Doença Hipertensiva Específica da Gravidez

Prévia do material em texto

Doença Hipertensiva Específica da gravidez 1
🏩
Doença Hipertensiva Específica da gravidez
Definições
A DHEG compreende o conjunto de alterações pressóricas (incluindo eclampsia e pré-eclâmpsia) observadas a partir da 2ª metade da 
gestação. É caracterizada por hipertensão arterial associada à proteinúria; também pode haver edema, mas este não faz mais parte dos 
critérios diagnósticos.
A hipertensão na gravidez é dividida em 5 categorias:
1. pré-eclâmpsia;
2. eclâmpsia;
3. hipertensão gestacional ou transitória.
4. hipertensão crônica com pré-eclâmpsia sobreposta;
5. hipertensão crônica de qualquer etiologia
Conceito de DHEG: conjunto de alterações pressóricas observadas na gestação (incluindo eclâmpsia e pré-eclâmpsia)
Caracterização a partir de 20 semanas:
Hipertensão arterial
Edema
Proteinúria 
Casos em que a PAsistólica é maior ou igual a 140mmHg e a PA diastólica maior ou igual a 90mmHg + proteinúria patológica 
(>300mg/24h) + elevação do ácido úrico concomitante → atenção especial
Situações graves associadas: 
Eclâmpsia (convulsões tônico-clônicas generalizadas em gestantes com pré-eclâmpsia)
consequência da pré-eclâmpsia grave → comprometimento do SNC → convulsões tônico-clônicas
na iminência da aclâmpsia, destaca-se tríade: cefaleia, dor epigástrica e alterações visuais
Síndrome de HELLP (agravamento da pré-eclâmpsia com hemólise - Luísa com bilirrubina normal- , aumento das enzimas 
hepáticas e plaquetopenia)
Descolamento prematuro da placenta - DPP
Coagulação Intravascular Disseminada - CIVD
Hemorragia cerebral
Edema pulmonar
Insuficiência Hepática
Insuficiência Renal Aguda
Complicações perinatais:
Prematuridade
Restrição do crescimento fetal (RCF)
Sofrimento fetal
Morte perinatal
Classificação das síndromes hipertensivas da gestação
Doença Hipertensiva Específica da gravidez 2
Pré-eclâmpsia: desenvolvimento de hipertensão arterial, com proteinúria significativa e/ou edema de mãos e face que ocorre após 20 
semanas. Era considerada hipertensa a mulher com pressão arterial sistólica de pelo menos 140 m m Hg e/ou pressão arterial diastólica 
de pelo menos 90 mmHg. A proteinúria significante era definida com o pelo menos 0,3 g/L em urina de 24 horas ou de pelo menos 1 + 
pelo método quantitativo de fita.
Eclâmpsia: aparecimento de convulsões em paciente com pré-eclâmpsia.
Hipertensão crônica: hipertensão arterial persistente anterior à gravidez ou anterior a 20 semanas e que se mantem após o puerperio.
Pré-eclâmpsia ou eclâmpsia associada à hipertensão arterial crônica: aparecimento de pré-eclâmpsia ou eclâmpsia em paciente com 
antecedente de hipertensão arterial crônica.
Hipertensão transitória: elevação dos níveis pressóricos no final da gestação ou n início do puerpério (24 horas de pós-parto), sem 
proteinúria e que retoma aos valores norm ais em até 10 dias após o parto.
Doença hipertensiva não classificável: em que as informações obtidas não são suficientes para a classificação.
Classificação usada pelo HCFMUSP
Doença Hipertensiva Específica da gravidez 3
O HCFMUSP não utiliza apenas proteinúria para classificação em pré-eclâmpsia (muitas pacientes sem proteinúria passam a 
apresentá-la na evolução da doença e outras, com proteinúria significativa, deixam de apresentá-la com a estabilização da doença 
proporcionada pela internação e pelo tratamento)
Fatores de Risco
75% ocorre em mulheres nulíparas
nível socioecônomico desfavorável (*eclâmpsia e sínd. 
HELLP)
idade materna avançada
história familiar de DHEG
obesidade 
gestação multípara
doença trofoblástica gestacional ?
