Anatomia e Fisiologia do Ouvido e Otites

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OTITES
AUTOR: PEDRO V.F. MEDRADO
ANATOMIA E FISIOLOGIA
- Anatomia do ouvido
· Ouvido externo – pavilhão auricular e MAE
· Ouvido médio – MT, ossículos (martelo, bigorna e estribo), tubos auditivos, músculos tensores do tímpano e estapédio.
· Ouvido interno – cóclea e canais semicirculares
- MAE – inicia do tragos e vai até a membrana timpânica
· As características propiciam um ambiente adequado para o crescimento de microrganismos, tais como: calor, umidade, debris celulares e nutrientes.
· Sua flora é normal é estável e não apresenta diferenças significativas quanto à sexo clima, estação ou pacientes institucionalizados. Fungos raramente são cultivados no MAE normais.
- Flora típica do meato acústico externo
· S. epidermidis 87%
· Corynebacterium sp 81%
· Bacillus sp 16%
· S. aureus 12%
· E. coli 8%
· Streptococcus pyogenes 4%
· Outras 7%
- A manutenção da integridade da pele da mãe e da flora normal é a chave para prevenção da otite externa.
· Uso do cotonete – quebra de barreira
- Fisiologia
· A porção cartilaginosa do canal auditivo é composta por glândulas sebáceas e ceruminosas e folículos pilosos.
· O cerume promove proteção antimicrobiana (fungostática e bacteriostática), através da produção de uma lisozima, e proteção da superfície cutânea do MAE
· O pH em torno de 6,2 a 6,9, também desencoraja o crescimento bacteriano.
· O cerume é composto de secreções das glândulas sebáceas, ceruminosas e descamação da pele do MAE.
· Há 2 tipos de cerume, o seco e o úmido, sendo este acastanhado e mole (“honey wax”, cera de mel), mais comum em brancos e negros; o seco “rice bran” ou “farelo de arroz” é comum na Ásia, principalmente em japoneses.
· O conteúdo proteico na cera seca é maior que na úmida e há maior quantidade de IgG e lisozima
· A composição do cerume é: lipídeos (46-73%), proteínas, aminoácidos livres, íons minerais e água
· Sua produção é de 2,81mg/semana, sem diferença entre os sexos
· A função protetora do cerume deve-se a sua característica hidrofóbica, que impede que a água que penetra no MAE fique estagnada, provocando alterações e predisponde à infecção.
· Os pelos do meato formam uma barreira contra a entrada de corpos estranhos, e limpeza, mas também podem predispor à impactação de cerume.
- Membrana timpânica normal – cor perolada, translúcida e é possível ver o cabo do martelo
· A MT normal é translúcida, brilhante, com cor semelhante a uma pérola, é tensa e tem a forma semelhante ao cone de um alto-falante.
· A parte central do cone é marcada pela extremidade inferior do cabo do martelo (o 1º dos três ossículos da orelha média) em uma região chamada de umbus (umbigo)
· O mesmo cabo do martelo termina em uma estrutura saliente, redonda na parte alta da membrana timpânica, que tem o nome de Processo Lateral do Martelo.
· A partir deste processo observa-se que a membrana timpânica é bem menos espessa que no restante. Essa pequena porção chama-se Pars Flácida e o restante de Pars Tensa.
- Perfuração de MT
· Pior situação? Desarticulação da cadeia ossicular, o paciente realmente evolui com a perda auditiva
· Perda auditiva por condução – transmissão de dor (por cerume p.ex, mas pode por uma desarticulação ossicular).
· Perda auditiva neurossensorial – lesão das células neurais e da orelha interna.
- Orelha externa – pavilhão auricular e o meato externo
· A pele de meato acústico externo pode se inflamar em decorrência da entrada de água no ouvido ou secundariamente a sua manipulação para remoção de cerúmen ou simplesmente para coçar o ouvido.
· A dor é intensa e não é acompanhada de sintomas nasais (gripes, resfriados e rinites), a dor surge pelo edema.
