ARTRITE REUMATOIDE

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Artrite reumatoide – ar. 
INTRODUÇÃO: 
A artrite reumatoide é uma doença inflamatória sis-
têmica, crônica e progressiva, caracterizada prima-
riamente pelo comprometimento da membrana sino-
vial (especialmente das articulações periféricas), 
podendo levar a destruição óssea e cartilaginosa. 
É uma doença que traz grande impacto social e 
econômico e possui elevadas taxa de morbidade e 
mortalidade. 
Epidemiologia : 
A AR é uma das doenças reumáticas mais comuns, 
que acontece em todas as raças e no mundo todo. 
A prevalência é de 0,5 a 1%, variando de 35 a 65 
anos (idades mais acometidas) 
EPIDEMIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA DA AR: 
A AR como doença autoimune: é uma resposta 
imune exacerbada e disfuncional contra antígenos 
próprios, afetando as células e os tecidos. Até o 
momento, não foram identificados um autoantígeno 
correspondente ou anticorpo especifico. As eviden-
cias indiretas preenchem os critérios revisados dos 
postulados de Witebsky para classificar a AR como 
uma doença autoimune: 
• A observação de que uma alta frequência 
de pacientes com AR tem anticorpos IgG cir-
culantes contra as proteínas citrulinadas 
(ACPA), as quais aparecem em baixa fre-
quência em pessoas saudáveis e indivíduos 
com outras doenças; 
• A imunização de animais transgêneros para 
o alelo HLA-DR4 com proteína humana citru-
linada (fibrinogênio) leva ao desenvolvi-
mento de um quadro de poliartrite crônica; 
• A demonstração de que a transferência de 
células linfoides (T CD4) de animais com ar-
trite é capaz de transferir a doença para 
animais não susceptíveis. 
Etiopatogênese da AR: 
A AR é uma doença heterogênea, e tem 3 fatores 
fundamentais: quebra da tolerância imunológica 
(fase geradora), relacionada a fatores ambientais 
(tabagismo), em indivíduos que possuem variantes 
genéticas que controlam a resposta imune; 
A predisposição genética influencia cerca de 15% à 
susceptibilidade à AR. 
No contexto da autoimunidade, a presença de um 
sinal do linfócito TCD4 ativado que faz com que 
eles migrem dos órgãos linfoides secundários para a 
membrana sinovial. A natureza desse sinal não é 
bem definida, mas incluem alterações vasculares, 
desregulação neural e micro trauma. Os linfócitos 
TCD4 estimulam os monócitos, macrófagos e fi-
broblastos sinoviais a produzir citocinas centrais 
dos processos de inflamação da AR, como a inter-
leucina 1 (IL-1), interleucina 6 (IL-6) e TNF-alfa, além 
das metaloproteinases. A resposta inflamatória 
persistente é traduzida clinicamente pelo apareci-
mento da sinovite e erosão óssea. Nessa sequência 
da autoimunidade – ativação linfocitária – a sino-
vite e outros diversos fatores estão relacionados à 
AR, como infecções, estado hormonal e hábitos die-
téticos. 
Outros fatores como: obesidade, amamentação, de-
ficiência de vitamina D, consumo excessivo de café 
e sal determinam maior risco de desenvolvimento da 
AR. O consumo de frutas, vegetais e ômega 3 tem 
fator protetor para a AR. 
Inflamação da membrana Sinovial : 
É caracterizada pela infiltração de células que 
compõe a resposta imune inata (monócitos, células 
dendríticas, mastócitos, neutrófilos e células linfoides 
inatas) e as células da reposta imune adaptativa 
(célula T helper1, 17, células B e plasmócitos). A 
destruição articular é decorrente da intensa ativa-
ção do sinoviócito fibroblasto símile, ao aumento do 
catabolismo do condrócito e à maior osteoclasto-
gênese sinovial. O ambiente inflamatório do com-
partimento sinovial é regulado por citocinas e quimi-
ocinas, sendo as mais importantes TNF, IL-6 e o GSC 
– F. Estas levam ao agravamento da resposta infla-
matória pela ativação das células endoteliais e 
atração de células do sistema imunitário para o in-
terior do espaço articular e para o tecido sinovial. 