DHEG em gestação pregressa
diabetes mellitus
doença renal
doença do colágeno ?
trombofilias
Risco da nulípara apresentar DHEG > risco da multípara
em multíparas: mais observada em pacientes com HAS pré-gravídica ou quando há troca de parceiros
Maior distribuição de casos de DHEG nos extremos da vida reprodutiva (abaixo dos 18 e acima dos 40 anos)
💡 Como a primeira gestação ocorre com mais frequênà a em mulheres jovens, a maioria dos casos de DHEG se dá nesse 
grupo etário. Entretanto, quando são excluídos outros fatores de risco comuns a essa faixa etária (nuliparidade, obesidade, 
estresse biopsicossocial, pré-natal deficiente), a idade não constitui risco para DHEG.
Fator de risco obesidade: Maior IMC → maior risco de DHEG
Doença Hipertensiva Específica da gravidez 4
Única situação em que a DHEG pode se manifestar em idades gestacionais inferiores a 20 semanas: doença trofoblástica 
gestacional (DHEG em maior frequência)
Etiologia
Deficiência da invasão trofoblástica
Fatos que sugerem que a placenta desempenha papel na patogenia da DHEG:
presença de DHEG em casos em que não existe feto (doenças trofoblásticas gestacionais)
retirada da placenta inicia o processo de resolução da doença
Na DHEG o fluxo uteroplacentário diminui → diminuição da oxigenação fetal
origem: invasão inadequada do trofoblasto intravascular → artérias espiraladas não se modificam → camada muscular média 
com diâmetro menor e maior resistência
resultado: redução do fluxo sanguíneo no espaço interviloso
redução da perfusão placentária podem ser responsáveis pela ativação endotelial seguida de vasoespasmo (responsável pela 
ocorrência de h ipertensão arterial, oligúria e convulsões), pelo aumento da permeabilidade capilar (responsável pela 
ocorrência de ed ema, proteinúria e hemoconcentração) e pela ativação da coagulação (responsável pela plaquetopenia)
Fatores Imunológicos
Mecanismos de rejeição do feto (falta de tolerância dos tecidos maternos e fetais) → resposta inflamatória exacerbada → impede 
implantação adquada da placenta
Doença Hipertensiva Específica da gravidez 5
desequilíbrio entre a qtdd de linfócitos Th1 e Th2 (Th2 > Th1) → favorecimento da instalação de DHEG
Mais frequente em nulíparas que em multíparas
Incidência aumenta com troca de parceiro → supõe-se que a exposição prévia a um mesmo antígeno paterno tenha efeito protetor
💡 A maioria dos estudos sobre desfechos obstétricos em pacientes submetidas à reprodução assistida com uso de ovodoação 
relata uma frequência de 20 a 50% de doença hipertensiva, mesmo quando os dados são corrigidos para a idade das 
pacientes.
Lesão Endotelial e Alterações Inflamatórias
Vasos de mulheres com pré-eclâmpsia e do cordão umbilical de seus recém-nascidos produzem menos prostaciclinas e óxido 
nítrico (vasodilatadores)
Gravidez normal: Placenta libera citocinas e prostaglandinas pró-inflamatórias → endotélio entra em estresse oxidativo → 
aumento da permeabilidade capilar
DHEG: Lesão endotelial da pré-eclâmpsia → cél. endoteliais perdem funções normais e começam a desempenhar novas funções 
→ produção de vasoconstritores (endotelina e fatores pró-coagulantes) 
mudança de permeabilidade responsável pelo extravasamento de proteínas sanguíneas para o 3° espaço → mecanismo 
responsável pelo aparecimento de proteinúria 
Predisposição Genética
Filhas de mães com pré-eclâmpsia tem maior incidência
Vários polimorfismos gênicos envolvendo fator de necrose tumoral (TNF), linfotoxina-alfa, interleucina-1 beta já foram 
associados à pré-eclâmpsia, assim como uma variante do gene do angiotensinogênio
Fatores Nutricionais
Estresse
Fator emocional interfere no sist. imune → facilitam deposição de imunocomplexos → dificultam placentação normal
Difícil entender o valor do estresse no surgimento da DHEG pois cada indivíduo apresenta determinada resposta
Maior estresse → alterações endoteliais → aumento da ativ. simpática vasoconstritora → aumento dos níveis de PA
Fatores Ligados à Angiogênese
Altos níveis de sFlt1 na placenta e soro de pacientes com pré-eclâmpsia
sFlt1: proteína solúvel com atividade antiangiogênica → se liga a fatores angiogênicos (VEGF e PIGF) → impede sua 
atividade biológica
💡 Dois estágios n.a fisiopatologia da pré-ed âmpsia, o primeiro sendo a placentação inadequada e o segundo a inflamação 
ligada à ativação do sistema endotelial; o elo entre esses estágios seria o predomínio dos fatoresantiangiogênicos sobre os 
angiogênicos.