· Na grande maioria das vezes há diminuição da capacidade auditiva que surge junto com a dor, raramente há eliminação de secreções pelo MAE.
OTITE MÉDIA AGUDA 
- É o processo inflamatório agudo do ouvido médio, desencadeado por infecções das fossas nasais, cavidades sinusais, paranasais e rinofaringe, propagadas ao ouvido médio através da tuba auditiva – Trompa de Eustáquio.
- IVAS precede uma OMA
- A otite média pode ser
· OM Aguda – por menos de 3 meses
· OM Crônica – por mais de 3 meses
· OM Recorrente – 3 episódios ou mais em 6 meses, OU 4 episódios ou mais em 12 meses.
- A maioria absoluta das crianças apresenta pelo menos 1 episódio de OMA na infância, com maior pico de incidência entre 6 meses e 2 anos de idade, com 2º pico de incidência entre 4 e 7 anos 
· Todos os picos são na infância – caída de água durante o banho
- Nas crianças a inclinação da tuba de Eustáquio é de 10º em relação ao eixo horizontal e nos adultos é de 45º, além disso o comprimento da tuba nas crianças é metade da dos adultos, favorecendo o refluxo das secreções da nasofaringe.
· Refluxo de leite da garganta para a tuba auditiva
- Concomitante ao quadro de OMA, encontramos sinusites, amigdalites e adenoidites.
- O músculo tensor do palato responsável pela abertura ativa da tuba é menos eficiente nas crianças que nos adultos.
- Os indivíduos sensíveis a alérgenos respiratórios e alimentares (leite de vaca e lactose) podem apresentar inflamação crônica das VAS, alterando o clearance mucociliar e promovendo o edema mucoso nasal e de nasofaringe, predispondo a infecções.
- O aleitamento materno transfere anticorpos promovendo a imunização passiva, sendo um fator de proteção
- O tabagismo passivo altera os mecanismos de defesa comprometendo o clearance mucociliar e promovendo ou acentuando estados de hipersensibilidade, ou seja, um fator de risco para OMA.
- Além da imunoimaturidade, as síndromes de imunodeficiência devem ser lembradas, especialmente as de IgA e de subclasses de IgG, em crianças acima de 2 anos de idade com infecções repetidas do aparelho respiratório, em especial a OMA de repetição.
· Se OMA de repetição, solicitar subclasse de IgG e IgA
- Os agentes que mais aparecem nas IVAS são os VSR, adenovírus, influenza A e B.
· A presença desses vírus promove inflamação da mucosa, que aumenta a quantidade de produção de muco, altera a resposta imunológica e facilita a colonização por bactérias.
- O que predispõe a otite média aguda?
· Idade – 6 meses a 1 ano
· Sexo – maior em homens
· Raça – não há diferença
· Predisposição familiar
· Alergia e imunidade
· Deformidades anatômicas
· IVAS – disfunção da tuba, pressão negativa e aspiração de secreção para orelha média
· Creches e berçários – crianças com menos de 2 anos de idade, tem maior predisposição para OMA.
· Fumante passivo
· Estação do ano – maior no inverno
· Tempo e posição de amamentação – amamentar deitado
· Chupetas – afundamento do palato, predispondo OMA
- Microbiologia
· S. pneumoniae 20-40%
· Por isso usar a Amoxicilina que tem boa cobertura para pneumococo e influenzae.
· Haemophilus influenzae 15-30%
· Moxarella catarrhalis 10-20%
· S. pyogenes e S. aureus 2-3%
· S. aureus e bactérias entéricas em neonatos
- Diferenciar um quadro bacteriano de um quadro viral? Clínica
 
· Abaulamento – altamente sugestivo de OMA
- Miringite Bolhosa – é uma causa viral
· Tipicamente é uma inflamação da membrana timpânica (miringos), que se apresenta com uma forte dor de ouvido, geralmente a noite de forma súbita.
· A dor cede espontaneamente após rompimento das bolhas acompanhada de otorragia (sangramento pelo ouvido).
· Acima se observa a ruptura do epitélio escamoso, tanto no meato acústico externo como na face externa da membrana timpânica.