A ativação de células como sinoviócitos fibroblastos 
símiles, monócitos, macrófagos, linfócitos T e B resul-
tam em aumento na osteoclastogênese (via RANKL), 
induzindo a lise óssea. A cartilagem poderá ser de-
gradada, e a atividade catabólica dos condróci-
tos é induzida por citocinas pró inflamatórias e pe-
las ações das metaloproteinases e das quimiocinas. 
 
QUADRO CLÍNICO: 
A doença instala-se de maneira insidiosa e progres-
siva. As manifestações clinicas podem ser divididas 
em articulares e extra articulares. Como o AR é uma 
doença sistêmica, é comum a ocorrência de sinto-
mas gerais como fadiga, febre, astenia, mialgia e 
perda ponderal. 
Manifestações Articulares : 
Manifestações reversíveis: relacionadas à sinovite in-
flamatória em sua fase inicial; 
Danos estruturais irreversíveis: deformidades causa-
das por sinovites persistentes, destruição óssea e 
cartilaginosa, imobilização e alterações musculares, 
tendíneas e ligamentares. 
Sinovite : 
A manifestação articular da AR é pela inflamação 
da sinóvia – sinovite. 
As queixas clinicas incluem: dor, edema e limitação 
do movimento das articulações acometidas. Ao 
exame físico, observa-se dor, edema das articula-
ções e sinais de derrame articular. 
Características da artrite: 
• Acometimento poliarticular: mais de 4 articu-
lações, porem pode ser oligo ou monoarti-
cular; 
• Artrite em mãos: acometimento de punhos, 
metacarpofalângeas e interfalangianas pro-
ximais. 
• Artrite simétrica: acometimento simétrico das 
articulações dos dois lados do corpo; 
• Artrite cumulativa ou aditiva: a sinovite cos-
tuma ter padrão cumulativo, podendo aco-
meter progressivamente novas articulações, 
sem deixar de inflamar as anteriormente afe-
tadas; 
• Rigidez matinal: é caracterizado pela rigi-
dez matinal prolongada, caracterizada por 
enrijecimento e sensação de edema, que é 
um sinal universal da inflamação sinovial; ge-
ralmente dura mais de 1h. “esse fenômeno 
relaciona-se à imobilização que ocorre 
durante o sono ou repouso, e não à hora 
do dia. A duração tende a se correlacio-
nar com o grau da inflamação, sendo um 
parâmetro que deve ser documentado 
para acompanhar a evolução da do-
ença”. 
Manifestações em articulações espec íficas : 
Mãos: as mãos e punhos são acometidos em quase 
todos os pacientes com AR; as características in-
cluem: alargamento e edema, posteriormente os mús-
culos interósseos são afetados, ocasionando a “mão 
reumatoide”.
 
Nas doenças estabelecidas de longo tempo encon-
tra-se: 
• Desvio ulnar dos dedos (subluxação das me-
tacarpofalangeanas); 
• Pescoço de cisne (hiperextensão das inter-
falangeanas proximais e flexão das interfa-
langeanas distais); 
• Abotoadura (hiperflexão das interfalangea-
nas e hiperextensão das interfalangeanas 
distais). 
Ombros: inicialmente, apresentam limitação da am-
plitude do movimento. As queixas incluem dor e difi-
culdades de calçar sapatos, por exemplo. 
Joelhos: são acometidos por edemas que são facil-
mente observados. 
Pés e tornozelos: os acometimentos geralmente são 
incapacitantes, pois são estruturas responsáveis de 
suportar o peso do corpo. 
Outras articulações acometidas: temporomandi-
bular; cricoaritenóidea; esternoclavicular. 
Manifestações extra articulares : 
Nódulos reumatoides: são nodulações subcutâ-
neas de variados tamanhos, observados em zonas 
de atrito como face extensora do antebraço, ten-
dão do calcâneo etc. 
Outras manifestações: purpura palpável, ulceras is-
quêmicas, manifestações oculares (ceratoconjuntivite 
sicca); manifestações respiratórias (fibrose intersti-
cial, especialmente nas bases pulmonares; nódulos 
pulmonares, únicos ou múltiplos; derrame pleural; efu-
são pericárdica; mielopatia cervical; depressão e 
alteração de humor – devido as dores; alterações 
da densidade óssea – osteopenia e osteoporose 
etc). 
EXAMES COMPLEMENTARES: 
Os exames laboratoriais na AR são uteis para o di-
agnostico e monitoramento do avanço da doença. 
Os exames de imagem permitem avaliar o dano arti-
cular. 