Fisiopatologia
Fator de importância primária na DHEG: redução da perfusão tecidual 
secundária ao vasoespasmo arteriolar e lesão endotelial → elevação da resistência vascular periférica e da pressão arterial
Alterações cardiovasculares
Na DHEG, volume plasmático é menor do que em gestações normais.
Lesão endotelial → aumento da permeabilidade capilar → extravasamento do plasma para o meio extravascular → edema e 
hemoconcentração → aumento da viscosidade sanguínea → fenômenos trombóticos
Ação exacerbada de vasopressores (ex. endotelina) → vasoespasmo → aumento da resistência vascular periférica → isquemia em 
órgãos
alta sensibilidade de gestantes pré-eclâmpticas à angiotensina II
Doença Hipertensiva Específica da gravidez 6
💡 O aumento da resistência periférica total é o principal responsável pela elevação da pressão arterial na DHEG
As gestantes hipertensas crônicas com teste da angiotensina positivo também têm maior chance de desenvolver DHEG 
sobreposta.
Prostaglandinas
Lesão endotelial → diminuição de prostaciclinas (vasodilatador e antiagregante plaquetário) 
Aumento da relação tromboxano/prostaciclina → aumento da sensibilidade à infusão da angiotensina II → vasoconstrição 
Alterações da coagulação
Alterações de coagulação intravascular disseminada estão presentes em cerca de 10% dos casos de pré-eclâmpsia grave e 
eclâmpsia
indicadores mais sensíveis de coagulação intravascular disseminada destacam-se:
 plaquetopenia
o aumento dos produtos 
de degradação da fibrina e do fibrinogênio
diminuição de antitrombina III 
redução da relação fração coagulante/fração antigênica do fator VIII
Alguns estudos: Vasoespasmo → lesão vascular → coagulação intravascular disseminada
Outros estudos: disfunção endotelial (ativação de plaquetas e componentes da cascata de coagulação) antecede vasoespasmo 
Alterações renais
DHEG: perfusão renal cai → redução do fluxo plasmático e na filtração glomerular (lesão glomerular) → níveis de creatinina e 
ácido úrico podem aumentar
Concentração sérica de ácido úrico eleva-se (relacionado com a gravidade da doença)
Pré-eclâmpsia: vasoespasmo intenso → lesão tubular → aumento da permeabilidade a proteínas → proteinúria 
Infusão de líquidos contraindicada
Endoteliose glomerular (específico da DHEG):
tumefação das células endoteliais do glomérulo e acúmulo de lipídeos → oclusão do lúmen dos capilares → deposição de 
material fibrinoide denso entre a lâmina basal e as células endoteliais
processo reversível que involui após a gravidez
Alterações Hepáticas
Vasoespasmo intenso → lesões hepáticas em gestantes com pré-eclâmpsia grave ou eclâmsia
Dois tipos de lesão:
lesões periportais
sinais de necrose (necrose hemorrágica periportal)
Resultado: aumento dos níveis séricos de transaminases 
Alterações pulmonares
Na eclâmpsia, tanto o edema pulmonar como a broncopneumonia aspirativa são causas de insuficiência respiratória grave e estão 
implicados em até 60% dos casos de óbito materno. Em virtude de o território vascular estar diminuído pelo vasoespasmo, a infusão 
de soluções cristaloides ou coloides sem monitorização cuidadosa pode causar congestão e edem a pulmonar, com insuficiência 
respiratória. As convulsões, o uso indevido de drogas depressoras do sistem a nervoso central (benzodiazepínicos, clorpromazina, 
prom etazina etc.), as obstruções de vias aéreas e a aspiração de secreções nasofaríngeas e gástricas reduzem a ventilação pulmonar, 
agravam a hipoxia tecidual, própria do vasoespasm o e propiciam a instalação da broncopneumonia aspirativa
Alterações cerebrais
Duas teorias que explicam as alterações cerebrais na eclâmpsia e pré-eclâmpsia grave
Doença Hipertensiva Específica da gravidez 7
1. Hipertensão grave → vasoconstrição reflexa → queda do fluxo cerebral, edema citotóxico e eventuais áreas de infarto cerebral
