APG 3 - Complicacoes agudas do Diabetes Mellitus

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APG 3 - Complicações agudas do Diabetes Mellitus 
Quadro clínico 
- As complicações agudas do diabetes melito 
incluem a cetoacidose diabética (CAD), o estado 
hipergl icêmico hiperosmolar (EHH) e a 
hipoglicemia 
- No EHH ocorre hiperglicemia com desidratação 
e aumento da osmolaridade, já na CAD, além da 
alteração da glicemia temos também alteração 
do metabolismo lipídico com produção de 
cetoácidos e consumo de bicarbonato 
- A CAD é mais comum em crianças e jovens, 
sendo, muitas vezes, a primeira manifestação do 
DM tipo 1. Já o EHH, é mais comum em 
pacientes maiores de 40 anos 
- CAD 
* A ausência de insulina leva ao aumento da 
liberação de ácidos graxos do tecido adiposo, em 
consequência da ausência de supressão da 
atividade da lipase das células adiposas, a qual 
degrada os triglicerídios em ácidos graxos e 
glicerol. O aumento nos níveis de ácidos graxos 
ocasiona a síntese de cetonas pelo fígado 
* A hiperglicemia leva à diurese osmótica, à 
desidratação e à perda crítica de eletrólitos. A 
hiperosmolaridade do líquido extracelular 
resultante da hiperglicemia ocasiona um desvio 
da água do compartimento intra para o 
extracelular. Com frequência, a concentração de 
sódio extracelular está baixa ou normal, apesar 
do aumento das perdas urinárias de água 
causado pelo desvio do líquido intracelular para o 
meio extracelular. Esse efeito de diluição é 
denominado pseudo-hiponatremia. Os níveis 
séricos de potássio podem estar normais ou 
elevados, apesar da depleção total do potássio 
que resulta da poliúria prolongada e dos vômitos 
* Glicemia maior que 250 mg/dL 
* pH arterial < 7,3 
* Cetose (cetonemia ou cetonúria) 
- EHH 
* A hiperglicemia leva à perda de um grande 
volume de água por diurese osmótica. A 
desidratação em geral é mais grave no EHH do 
que na CAD. À medida que o volume plasmático 
diminui, há desenvolvimento de insuficiência 
renal. A resultante diminuição na eliminação renal 
de glicose eleva ainda mais os níveis glicêmicos, 
aumentando a gravidade do estado hiperosmolar. 
Nos estados hiperosmolares, o aumento da 
osmolaridade sérica tem o efeito de atrair a água 
para fora das células, inclusive das células 
cerebrais 
* Glicemia > 600 mg/dL 
* Osmolariade > 320 mosm/kg 
* pH arterial < 7,3 
* As manifestações mais proeminentes do EHH 
são fraqueza, desidratação, poliúria, alterações 
neurológicas e sede excessiva. As alterações 
neurológicas incluem hemiparesia, convulsões e 
coma; esses sintomas podem ser confundidos 
com um acidente vascular encefálico 
- A CAD e o EHH podem ser desencadeados por 
infecções, como pneumonia, infecção urinária, 
sepse e gastroenterites. Cerca de 30% dos 
pacientes com DM tipo 1 desenvolvem CAD 
devido à descontinuação da medicação 
- CAD 
* Hiperglicemia: o paciente com DM tem 
dificuldade para transportar a glicose para o meio 
intracelular devido à diminuição ou resistência à 
insulina, gerando um estado de glicopenia 
intracelular. Isso causa liberação de hormônios 
contrarreguladores como o hormônio do 
crescimento, cortisol e catecolaminas que levam 
ao aumento do glucagon e lipólise, que irão 
estimular a gliconeogênese, glicogenólise e 
lipólise com mais liberação de glicose no 
sangue. A CAD ocorre com a deficiência de 
insulina, por isso o quadro é mais comum em DM 
tipo 1 
* Acidose : ocorre devido a alteração do 
metabolismo lipídico, em que há aumento da 
carnitina-palmitil-transferase que faz transporte 
de ácidos graxos para os hepatócitos. Dessa 
forma, há produção de energia usando como 
substrato os lipídeos e consequente liberação de 
ácido aceto acético, ácido beta-hidroxibutírico e 
a c e t o n a , e s t a b e l e c e n d o o q u a d r o d e 
cetoacidose. Há consumo da reserva alcalina e 
diminuição posterior do ph sanguíneo 
* Glicosúria: glicemias acima de 180 mg/
dl ultrapassam a capacidade de reabsorção de 
g l i c o s e r e n a l e o c o r r e g l i c o s ú r i a 
com desidratação e perda de eletrólitos, com 
aumento da osmolaridade e lesão renal aguda 
por desidratação. 
- EHH 
* No EHH, a deficiência de insulina é relativa, de 
forma que não ocorre elevação tão importante do 
glucagon, e assim a alteração do metabolismo 
lipídico não ocorre com produção de cetoácidos. 