Fator Reumatoide: 
É um anticorpo direcionado contra a fração de Fc 
da imunoglobulina G (IgG humana). Ela pode estar 
presente em situações de estimulo crônico do sis-tema imune. Na AR, títulos altos de Fator Reumatoide 
correlacionam-se com pior prognostico para o pa-
ciente 
Anticorpos Antiproteínas citrulinadas: 
O mais usado é o anti-CCP (Antipeptideo cíclico ci-
trulinado); possui alta especificidade para AR, 
sendo bastante utilizado para diagnostico diferen-
cial; 
Radiografia convencional : 
É o método preferencial para avaliar o dano estru-
tural das articulações, sendo útil para o diagnóstico 
e/ou monitoramento da doença; 
Outros exames de imagem: ultrassom (deve ser re-
alizado por um bom técnico); ressonância 
magnética (verifica alterações sugestivas da AR);
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
Para melhores resultados do tratamento, o diagnós-
tico precoce é indispensável. 
Os critérios de classificação do AR são usados os 
de 2010; eles apresentam maior sensibilidade em 
população de pacientes de AR com menos de 2 
anos de doença, porém apresentam baixa especifi-
cidade. Em pacientes com poliartrite inicial há me-
nos de 6 semanas, deve-se investigar a possibili-
dade de infecção viral, especialmente se existir fe-
bre e exantema cutâneo. 
DIAGNÓSTICO: 
Quanto mais cedo for o diagnostico de AR e inici-
ado o uso de medicamentos modificadores do curso 
da doença (MMCD), mais fácil será o controle da 
doença e melhor o seu prognostico. A presença de 
marcadores inflamatórios (VHS ou PCR) e imunológi-
cos (FR ou ACPA) alterados reforçam o diagnóstico 
da AR. 
TRATAMENTO: 
O tratamento da AR deve incluir a educação dos 
pacientes e familiares sobre a doença, o uso de me-
dicamentos específicos, terapias físicas (fisioterapia, 
terapia ocupacional) e, quando necessário, infiltra-
ções intra-articulares e procedimentos cirúrgicos.
 
O domínio “acometimento articular” refere-se a 
qualquer articulação dolorosa ou inchada. “sorolo-
gia” considera-se o resultado de fator reumatoide 
ou de anticorpos antipeptídeos/proteínas citrulina-
das negativo se o valor encontrado for igual ou 
menor ao limite inferior da normalidade para o res-
pectivo laboratório; positivo baixo se for encon-
trado maior que o limite inferior da normalidade mas 
menor ou igual a 3x do mesmo limite; positivo alto 
quando o valor for 3x maior ao limite inferior da nor-
malidade. 
O tratamento deve ser reajustado sempre que ne-
cessário, com reavaliações entre 30 a 90 dias. 
A meta a ser alcançada é a remissão ou pelo me-
nos a baixa atividade da doença, avaliada por ín-
dices compostos da atividade da doença 
(ICAD), considerando-se também a resposta obtida 
em termos de redução do Score de ICAD. 
 
Corticoides e anti-inflamatórios podem ser associa-
dos a medicamentos específicos, por curtos interva-
lados de tempo (fases iniciais, períodos de agudi-
zação e recidiva). 
 
 
São necessários 6 pontos mínimos para diagnóstico 
de AR. É importante atentar para a doença, pois 
muitas possuem as mesmas características não se fi-
xando a uma especificamente. 
Tratamento Não farmacológico: consiste em medi-
das gerais, como repouso articular, acompanha-
mento multidisciplinar e fisioterapia. 
MEDICAMENTOS: 
Os medicamentos utilizados no tratamento da AR no 
Brasil incluem: 
• Medicamentos modificadores do curso da 
doença (MMCD) sintéticos convencionais: 
metotrexato, leflunomida, antimaláricos (di-
fosfato de cloroquina e hidroxicloroquina) e 
sulfassalazina. 
• Medicamentos modificadores do curso da 
doença (MMCD) biológicos: anti-TNF (ada-
limumabe, certolizumabe pegol, etanercepte, 
golimumabe, infliximabe), bloqueador da co-
estimulação do linfócito T (abatacepte), an-
tirreceptor IL-6 (tocilizumabe), anti-CD20 (ri-
tuximabe). 
• Medicamentos modificadores do curso da 
doença (MMCD) sintéticos alvo-específicos: 
tofacitinibe, baricitinibe e upadacitinibe. 