2. Elevações abruptas de pressão arterial → quebra dos mecanismos de autorregulação da circ. cerebral → hiperperfusão, disrupção 
de capilares, extravasamento de plasma, eritrócitos, edema vasogênico 
a. quadro de encefalopatia hipertensiva (encefalopatia posterior reversível) - pode ser observado na maioria das gestantes com 
eclâmpsia pela ressonância magnética
Quadro responsável pela maioria das mortes: hipertensão grave → ruptura de artérias cerebrais → hemorragia cerebral 
💡 Áreas de infarto cerebral podem estar presentes em aproximadamente 25% das mulheres com eclâmpsia
Alterações uteroplacentárias
Insuficiência placentária → diminuição do fluxo uteroplacentário
O comprometimento da circulação uteroplacentária, com aumento da resistência, pode ser evidenàado de maneira direta pela 
Dopplervelocimetria de artérias uterinas e indiretamente pela Dopplervelocimetria de artéria umbilical. A invasão trofoblástica 
deficiente nas artérias espiraladas diminui o fluxo interviloso, e a vasoconstrição das arteríolas vilosas determina elevação da 
resistência vascular fetoplacentária, o que, por sua vez, repercute na Dopplervelocimetria umbilical com o achado de resistência 
vascular aumentada, diástole zero ou reversa.
A hipercontratilidade, a hipertonia uterina e o descolamento prematuro de placenta também podem estar presentes nas form as 
graves de DHEG
Diagnóstico
Anamnese e exame físico cuidadosos é essencial para o diagnóstico precoce da DHEG (maioria das gestantes são assintomáticas na 
fase inicial da pré-clâmpsia)
Diagnóstico deve ser presumido em gestantes com mais de 20 semanas e:
hipertensão arterial
edema
proteinúria
DHEG começa com a implantação inadequada da placenta mas tem suas manifestações clínicas no 3° trimestre de gestação
As gestantes com risco para o desenvolvimento de DHEG devem ser submetidas a consultas mais frequentes de pré-natal para 
controle mais apurado do ganho ponderal, medida da pressão arterial, pesquisa de proteinúria e dosagem sérica de ácido úrico e 
ureia/creatinina.
No caso de mulheres com antecedentes de hipertensão arterial crônica, diabetes ou colagenoses, é prudente a solicitação desses 
exam es laboratoriais já na primeira consulta de pré-natal para futu ras com parações.
Para aquelas pacientes que apresentam hipertensão arterial antes de 20 semanas ou anterior à gravidez, é feito o diagnóstico de 
hipertensão arterial crônica com DHEG sobreposta quando há aumento dos níveis pressóricos associados à proteinúria antes 
Doença Hipertensiva Específica da gravidez 8
ausente.
Condutas Clínicas na Pré-eclâmpsia
Medidas não farmacológicas
Repouso
em decúbito lateral esquerdo → aumento do fluxo renal, intensifica natriurese, diminui PA, melhora fluxo uteroplacentário
pelo menos 1 hora no período da manhã e tarde 
casos graves: repouso no leito com paciente internada
afastamento das atividades profissionais 
redução dos afazeres domésticos
Dieta hipossódica
2 a 3g sal/dia (recomendação HCFMUSP)
redução da oferta de sal → redução da reatividade vascular → queda da PA
Conduta farmacológica
*sulfato de magnésio (chance de intoxicação)
*estudar por bula técnica/profissional (mecanismo de ação, com referências)
1. nacional
2. farmacopeia brasileira
3. farmacopeia americana (FDA)
Sedação
Gestantes com DHEG apresentam responsta vascular lábil com alteração de emoções
Sedação diminui alterações emocionais
Nas formas leves, em gestantes acompanhadas em regime ambulatorial, pode-se, eventualmente, optar pela sedação com 
benzodiazepínicos - diazepam (5 a 10 mg por via oral a cada 12 horas). 
Nas formas graves, para gestantes internadas, prefere-se a levomepromazina na dose de 3 mg (3 gotas da solução oral de levom 
epromazina a 4%) a cada 8 horas.
Hipotensores
Doença Hipertensiva Específica da gravidez 9
METILDOPA
Classificação: inibidor de ação central.