Entretanto, esses pacientes se apresentam 
com desidratação muito maior. A diurese 
osmótica pela hiperglicemia leva à perda 
importante de eletró l i tos e água l ivre, 
aumentando a osmolaridade 
- Hipoglicemia 
* Glicemia < 70 mg/dL 
* Muitos fatores podem precipitar a hipoglicemia 
em alguém com DM tipo 1, incluindo erros na 
dose de insulina, impossibilidade de ingerir 
alimentos, aumento do exercício, diminuição da 
necessidade de insulina após o afastamento de 
uma situação de estresse, alterações nos 
medicamentos e alteração no sítio da injeção da 
insulina. O álcool diminui a gliconeogênese 
hepática; portanto, pessoas com diabetes devem 
ser advertidas a respeito do potencial de 
hipoglicemia causada pela ingestão de álcool, em 
particular no caso de consumo em grandes 
quantidades ou com o estômago vazio 
* Os sinais e sintomas de hipoglicemia podem ser 
divididos em duas categorias: (a) aqueles 
causados pela alteração da função cerebral; e (b) 
aqueles relacionados à ativação do sistema 
nervoso autônomo. Como o cérebro depende da 
glicose sérica como sua principal fonte de 
energia, a hipoglicemia produz comportamentos 
relacionados à alteração da função cerebral. 
Podem ocorrer cefaleia, dificuldades na 
resolução de problemas, comportamento anormal 
ou alterado, coma e convulsões. No início do 
episódio hipoglicêmico, com frequência a 
ativação do sistema nervoso parassimpático 
causa fome. A resposta parassimpática inicial é 
seguida pela ativação do sistema nervoso 
simpático, causando ansiedade, taquicardia, 
sudorese e constrição dos vasos cutâneos 
Diagnósticos 
Insulinizaçäo de emergência 
- O tratamento é baseado na hidratação, 
insulinoterapia e correção dos fatores 
precipitante 
- Hidratação 
* Deve ser iniciada com 1000 a 1500 mL de 
solução NaCl a 0,9% na primeira hora (repetir se 
o paciente permanecer hipotenso) 
* Na segunda fase de hidratação mantém 250-500 
ml (4ml/kg) por hora 
* Pacientes com Na < 135, manter SF a 0,9%. 
Caso o sódio esteja aumentado ou normal, deve-
se utilizar o SF 0,45 (“soro ao meio”) 
- Quando a glicemia estiver em 250-300 a 
hidratação continua, mas associando a glicose a 
5 ou 10% com SF 
- Insulinoterapia 
* Deve ser iniciada junto com a hidratação, exceto 
se o paciente apresentar hipocalemia (K < 3,3) 
e hipotensão arterial, em que se deve aguardar 
a reposição de K+ e hidratação para administrar 
a insulina 
* A insulina deve ser administrada na dose de 0,1 
U/kg, em bomba de infusão continua endovenosa 
em bolus. Depois inicia-se com infusão da bomba 
de 0,1/U/kg/hora 
* A bomba de infusão deve ser 
desligada quando: 
* Ph > 7,3 
* Anion gap ≤ 12 
* Bicarbonato ≥ 15 
- Reposição de potássio 
* Repor 25 mEq/L quando for menor que 3,3 
mEq/L. So inicia a insulinoterapia quando K > 
3,3. Pacientes com K > 5 só devem iniciar 
reposição de K quando os valores forem < 5 
- Reposição de bicarbonato 
* A reposição de bicarbonato não demonstrou 
benefícios nos estudos. Só está indicada 
quando pH < 6,9 com reposição de 100 mEq EV 
de bicarbonato em 2 horas 
- Reposição de fósforo 
* Só é indicada (25 mEq de fosfato 
de potássio) nas seguintes condições: 
* Disfunção cardíaca grave 
* Fraqueza muscular 
* Rabdomiólise e anemia significativa 
* Concentração sérica < 1 mEq/L 
Orientações ao paciente 
- Estudos têm evidenciado que, embora as 
pessoas com diabetes normalmente apresentem 
boa adesão ao tratamento medicamentoso, o 
mesmo não ocorre em relação ao tratamento 
não medicamentoso, o que favorece o 
aparecimento de complicações 
- Esse cenário permite inferir que os avanços na 
extensão da cobertura promovidos pela ESF não 
tem sido suficientemente efetivos para promover 
a organização das práticas assistenciais, de 
modoa causar impactos positivos nas condições 
de vida daqueles que convivem com condições 
crônicas de saúde 
- A ausênc ia de adesão ao t ra tamento 
compromete o controle do diabetes, além de 
favorecer o surgimento de complicações 
- Os fatores psicossociais são as influências mais 
importantes que afetam o cuidado e o 
tratamento do Diabetes Mellitus (DM) 
- A comunicação centrada na pessoa tem sido 
associada à melhora no conhecimento a 
respeito da doença, no autocuidado, no controle 
glicêmico, e na qualidade de vida 
- É importante incorporar uma avaliação 
psicossocial no atendimento de rotina e fazer os 
encaminhamentos necessários, em vez de 
esperar que ocorra uma deterioração do estado 
metabólico ou psicológico