• Corticoides e anti-inflamatórios podem ser 
utilizados em associação aos medicamentos 
específicos, por curto intervalo de tempo 
(fases iniciais do tratamento, períodos de 
agudização/recidiva). 
 A sequência do tratamento é simplificada no fluxo-
grama: 
 
Antes de usar drogas imunossupressoras, em especial 
os MMCD biológicos, deve ser feito o adequado 
rastreamento para processos infecciosos estabeleci-
dos ou latentes. 
Existem questionários que avaliam a incapacidade 
e a qualidade de vida relacionada à SR, como o 
HAQ (health assessment questionnarie) 
 
Tratamento Farmacológico (slide) : 
AINH (alivio dos sintomas, não altera processo mór-
bido adjacente e evitado ao longo prazo, interes-
sante para crise); 
• Glicocorticóide (alívio de dor e do processo 
inflamatório articular, geralmente, em doses 
baixas – até no máximo 15mg/d de predni-
sona; infiltração intra-articular: mono ou oli-
goartrites persistentes, infiltra-se a medica-
ção no local; usa-se no máximo 0,5 mg/kg, 
pois doses altas são imunossupresoras). 
• Drogas modificadores do curso da doença 
(DMCD): DMCD convencionais, DMCD bioló-
gicas e DMCD sintéticas alvo específicas: 
DMCD convencionais: 
a. Metotrexate: quando utilizado precocemente e 
corretamente previne a evolução da doença; prin-
cipal efeito colateral: hepatotoxicidade, contraindi-
cado para possíveis gestantes. Considerada a 
DMCD melhor tolerada; Reduz sinais e sintomas; 
Atua inibindo a didrofolato redutase, interferindo no 
metabolismo das purinas e pirimidinas e, assim, dimi-
nui de forma geral a produção de citocinas pró-in-
flamatórias; Melhora estado funcional; bloqueia a 
progressão de danos radiográficos; atualmente vem 
sendo considerado o fármaco padrão no trata-
mento de artrite reumatoide; Dose inicial de 10-15 
mg/semana, pode-se aumentar a cada 4 a 6 sema-
nas até a dose máxima; É contraindicado para insu-
ficiência renal, hepatopatias, supressão da medula 
óssea – quando em doses muito altas – apresenta 
pancitopenia; 
P.S: Mulheres em idade fértil que não estejam fa-
zendo anticoncepção; associa-se com uso de 
ácido fólico 1 a 2 mg/d ou 5mg no dia após inges-
tão de Metotrexate para minimizar os efeitos colate-
rais; 
b. Leflunomida: atua no metabolismo das pirimidi-
nas, exercendo efeito imunomodulatório, não deve 
ser indicada para pessoas que tem objetivo de en-
gravidar – teratogênica. Não disponível no SUS. 
Atua no metabolismo das pirimidinas, exercendo as-
sim efeito imunomodulatório; Melhora a qualidade 
de vida, atividade da doença, reduz progressão 
radiográfica; Contraindicada em mulheres em idade 
fértil sem contracepção, hepatopatas, insuficiência 
renal; Dose de 20mg/dia; É uma droga de depósito 
no tecido adiposo e geralmente o tempo de lim-
peza é de 2 anos; 
Colestiramina: antídoto (para casos de mulheres 
que tomam e querem engravidar ou em casos de 
hepatites pela medicação). 
c. Hidroxicloroquina: melhora os parâmetros clínicos 
e laboratoriais, não altera progressão radiográfica 
isolada. Melhora os parâmetros clínicos e laboratori-
ais; Isoladamente não altera a progressão radio-
gráfica. Usa-se em associação com metotrexato; 
Contraindicada em pacientes com alterações retini-
anas e de campo visual; É uma droga de depósito, 
podendo acumular no fundo de olho, levando a al-
terações retinianas; A dose é de 5mg/kg. 
d. Sulfassalazina: reduz a atividade da doença, 
avaliação global do paciente, controle da dor e 
contraindicada em pacientes alérgicos a sulfa, por-
tadores de porfiria. 
Drogas modificadoras do curso da doença 
(DMCD) biológicas: 
Apresenta impacto significativo no tratamento dos 
pacientes com AR, o conhecimento da rede de cito-
cinas pró-inflamatórias envolvidas no processo pa-
togênico da AR permitiu o desenvolvimento desses 
fármacos; bloqueia o linfócito T; linfócito B e citoci-
nas pró-inflamatórias. 
