidade
 Melhora na sobrevida (últimos anos), principalmente
devido à detecção precoce
 Principal fator de prognóstico: Breslow (espessura 
do tumor) -> quanto maior o Breslow, pior o 
prognóstico --> Breslow é diretamente proporcional
ao prognóstico (maior Breslow -> maior gravidade)
Fatores de risco:
 Historia familiar é considerado fator de risco
preponderante potencializado pela radiação UV
 Historia pessoal
 Cabelos claros
 Olhos claros
 Fototipos I e II
 Exposição solar (queimadura solar)
 Pele actinica Síndrome do nevo atípico
 Múltiplos nevos (mais de 50 nevos)
 Nevo atípico
 Nevo congênito
 Efélides na infância
 Bronzeamento artificial
 Imunossupressão
Síndrome dos Nevos Atípicos
 Mais de 100 nevos
 1 ou mais nevos com mais
de 8mm
 1 ou mais nevos com
características clínicas de
nevo atípico
 Pacientes com
antecedente familial de
melanoma
 Risco maior para o desenvolvimento do melanoma
Quadro clínico
 Sintomas
o Mudança de aspecto de lesão pré-existente
o Aparecimento de lesão pigmentada irregular
 Sinais
o Aumento do diametro ou espessura da lesal
o Mudança de cor e/ou variação no padrão de 
pigmentação
o Prurido
o Sangramento
o Ulceração
 Localização
o Pele, couro cabeludo, regiao palmo-plamtar, 
subunguela e mucosas
o Tronco > MMII > MMSS > C e P
o Variação de acordo com sexo e raça (pela 
exposição)
 Homens brancos -> tronco (dorso superior)
 Mulheres brancas -> pernas e tronco
 Negros e asiáticos -> região palmo-plantar, 
subungueal e mucosas
 Variantes clínico-patológicos
o Melanoma extensivo superficial
o Melanoma nodular
o Melanoma acreal lentiginoso
o Melanoma lentigo maligno
Melanoma extensivo superficial 
 Mais comum
 Melhor prognostico
 Lesão pigmentada 
(acastanhada), 
irregular em áreas 
expostas
 Crescimento radial inicialmente e depois vertical
Melanoma
nodular 
 Prognostico pior
que o extensivo
superficial
 Breslow maior
 São nódulos com intensa pigmentação
 
Melanoma acreal lentiginoso
 Lesão na região palmo-
plamtar ou subungueal
 Prognóstico muito ruim
 Listas na unha 
(melanoniquia) -> podem
ser benignas (racial, 
medicação, trauma), mas 
irregular, que cresce 
rápido, com alteração da 
borda ungueal (pensar 
em melanoma)
 Diagnostico tardio: espessos e/ou ulcerados
 
Melanoma lentigo maligno 
 Mais frequente em 
pacientes com mais 
de 60 anos
 Geralmente em áreas 
expostas ao sol (face e
mmss)
 Maculas irregulares, acastanhadas e suspeitas na 
regiao fotoexposta
 Normalente não tem breslow grande
 Tem risco de recidiva muito alto
 Diagnostico tardio: espessos e/ou ulcerados
 
Diagnóstico
 Clínico (inspeção): acurácia de 65 a 80%
 Métodos diagnósticos:
o Exame macroscópico (inspeção)
o Dermatoscopia
o Mapeamento corporal e dermatoscopia digital
o Microscopia confocal
o Histopatologia
 Exame macroscópico:
o Regra do ABCDE:
 Assimetria
 Borda irregular
 Cores: 2 ou
mais
 Diâmetro maior
de 6mm
 Evolução
(apareceu e
cresceu rápido)
 Dermatoscopia:
o Método auxiliar não invasivo (lente de 
magnificação de 10 a 20x)
o Maior acurácia: 85 a 93% (dermatologistas 
experientes) -> aumenta a acurácia clínica em 10 
a 20%
o Analise de cores e estruturas -> diferencia lesões 
benignas de malignas
 Mapeamento corporal + dermatoscopia digital
o Armazenamento das imagens
o Seguimento dos pacientes de risco
o Detecção precoce do melanoma em pacientes de 
alto risco (múltiplos nevos, síndrome do nevo 
atípico, antecedente familiar)
o Mínima exérese desnecessárias de lesões 
benignas
o Marca as pintas de interesse e faz a 
dermatoscopia delas
 Suspeita clínica:
o Biopsia excisional: retirada da pinta com 2mm de 
margem
o Exame anatomopatologico
o Avalia fatores prognósticos da lesão e propor o 
tratamento adequado para o paciente
o Melhor prognóstico:
 Diagnóstico precoce (estádios iniciais)
 Pacientes jovens
 Sexo feminino
 Lesões em extremidades
Estadiamento: TNM 
 Estádios I e II: melanoma localizado -> sem 
metástase regional ou sistêmica
 Estádio III: metástases regionais (linfonodais e/ou 
satelitose ou meta em transito)
 Estádio IV: metástases a distancia
 
Principais focos de metástases 
 Pele (lesão satélite e meta), partes moles e 
linfonodos
 Pulmões
 Fígado
Tratamento
 Identificação da lesão primaria -> biopsia -> 
ampliação de margens (de acordo com Breslow) -> 
pesquisa de linfonodo sentinela (se indicado)
 Linfonodo sentinela:
o É o primeiro linfonodo na base linfonodal para o 
qual o melanoma primário drena (primeiro 
linfonodo a drenar uma determinada área 
anatômica)
o A histologia do LNS reflete o status histológico da 
base linfonodal
o Indicação de pesquisa de linfonodo sentinela: 
Breslow maior que 1mm ou, menor que 1mm e 
tiver ulceração ou ≥ 1 mitose
 Tratamento da base linfonodal
 TGI
 Cérebro
 Osso
 Tratamento adjuvante