· Adiante e atrás do cabo do martelo ainda se veem duas bolhas cheias de sangue.
Diagnóstico
- O diagnóstico é clínico – otalgia, febre e hipoacusia.
Tratamento
- Analgésicos, anti-inflamatórios e antibióticos
- Crianças maiores de 2 anos com OMA unilateral e febre <38ºC – analgésico e conduta expectante, com retorno assegurado ao médico se há piora ou persistência da dor após 2 dias (48hrs para reavaliação)
· Se você garantir que o paciente consiga retornar em 48 horas
· Se em 48horas não melhora ou piora – entrar com antibiótico
- Uso imediato do antibiótico:
· OMA bilateral
· Crianças menores de 2 anos
· Presença de otorreia
· Comprometimento do estadogeral
· Presença de complicações
· Crianças com doenças imunológicas ou respiratórias
· Crianças com deformidades craniofaciais
Complicações
- Intratemporais – mastoidite aguda, paralisia facial e labirintite.
- Intracranianas – meningite, abscesso cerebral e cerebelar, trombose venosa e hidrocefalia 
Prevenção
- Vacina antipneumocócica em 3 doses, aos 2, 4 e 6 meses com reforço aos 15 meses
OTITE MÉDIA AGUDA SUPURADA
- Rompimento traumático ou espontâneo da MT pelo aumento da pressão como forma de alívio.
- Evolução da OMA
OTITE MÉDIA SECRETORA
- É a presença de secreção do tipo serosa ou mucosa em orelha média, sem perfuração da membrana timpânica
· Criança com queixa de tontura – pegou cóclea
· Paciente com ouvido tapado, ou hipoacusia. A mãe chega, “olha Drª, meu filho só assiste TV no volume máximo”.
- Etiologia
· Disfunção tubária que causam hipoventilação e distúrbio de drenagem da orelha média (hipertrofia de adenoide, 
· Inflamação pós-infecciosa da orelha média
· Tuba auditiva patente causando refluxo de secreção da rinofaringe para a orelha média e infecção recorrente
· Barotrauma
- Otoscopia – membrana timpânica opacificada, retraída, atrófica, com diminuição da espessura e nível líquido
Tratamento
- Se OMA diagnosticada recentemente
· Informação à família sobre a doença, que é autolimitada
· Conduta expectante
· Controlar os fatores de risco – OMA
· Confirmar o diagnóstico
· Tratar rinite e rinossinusite
- Se evoluir de 1 a 3 meses
· Reavaliar com imitanciometria
· Informar sobre a diminuição temporária da audição
· Controlar os fatores de risco
· Pode acontecer resolução espontânea:
· Entre 4-6 semanas (50% de todos os casos e 60% após OMA)
· Entre 7-12 semanas (60% todos os casos e 90% após OMA)
· Considerar antibioticoterapia ou cirurgias para crianças de alto risco:
· Atraso cognitivo e no desenvolvimento da fala;
· Hipoacusia neurossensorial;
· Retardo psicomotor.
- Se evoluir de 3 a 6 meses
· Avaliação audiométrica
· Avaliar integridade da membrana timpânica
· 10 dias de antibióticos (se não tiver usado antes)
· Corticoides e analgésicos
· Cirurgia se bilateral
- Se mais de 6 meses
· Cirurgia 
OTITE EXTERNA
- É um termo genérico para qualquer doença que cursa com inflamação ou infecção do MAE e pavilhão auricular.