• Anti TNF-alfa: infiliximabe (REmicade), ada-
limumabe (Humira), Etanercepte (Enbrel), Go-
limumabe (Simponi) e Certolizumabe pegol 
(Cimzia); 
• Controlam sinais e sintomas e diminuem a 
progressão radiográfica; 
• Contraindicados para gestante, lactentes, 
ICC classe funcional III e IV, paciente com in-
fecções ativas e doenças malignas. 
• Bloqueio de TNF-alfa aumenta orisco de in-
fecção tuberculosa: realizar rastreio de in-
fecção tuberculosa latente. Raiox de tórax e 
PPD, que deve ser tratado anteriormente ao 
anti-TNFalfa para não estimular a produção. 
• Tratar infecção em pacientes com uso de 
MCDM deve ser suspenso essa medicação 
até a cura da infecção, pois consegue pio-
rar a infecção se continuar o uso da medi-
cação. 
• Bloqueadores do receptor IL6: Tocilizumab 
(Actemra) e possíveis efeitos adversos: risco 
de infecções, neutropenia, trombocitopenia 
e aumento do LDL; 
• Análogos do CTL4: abatacepte (Orencia) 
reduz sinais, sintomas e progressão radio-
gráfica; moduladores seletivos das células T, 
bloqueia o sinal da coestimulação necessá-
ria para a ativação completa da célula T; 
Anti CD20: rituximabe (Mabtera) e anticor-
pos monoclonal contra molécula de CD20 
encontrada na superfície das células B; Dro-
gas modificadoras do curso da doença sin-
téticas alvo específicas: tofacitinibe e bara-
citinibe aumentam o risco de neoplasias. 
Importante: Metotrexate é a droga de primeira es-
colha sempre, solicitar hemograma, prova de função 
renal, TGO, TGP. Acima de 3x o VR do TGO E TGP-
deve ser suspenso a medicação. Corticoides sistêmi-
cos reduzem a dor e edema articular e podem ser 
considerados um tratamento complementar temporá-
rio. O corticoide intra-articular deve ser conside-
rado para alívio dos sintomas. 
• MTX é a 1° escolha; 
• Intervenções não farmacológicas como exer-
cícios, terapia ocupacional, hidroterapia, 
podem ser indicados como tratamentos au-
xiliares, para o alívio dos sintomas; 
AR REFRATÁRIA 
AR refratária pode ser definida como: 
• Falha a pelo menos um MMCDb anticitocina 
(TNF e/ou IL-6) e; Falha a pelo menos um 
MMCDb célula-alvo (depleção de célula B 
e/ou bloqueio de coestimulação de célula 
T). 
A falha aos MMCDsae ainda não foi incorporada 
ao conceito de AR refratária, embora seja provável 
que isso ocorra em um futuro próximo. 
Apesar de escassos os dados de literatura sobre AR 
refratária, acredita-se que, a depender da popula-
ção avaliada, até 70% dos pacientes não obtêm 
resposta clínica significativa e necessitam de uma 
segunda classe de MMCDb e que 5% apresentam 
falha a um terceiro mecanismo terapêutico, seja por 
ineficácia e/ou toxicidade. 
Dentro da definição de AR refratária, existe a pro-
posta da inclusão de dados para confirmação da 
inflamação persistente (sinovite e/ou sistêmica), dis-
tinta dos fatores biomecânicos e degenerativos cli-
nicamente relevantes, além da presença/ausência 
de anticorpo antidroga (AAD). Com a inclusão des-
ses dados, a AR refratária poderia ser categorizada 
em: 
A- Refratária intrínseca: inflamação persistente 
sem AAD. 
B- Refratária farmacocinética: inflamação per-
sistente com AAD. 
C- “Falso-refratária”: ausência de inflamação e 
sem AAD. 
PROGNÓSTICO: 
Em estudos prospectivos, foram identificados fatores 
prognósticos para AR a positividade do fator reu-
matoide, principalmente se em títulos elevados, pro-
vas inflamatórias elevadas, comprometimento de 
grandes articulações, numero de articulações aco-
metidas e edemaciadas, comprometimento funcional, 
sexo feminino e masculino (mortalidade), idade, raça 
branca, manifestações estra articulares como mal 
estar; fraqueza e presença de erosões.