A metildopa é um pró-fármaco que exerce sua função através de seu metabólito ativo (→ alfa-metildopamina → alfa-
metilnorepinefrina), inibindo o efluxo simpático dos centros vasomotores cerebrais ao impedir a liberação de norepinefrina nas 
sinapses nervosas.A alfa-metilnorepinefrina (falso substrato → produção de neurotransmissor falso) age como potente agonista dos receptores alfa-2 
adrenérgico pré-sinápticos (centrais), o que inibe a liberação de norepinefrina e impede a transmissão nervosa, levando à ↓ efluxo 
simpático para a periferia. Dessa forma, o estímulo simpático em direção ao coração, rins e SVP é inibido, havendo ↓ resistência 
periférica total com ↓ mínima da FC e do DC, o que resulta em ↓ PA.
2 mecanismos: feedback (-) e falso substrato (alto receptor fica no pós-sináptico)
tempo de ação: início em 2h; duração de 24h;
pico: 4-6h, em doses únicas; 2-3 dias, em doses múltiplas;
biodisponibilidade: ~50%
atravessa a barreira placentária e é excretada no leite materno;
metabolização hepática;
indicações: hipertensão (leve, moderada ou grave);
contraindicações: hepatopatias ativas, hipersensibilidade, estado depressivo grave, feocromocitoma e lactação;
reações adversas principais: sedação, cefaleia, astenia.
por ser indutor de hepatite, devem ser realizados testes de função hepática nos primeiros meses de tratamento ou sempre que 
houver febre inexplicada.
Receptores adrenérgicos e suas respectivas ações
Alfa-1;
vasoconstrição;
↑ resistência periférica;
↑PA;
midríase;
estímulo da contração do esfíncter superior da bexiga.
alfa-2;
inibição da liberação de noradrenalina;
inibição da liberação de insulina.
beta-1;
taquicardia;
↑ lipólise;
↑ contratilidade do miocárdio.
Doença Hipertensiva Específica da gravidez 10
beta-2.
vasodilatação;
↓ resistência periférica;
broncodilatação;
↑ glicogenólise muscular e hepática;
↑ liberação de glucagon;
relaxamento da musculatura uterina.
CAPTOPRIL
Classificação: inibidor competitivo da enzima conversora de angiotensina (iECA).
O captopril age inibindo a ECA (enzima conversora de angiotensina) e, assim, impedindo que a angiotensina I (inativa) seja 
transformada em angiotensina II (ativa). Dessa forma, há ↓ estimulação dos receptores AT1 (→ vasoconstrição) e ↓ produção de 
aldosterona (responsável pela retenção de sódio [↑ PA] e produção de EROs [inflamação + lesões´]), o que resultará em ↓ PA.
tempo de ação:
pico: 1h;
biodisponibilidade: ~75%.
Alimentação conjunta diminui a biodisponibilidade em 25-30% e, portanto, o medicamento deve ser administrado 1h antes das 
refeições.
indicações: hipertensão, ICC, IAM, nefropatia diabética;
contraindicações: hipersensibilidade ao medicamento ou a qualquer outro iECA, gravidez;
categoria de risco D à gravidez: evidência positiva de risco fetal, mas os benefícios podem superar os riscos.
reações adversas principais: tosse seca e persistente, dor de cabeça, diarreia, perda de paladar, fadiga e náuseas.
menos comuns, mas importantes: hipotensão, taquicardia, dores no peito, palpitações, erupções cutâneas, febre, artralgia, 
eosinofilia, prurido.
NIFEDIPINA
VO em crises → absorção em 30 a 40 minutos 
Classificação: antagonista de canais de cálcio da classe das diidropiridinas.
Esses antagonistas dividem-se em três classes (fenilalquilaminas, benzotiazepinas e diidropiridinas), sendo que as substâncias 
pertencentes a cada uma delas se ligam a um local distinto das subunidades alfa-1 do canal de cálcio cardíaco do tipo L (voltagem-
dependente). Por meio de uma interação alostérica entre si e com o maquinário de controle da passagem de cálcio, essas substâncias 
impedem a abertura dos canais e, assim, reduzem a entrada de cálcio na célula, impedindo a despolarização e, consequentemente, a 
excitação da célula.
Os efeitos desse antagonista na musculatura lisa envolvem dilatação arterial/arteriolar generalizada e ↓ resistência, o que proporciona 
↓ PA.
Doença Hipertensiva Específica da gravidez 11
A ↓ PA pode ocorrer de maneira abrupta e determinar hipofluxo em órgãos nobres; por conta disso, esse tipo de medicamento tem sido 
criticado.
tempo de ação:
pico:
biodisponibilidade:
indicações: DAC, hipertensão essencial, crise hipertensiva.
contraindicações: choque vascular, hipersensibilidade, em associação com rifampicina, amamentação, gravidez com menos de 
20 semanas;
reações adversas principais: edema, cefaleia, constipação, sensação de mal estar;
menos comuns, mas importantes: reações de ansiedade, distúrbios do sono, vertigem, enxaqueca, tontura, tremor, 
taquicardia, palpitações, hipotensão, síncope, epistaxe, congestão nasal, dor abdominal e gastrointestinal, náusea, dispepsia, 
flatulência, xerostomia, eritema, poliúria, disúria, disfunção erétil.
metabolização hepática (CYP3A4);
HIDRALAZINA
IV em crises
Classificação: vasodilatador direto.
A hidralazina atua por meio da vasodilatação periférica, realizando o relaxamento direto sobre a musculatura lisa vascular 
(especialmente arteríolas). O mecanismo celular ainda é desconhecido, porém o relaxamento resulta em ↓ PA, principalmente PAD.
Como o fármaco não tem ação depressora na bomba cardíaca, os mecanismos regulatórios fisiológicos geram reflexo de ↑ FC, ↑ 
volume de ejeção e ↑ DC.
No caso da IC, a ↓ RP reduz a pós-carga, atenuando o trabalho realizado pelo VE.
indicações: hipertensão não controlada por anti-hipertensivos orais, ICC em pacientes que não respondem adequadamente ao 
tratamento convencional;
contraindicações: hipersensibilidade, lúpus eritematoso sistêmico idiopático ou doenças relacionadas, indivíduos com problemas 
cardiovasculares (taquicardia grave, IC com alto DC, insuficiência do miocárdio devido à obstrução mecânica, IC isolada do VD 
devido à hipertensão pulmonar, aneurisma dissecante de aorta);
principais eventos adversos: palpitação, taquicardia, rubor, cefaleia, vertigens, congestão nasal, alterações do TGI (diarreia, 
náuseas, vômitos), hipotensão, artralgia, mialgia, edema articular, LID (lúpus induzido por droga), lesão renal por VID (vasculite 
induzida por droga).
Sua associação à antagonistas de cálcio, iECAs, diuréticos, anti-hipertensivos, antidepressivos tricíclicos, tranquilizantes e uso de 
álcool pode potencializar o efeito, causando hipotensão; seu uso concomitante a betabloqueador pode aumenta a biodisponibilidade 
deste, podendo ser necessário reajuste da dose.
Classificação de medicamentos de risco gestacional
Categoria de risco na gravidez: enquadramento desenvolvido pela Food and Drug Administration (FDA) em que os fármacos são 
categorizados de acordo com o risco de causar dano ao feto durante a gravidez, baseando-se em estudos em animais ou humanos. Os 
fármacos são categorizados em 5 (cinco) categorias: A, B, C, D e X;
VII - categoria A de risco na gravidez: em estudos controlados em mulheres grávidas, o fármaco não demonstrou risco para o feto no 
primeiro trimestre de gravidez. Não há evidências de risco nos trimestres posteriores, sendo remota a possibilidade de dano fetal;
VIII - categoria B de risco na gravidez: os estudos em animais não demonstraram risco fetal, mas também não há estudos controlados 
em mulheres grávidas; ou então, os estudos em animais revelaram riscos, mas que não foram confirmados em estudos controlados em 
mulheres grávidas; 
IX - categoria C de risco na gravidez: não foram realizados estudos em animais e nem em mulheres grávidas; ou então, os estudos em 
animais revelaram risco, mas não existem estudos disponíveis realizados em mulheres grávidas;
X - categoria D de risco na gravidez: o fármaco demonstrou evidências positivas de risco fetal humano, no entanto, os benefícios 
potenciais para a mulher podem, eventualmente, justificar o risco, como, por exemplo, em casos de doenças graves ou que ameaçam a 
vida, e para as quais não existam outras 
drogas mais seguras;
XI - categoria X de risco na gravidez: em estudos em animais e mulheres grávidas, o fármaco provocou anomalias fetais, havendo 
clara evidência de risco para o feto que é maior do que qualquer benefício possível para a paciente;