- Podem ser localizadas, difusas, fúngicas, crônicas, granulosas e malignas
- Fatores desencadeantes
· Alta temperatura e umidade do ambiente
· Estagnação de água no MAE
· Ausência de cerume
· pH alcalino
· Lesões escarificadas
· Reações alérgicas locais
· Dermatites
· Anatomia desfavorável
Fisiopatologia
- O extrato córneo absorve água do ambiente altamente saturado de umidade
· A retenção de água e saturação de queratina
· Edema intercelular + proliferação celular da camada basal
· Inflamação na derme, obstrução dos ductos foliculares
· Diminuição do fluxo de secreção para superfície
· Prurido e liquenificação
OEA Localizada – é a mais comum
- Inflamação da pele do MAE, causada pela
· Retenção de água, permanência prolongada de CE, corrimentos prurulentos crônicos das otites médias, ferimentos ou escoriações
· CE normais pode ser retirado, exceto a pilha de relógio em que se retira com centro cirúrgico devido ao risco de vazamento
· O S. aureus é o agente mais comum
- Sintomas – exsudação serosa, dor intensa que piora com a mastigação e se irradia para a região temporal, febre e linfonodomegalia
- Otoscopia – hiperemia difusa e edema inflamatório
- Tratamento
· Tratamento tópico com gotas otológicas, pomadas antibióticas, antifúngicas ou corticoide.
· Limpeza com algodão, água oxigenada e depois com um algodão aplicação tópica de pomadas ou gotas otológicas
Otite externa eczematosa
- Reação de hipersensibilidade alérgica em consequência de alergia alimentar ou instilações medicamentosas
- Sintomas: prurido, corrimento auricular seroso, descamação epitelial difusa, edema
· Eczema crônico – pode estar relacionado a uma doença seborreica
- Tratamento – mesmo da localizada, limpeza e tratamento tópico
Furúnculo do meato acústico
- Infecção estafilocócica no terço externo do meato acústico
- A dor é o sintoma dominante
- Tratamento – Penicilina benzatina/benzetacil
Otite externa maligna
- Doença grave de caráter infeccioso, invasivo e necrosante, que se inicia no MAE e progride para a região parotídea, mastoide, orelha média e base do crânio.
- Quadro típico – paciente internado, diabético, ou muito debilitado ou imunodeprimido que evolui com a infecção da orelha externa.
· Na cultura – Pseudomonas
- Sintomas – prurido, supuração, otalgia e hipoacusia, podendo evoluir para paralisia facial
- Diagnóstico – é clínico
- Cintilografia óssea com uso do gálio 67 – área de hipercaptação em focos infecciosos agudo com áreas de osteomielite.
- Tratamento
· Monitorar as múltiplas alterações clínicas (controle da glicemia e função renal), desbridamento diário do MAE, até que não sejam observados nenhum tecido de granulação.
· Antibioticoterapia endovenosa com espectro contra Pseudomonas sp – Ciprofloxacino tem uma boa atividade in vitro e boa penetração óssea, sendo absorvida pelo TGI, favorecendo seu uso oral na alta hospitalar. 
· Tempo de tratamento é de 6-9 semanas.
Pericondrite do pavilhão
- Infecção lenta da cartilagem, causada pela laceração, contusão ou cirurgia
- Dor intensa, irradia-se para as regiões cervical e temporal
- Pavilhão aumentado de volume, deformado e congesto, causa deformidades.
- Cultura – gram negativos (Pseudomonas sp)
- Tratamento – Ciprofloxacino e Ceftazidima além do desbridamento, drenagem de pontos flutuantes com posterior colocação de drenos, curativos compressivos, antibioticoterapia tópica e oral, com coleta de culturas para direcionar o antibiótico.
Erisipela do pavilhão
- É uma infecção estreptocócica secundária a otite externa aguda (Streptococcus gram positivo do grupo A) que causa um edema da pele do pavilhão (“aspecto de casca de laranja”)
- Febre, calafrios e pulso rápido
- Tratamento – penicilina benzatina, procaína ou cefalosporina antiestafilocócica + analgesia
Otomicose
- Candida albicans (branco) e Aspergillus (preto)
- Dor intensa e lancinante, prurido
- Massas de descamação epitelial, micélios
- Tratamento
· Limpeza local e aplicação de antifúngicos
· O que se deve evitar fazer? Lavagem de ouvido
 Oto-hematoma
- Etiologia traumática ou discrasias sanguíneas, coleção hemática ou serossanguinolente entre pericôndrio e cartilagem
- Traumatismo do pavilhão comum nos profissionais de boxe
- Oto-seroma (conteúdo liquido) e oto-hematoma (conteúdo sanguinolento)
- Complicações – pericondrite
- Tratamento – drenagem cirúrgica, curativo compressivo, antibioticoterapia para gram negativo
Exostoses 
- Formações ósseas arredondadas, múltiplas, bilaterais, decorrente da prática prolongada de mergulhos em água fria (embora a maioria seja idiopática).
- Assintomáticos
- Tratamento – expectante (quando única), se for uma forma obliterante é necessária uma conduta cirúrgica.
Psoríase
- Doença genética que acomete 2% da população, em ambos os sexos. O paciente já tem um diagnóstico anterior pelo dermatologista
- Pode ocorrer em qualquer parte do corpo, mas tem mais incidência por joelhos, cotovelos, couro cabeludo e áreas perineais
- Placa rosada e em relevo, coberta por escamas aderidas e cinzentas que sangram quando raspadas
· Prurido persistente
- Tratamento – exposição à radiação UVA, corticoides e curativos
Alterações geriátricas
- Atrofia das glândulas ceruminosas, ressecamento do epitélio, alterando o ciclo de descamação da epiderme
Estenoses adquiridas 
- Doença rara que surge sem causa aparente ou secundário ao trauma, inflamação crônica, estenose térmica, estenose pós-operatória.
Tuberculose
- É uma causa rara, mas é uma doença que resulta em lesões granulomatosas crônicas ou ulcerativas
- Diagnóstico – análise do granuloma, teste de Mantoux positivo e bacilo no escarro
- Tratamento sistêmico com isoniazida
Leishmaniose
- É uma doença infecciosa, com período de incubação de 10 dias a 3 meses
- Cerca de 60-70% das lesões primárias ocorremna face
· Pavilhão auricular tem espessamento e cicatrizes com mudanças destrutivas granulomatosas na hélix, anti-hélix e lobo.
Herpes zoster
- A propagação do vírus pelos nervos dorsais e gânglios, através das fibras nervosas da pele, produz grupo de vesículas dolorosas
- A erupção é unilateral, pode estar disseminada em pacientes imunossuprimidos pelo uso de drogas anticâncer ou em caso de linfomas (D. de Hodgkin)
- Pode estar combinado com distúrbio da audição e equilíbrio (Síndrome de Ramsey-Hunt)
- É autolimitada
- Tratamento – analgésicos, corticoides e aciclovir
Corpos estranhos – é mais comum em crianças, em adultos os CE podem ter miíase, mosca, insetos em geral.
· Corpo estranho vivo – usa o óleo mineral para imobilização do inseto e cessar a dor, tornando a remoção mais fácil.
· Pilha de relógio – é uma urgência, deve ser retirada em centro cirúrgico sob anestesia.
Rolha epidérmica – é formado pela descamação epitelial, que pode ser removida delicadamente
Rolha ceruminosa – pode ser usado o Cerumin para retirada dessa rolha ceruminosa, usado 3-4 dias, derrete e depois é feito a lavagem de ouvido.
OTITE MÉDIA CRÔNICA 
- São alterações irreversíveis da orelha média
- É definida pelos aspectos
· Clínico – condição inflamatória associa à perfurações amplas e persistente da membrana timpânica associada a otorreia
· Temporal – processo inflamatório da orelha média maior que 3 meses
· Histopatológico – processo inflamatório da orelha média associada a alterações teciduais irreversíveis
- É classificada em
· Específicas – tuberculosa, actinomicosa, luética e etc
· Não específicas – colesteatomatosa e não colesteatomatosa
- A grande maioria das perfurações timpânicas traumáticas fecham espontaneamente.
CASOS CLÍNICOS
1) HD: OE
EF: Hiperemia e edema
TTO: 
2) HD: OMA
EF: Hiperemia, abaulamento de MT
TTO: Tratamento sistêmico 
3) HD: Otite crônica
HF: Efusão, perfuração da MT
TTO:
4) HD: OMA Supurada
HF: Hiperemia, edema e secreção
TTO:
5) HD: OME
HF: Hiperemia da MT
TTO: