abordagem em saúde mental

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IESC 07/02 – JULLIANE RAMALHO EPITÁCIO 
ABORDAGEM EM SAÚDE MENTAL PELO 
MÉDICO DE FAMÍLIA E COMUNIDADE 
INTRODUÇÃO 
• O termo “saúde mental”, como é utilizado neste texto, refere-se ao resultado da 
interação de uma complexa série de fatores biológicos, psicológicos, familiares e sociais, 
resultando em uma forma de funcionamento mental a ser avaliada pelo médico de 
família e comunidade na totalidade de seu atendimento. 
• A “vida mental” está inserida em um corpo biológico e, portanto, sofre todas as suas 
influências, assim como influencia eventos corporais, mas ela própria não é biológica. A 
abordagem em saúde mental, neste texto e na prática do médico de família e 
comunidade, segue esse mesmo princípio. 
• A abordagem em saúde mental na atenção primária à saúde (APS) necessita de 
habilidades técnicas específicas do corpo de conhecimentos científicos específicos da 
psicologia e da psiquiatria, mescladas ao desenvolvimento de atitudes do médico. 
• Os médicos de família e comunidade são, geralmente, os únicos recursos de saúde 
mental a que as pessoas têm acesso e aqueles que assumem a responsabilidade pelos 
cuidados continuados em longo prazo dessas pessoas. 
IMPORTÂNCIA 
CASO: 
Um dos aspectos mais interessantes da prática do médico de família e comunidade é a 
diversidade de problemas que atende no seu cotidiano de trabalho. Alguns estudos referem que 
uma pessoa traz à consulta, em média, cinco ou mais queixas para serem resolvidas pelo seu 
médico de família e que, em torno de 60% das vezes, o principal motivo da procura de 
atendimento é um problema de saúde mental. 
Temas de saúde mental são uma razão comum para a busca de consultas com os médicos de 
família e comunidade, e que a grande maioria das doenças psiquiátricas era tratada por eles sem 
o envolvimento de um especialista em saúde mental. Na década de 1990, a Organização Mundial 
da Saúde (OMS) publicou um documento oficial sobre o assunto, no qual enfatizava que: 
Nenhum serviço ou sistema (de atendimento à saúde) está completo sem a atenção às 
necessidades de saúde mental das populações, e que a introdução de um componente de 
saúde mental na atenção primária é fundamental, e isto, por sua vez, finalmente, requer a 
habilidosa aplicação de princípios psicológicos por todos os trabalhadores de saúde e deveria 
ser incluído como um importante elemento dos cuidados primários. 
Dr. Nelson: “Bom dia, Lúcia! Em que posso ajudá-la?” 
Lúcia: “Bom dia, doutor! Hoje vim por dois motivos… O primeiro é a injeção. Eu tinha que fazer dia 14 deste mês, mas como 
não tinha aqui no posto… não fiz. Agora quero saber se posso fazê-la.” 
Dr. Nelson: “O anticoncepcional, a medroxiprogesterona. Como você estava usando?” 
O médico dá continuidade à consulta clínica e, ao final, Lúcia continua: 
Lúcia: “Bem… O segundo motivo é que ando muito irritada, nervosa! 
 
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Os médicos de família estão em uma excelente posição para prestar cuidados de saúde mental, 
já que, na maioria das situações, representam o primeiro contato da pessoa com o serviço de 
saúde. Isso porque, com ou sem a devida capacitação técnica, todo médico, em algum 
momento, será chamado a atender pessoas cuja principal demanda é um problema emocional 
ou um transtorno mental. Além do grande volume dessa demanda, que por si só exige uma 
preparação adequada do médico, nem sempre a pessoa compreenderá ou aceitará uma 
indicação de referenciamento ao psiquiatra, o que poderia estigmatizá-la, assim como nem 
sempre esse especialista estará disponível ou acessível. Por isso, é muito importante aprender 
a avaliar a pessoa em sofrimento e dar a ela o atendimento solicitado, pois, frequentemente, 
poderá ser o único ao qual ela terá acesso. 
A tarefa de avaliar mental e emocionalmente a pessoa, embora tenha algumas particularidades 
específicas, não é tão diferente assim de outras tarefas do cotidiano do médico. A abordagem 
emocional requer que ele não só compreenda os critérios de diagnóstico, mas que seja capaz de 
acolher com sensibilidade sinais e sintomas das pessoas, muitas das quais terão dificuldade em 
relatar uma história clara. A abordagem emocional se traduz pela descrição dos sentimentos 
associados aos fatos, já que o afeto é um facilitador para a compreensão e a elaboração do que 
está ocorrendo. 
A forma mais simples de abordagem emocional em uma consulta é: 
- Perceber as emoções que estão em jogo. 
- Reconhecer na emoção uma oportunidade de compreensão do que está ocorrendo no 
íntimo da pessoa, para estabelecimento de uma relação de confiança com o 
profissional. 
- Ouvir com empatia, legitimando os sentimentos. 
- Ajudar a pessoa a encontrar as palavras e a identificar a emoção que está sentindo. 
- Explorar estratégias para solução do problema em questão. 
Dr. Nelson: “Mas, Lúcia, o que você chama de estar nervosa?” 
Lúcia: “Ficar irritada com tudo! Se a Carol chora, já saio berrando… aí me dou conta de que ela é pequena, que tenho que ter paciência, mas 
é muito difícil. Queria tomar um remédio pra passar isso.” 
Dr. Nelson: “Desde quando você está assim?” 
Lúcia: “Ahhh… Já faz um tempo, talvez 1 ano.” 
Dr. Nelson: “Por que você acha que isso está lhe acontecendo? Conheço você há algum tempo e você sempre foi muito tranquila. O que 
aconteceu nesse último ano?” 
Lúcia: “Eu parei de trabalhar. Agora só fico em casa, não tenho dinheiro e tenho que pedir tudo pro João, o meu marido. Não aguento mais 
isso!” 
Dr. Nelson: “Nossa! Deve ser realmente difícil. Logo você, que sempre foi tão independente. O João reclama? A trata mal?” 
Lúcia: “Não! Isso não. Ele é muito calmo… mas também, não é ele que fica o dia todo em casa, arrumando, limpando e cuidando de criança…” 
Dr. Nelson: “É verdade. Mas você acredita que se tomar um remédio os problemas vão desaparecer?” 
Lúcia: “É… Eu sei que não.” 
Dr. Nelson: “E o que você tem feito para aliviar o problema?” 
Lúcia: “Acho que nada. Às vezes, vou à minha mãe, bato papo com a vizinha e, quando consigo, deixo um pouquinho a Carol com a minha 
irmã. Ela é a única que me ajuda.” 
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COLETANDO A HISTÓRIA 
• Na vivência do médico de família e comunidade, é comum a pessoa não perceber o 
problema, e este ser detectado no momento da consulta. Nesse caso, cabe ao médico 
definir em que momento emocional a pessoa se encontra, questionar se ela percebe e 
traz o problema ou se tem alguma ideia própria sobre ele. 
- Quando ela não sabe definir o problema e o que espera para resolvê-lo, é 
necessário explorar a situação em algumas consultas. Às vezes, as pessoas 
negam que o problema exista, ou pensam que ele não é sério. Nesse caso, o 
médico precisa, cuidadosamente, tornar o problema acessível às pessoas. Ele 
precisa orientá-las sobre os problemas e as consequências negativas se eles não 
forem abordados. 
- Quando as pessoas trazem o problema, elas percebem as consequências desse 
problema? O início desse processo de avaliação, do ponto de vista da saúde 
mental nos cuidados primários, não difere muito da abordagem centrada na 
pessoa, iniciando pela escuta feita na anamnese, avaliando e compreendendo a 
dimensão do problema e verificando com a pessoa quais são as suas 
expectativas sobre a abordagem, quais são suas ansiedades sobre vir ao 
ambulatório e ter a abordagem voltada para as questões de saúde mental, o 
que a motiva vir à consulta e qual é ou quem é o recurso de referência esperado. 
 
• Qualquer tipo de anamnese que busque compreender tanto a pessoa quanto a doença 
propriamente dita sempre se pautará pela disponibilidade de um tempo minimamente 
adequado, variável para cada situação e pessoa, e uma atitude de atenção empática, 
pela escuta interessada da história da pessoa, em especial quanto à forma de 
comunicação verbal e não verbal, pelos termos utilizados, pelas pausas e silêncios, pelo 
tom afetivo do assunto em questão, pelasvariações desse tom, pelas queixas e pelos 
sintomas descritos. É importante também o médico estar atento às suas próprias 
emoções e às suas reações emocionais imediatas às comunicações da pessoa, tanto as 
abertas quanto as mais sutis. 
 
• Um exame aprofundado do motivo da busca do atendimento é sempre fundamental, 
pois fornece pistas preciosas sobre o contexto do início dos sintomas e do núcleo 
psicológico do problema ou do conflito atual. Em geral, o fator desencadeante está 
ligado a uma situação de conflito ou perda, seja esta real ou imaginária, ou uma perda 
de um ideal ou uma situação idealizada. 
- A repercussão emocional de uma doença nunca deve ser menosprezada, 
necessitando ser levada em conta como fator desencadeante de quadros 
emocionais diversos, seja ela uma simples gripe ou alguma doença orgânica 
mais grave, pois pode – por si só – levar a uma situação regressiva ou à 
vivência de algum tipo de perda. A pessoa poderá responder a esse 
desequilíbrio orgânico com diversos sintomas emocionais, que, algumas 
vezes, irão interferir significativamente na evolução e no prognóstico do 
quadro. 
 
• É essencial investigar também como a pessoa era ou estava antes da crise, seu grau de 
ajuste prévio, as defesas e os recursos mentais que empregava para manter seu 
equilíbrio. Sua forma de relacionamento anterior com as pessoas mais significativas em 
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sua vida, especialmente na família e no trabalho, também ajuda a compreender a vida 
de relação daquela pessoa que está diante de nós expressando, frequentemente, algum 
tipo de ruptura nessa rede de significados e relações. Da mesma maneira, devem-se 
investigar modos anteriores de adoecer, ou seja, como a pessoa adoeceu antes, que 
sintomas ela teve, como lidou com eles, como saiu ou não da situação, que medida mais 
ajudou na ocasião. 
EXAME DO ESTADO MENTAL 
• O exame do estado mental é parte fundamental da avaliação da pessoa. 
 
• Diversas áreas merecem atenção e devem ser analisadas no atendimento de uma 
pessoa com problemas de saúde mental. As principais são: atenção, sensopercepção, 
representações, memória, orientação, consciência, pensamento (juízo, raciocínio), 
linguagem, afetividade, inteligência e atividade voluntária (conduta). Elas podem ser 
agrupadas em uma fórmula mnemônica conhecida pelas suas iniciais, ASMOCPLIAC 
(atenção, sensopercepção, memória, orientação, consciência, pensamento, linguagem, 
inteligência, afetividade, conduta). 
 
• Em suma, ao fazer a abordagem da pessoa, o médico deve: 
- Perceber a comunicação verbal e não verbal da pessoa que busca ajuda. 
- Perceber a própria reação emocional imediata às comunicações da pessoa. 
- Aprofundar o motivo do atendimento. 
- Verificar a existência de conflitos/perdas. 
- Questionar/relacionar com problemas orgânicos. 
- Avaliar a situação de vida antes do conflito. 
- Avaliar e descrever os achados do exame do estado mental. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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ORGANIZANDO DADOS COLETADOS – LISTA DE PROBLEMAS 
• Como em qualquer consulta médica, uma vez tendo-se coletado adequadamente os 
dados de história, a elaboração de uma lista de problemas é o próximo passo. Na lista 
de se segue passo a passo a construção de um processo diagnóstico, expressão clínica 
de um processo de pensamento e raciocínio que ocorre internamente no profissional. 
• Como se define o que é um problema? Ele poderia ser definido como tudo aquilo que o 
médico ou a pessoa definirem como um problema a ser abordado ou solucionado, 
independentemente de sua natureza. 
CASO: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
EXEMPLO: 
Maria, 50 anos, professora aposentada (clinicamente, a inteligência parece na média ou superior), perdeu dois filhos em um acidente há 
cerca de 6 meses. Agora, ela procura a unidade de saúde com queixas de muita tristeza (alteração do afeto), de pessimismo e desesperança 
(alterações do pensamento), às vezes com muita irritabilidade (alteração do afeto), passa dias na cama sem sequer levantar para fazer as 
refeições (alteração do comportamento) e tem tido ideias de tirar a própria vida por achar que atrapalha a vida dos filhos (alteração do 
pensamento), embora não tenha um plano definido para isso. 
Fala de forma lenta (alteração da linguagem), mas não se mostra obnubilada (exame do estado de consciência sem alterações aparentes), e 
mostra-se desatenta às intervenções verbais do médico de família. Diz que não tem prestado atenção em nada (alteração da atenção) e que 
anda muito esquecida. No entanto, lembra-se de todas as medicações que está tomando, e de vários detalhes de sua vida atual e pregressa 
(teste de memória íntegro). Em dado momento da consulta, pergunta onde está (alteração da orientação), e pergunta se o profissional 
também está vendo aquele anjo negro que está de pé próximo ao canto do consultório, e que agora ele está falando coisas em uma língua 
que ela não entende (alterações da sensopercepção). Sente-se perseguida por ele, que quer levá-la para o inferno (alteração do 
pensamento). 
O profissional elabora uma lista de problemas, com o auxílio do exame do estado mental e faz o diagnóstico de episódio depressivo grave 
com sintomas psicóticos. 
 
Comparece à consulta uma senhora por volta de seus 50 anos, para falar de seu filho adotivo, um menino de 8 anos de idade, que está 
apresentando – segundo ela – problemas de comportamento na escola, como indisciplina, pouco empenho nos estudos e notas cada vez mais 
baixas. 
Após cerca de 30 minutos de entrevista com a mãe adotiva, obteve-se o seguinte relato: Carlos era o segundo filho de uma mãe solteira, que 
engravidou em uma relação sexual ocasional. Desde a gravidez, foi rejeitado e oferecido em adoção aos 13 dias de vida, pois a genitora não o 
queria em hipótese alguma. 
No colo da mãe biológica, nesses 13 dias em que ficou sob seus cuidados, era muito inquieto e chorava sem parar, vomitava tudo o que ingeria, 
mas quando a mãe adotiva o tomou nos braços pela primeira vez, e o fez com cuidado e carinho, acalmou-se e passou a não mais vomitar o 
leite que lhe era oferecido. 
A mãe adotiva tinha peculiaridades de personalidade que vale mencionar. É uma mulher que nunca se casou ou teve vida de casal, tendo 
resolvido adotar uma criança para não ficar só, logo após a morte de sua mãe, e não por sempre ter desejado um filho e uma família. Sentia-
se “inútil como uma árvore seca”, que não havia dado frutos, e não queria morrer assim. 
Carlos sempre foi uma criança muito quieta e isolada, que não falava e não controlava os esfíncteres, o que só conseguiu por volta dos 5 anos 
de idade. Até aí apresentou enurese (perda involuntária de urina) e encoprese (perda involuntária de fezes). Costumava esconder-se no vão 
de um roupeiro para defecar, em uma espécie de ritual. Atualmente, voltou a ter enurese noturna. Tem grandes dificuldades de 
relacionamento, sendo muito retraído, avesso ao contato social com outros de sua idade, muito violento e agressivo quando contrariado, com 
escassa tolerância à frustração, marcada instabilidade emocional, passando do choro ao riso em poucos instantes, intolerância aos limites, 
além de patologias psicossomáticas, como asma e alergias cutâneas, que aparecem ou se exacerbam em momentos de maior crise emocional. 
Na escola, tem baixo rendimento, é desatento e displicente, provocador com as professoras, apesar de parecer muito inteligente. 
A esse respeito, diga-se também que o menino vive – na escola ou em casa – em um universo de figuras femininas, com completa ausência 
da figura paterna ou masculina, o que contribui para sua falta de identificação masculina e ausência de limites. 
 
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A lista de problemas desse caso deveria conter, no mínimo: 
a) Rejeição da mãe biológica. 
b) Ausência de pai ou da figura paterna substituta. 
c) Adoção por umamulher sem noção, ela própria, de uma família parental bem 
constituída. 
d) Enurese. 
e) Encoprese. 
f) Mutismo eletivo. 
g) Isolacionismo. 
h) Labilidade emocional. 
i) Dificuldades escolares na área do comportamento. 
j) Sintomas psicossomáticos. 
Se o médico não compilasse essa lista de problemas, pensaria que o menino poderia apresentar 
uma patologia mental mais ampla e mais grave do que já seria a depressão infantil por si só. 
Situações como essa não são incomuns, evidenciando a necessidade de melhorar sempre a 
coleta e o registro dos dados, pois irão facilitar muito o raciocínio clínico, a partir de uma lista 
de problemas coerente e consistente. A capacidade de raciocínio clínico, especialmente na área 
da saúde mental, não é uma aquisição inata ou adquirida nos bancos da faculdade, precisando 
e podendo ser construída e melhorada a cada dia, na medida da evolução pessoal e profissional 
de cada médico. 
CONSTRUÇÃO HIPÓTESE DIAGNÓSTICA 
• Partindo do pressuposto que os passos anteriores tenham sido seguidos 
adequadamente, isto é, tendo sido feita uma boa história e uma coleta de dados 
abrangente e compreensiva, e que isso tenha levado à construção de uma adequada 
lista de problemas, coerente com os dados coletados, o próximo passo lógico nessa 
sequência – se ainda não se chegou a uma hipótese de trabalho – é fazer um estudo 
inicial, buscando ajuda nos livros e na troca de ideias com colegas, em vez de ceder à 
tentação fácil do referenciamento. 
 
• São de particular utilidade para esse fim os instrumentos de classificação e diagnóstico 
atualmente usados (Classificação internacional de atenção primária [CIAP-2], para a 
classificação inicial, e Classificação internacional de doenças [CID-10], para 
detalhamento). Estes, embora sejam basicamente instrumentos de referência 
nosológica, podem sugerir pistas a serem mais bem estudadas em algum livro de 
consulta utilizado regularmente pelo médico de família, seja ele um manual de consulta 
rápida em psiquiatria ou um livro-texto, especializado ou não. 
 
 
• A forma mais fácil e objetiva para o médico de família e comunidade é, inicialmente, 
fazer um diagnóstico sindrômico (síndrome ansiosa, síndrome depressiva, síndrome 
psicótica, etc.). Esse diagnóstico, seja ele sindrômico ou etiológico, é apenas inicial, 
podendo-se e devendo-se ir um pouco além para se obter uma compreensão mais 
ampla da pessoa em sofrimento. Essa compreensão é chamada psicodinâmica, 
referindo-se à dinâmica psíquica em seu sentido mais amplo. 
 
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• Para o estabelecimento de um plano inicial de abordagem, são necessárias as seguintes 
atitudes: 
- Construir uma lista de problemas. 
- Conhecer a história dos problemas e o tratamento prévio e corrente. 
- Conceitualizar o caso/buscar classificar as queixas/diagnosticar. 
- Estabelecer objetivos de curto e longo prazo. 
- Selecionar a modalidade de tratamento, os objetivos e as intervenções. 
- Estimar o tempo e a frequência do tratamento. 
- Considerar necessidades de referenciamento e os recursos externos 
disponíveis. 
MANEJO DA PESSOA COM TRANSTORNO MENTAL 
• Seguindo a sequência de raciocínio descrita, o próximo passo lógico, após a construção 
de uma hipótese diagnóstica, nosológica e psicodinâmica, é o estabelecimento de um 
plano de abordagem desses aspectos. Este deve ser objetivo e adequado às hipóteses 
construídas e às circunstâncias presentes no contexto do atendimento (nível intelectual, 
capacidade de insight, motivação para o tratamento, recursos financeiros e de tempo, 
etc.). 
o Por exemplo, não adianta propor uma terapia de longa duração, voltada para o 
insight – capacidade de obter uma compreensão profunda e intuitiva de si – a 
uma pessoa sem motivação para um empreendimento dessa ordem ou sem 
recursos para tal. Da mesma forma e pela mesma razão, a pura e simples 
prescrição de um antidepressivo a uma pessoa deprimida, sem a menor noção 
dos fatores desencadeantes do quadro, provavelmente não terá a eficácia 
desejada. 
» EXEMPLO: uma pessoa com depressão moderada, que apresente fator 
desencadeante conhecido, sofrimento psíquico considerável, boa 
motivação para o tratamento, capacidade de insight e sintomas orgânicos 
de depressão (como perda de peso, insônia, despertar precoce), um 
hipotético plano de tratamento poderia incluir uma psicoterapia que fosse 
dirigida a investigar o significado emocional dos fatores desencadeantes e 
a ajudar a pessoa na compreensão das causas psicológicas da sua 
depressão e de seus significados (a relação dos eventos psicológicos com 
o quadro atual e os sintomas apresentados). Nesse caso, poderia ser feita 
uma prescrição de antidepressivo, para uma recuperação mais rápida dos 
sintomas depressivos. 
 
• Caso se queira ainda subdividir o plano de atuação, este poderia ser formulado desta 
maneira: 
1. PLANO DIAGNÓSTICO: obter mais informações sobre a época e o contexto pessoal 
e profissional da pessoa no início de sua depressão. 
2. PLANO TERAPÊUTICO: psicoterapia breve, voltada à compreensão dos fatores 
desencadeantes, mostrando sua relação com o desenvolvimento da depressão e 
com os sintomas atuais; prescrição de antidepressivo inibidor seletivo da recaptação 
da serotonina, visando a um esbatimento e a um controle mais rápido dos sintomas 
depressivos. 
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3. PLANO EDUCACIONAL: fornecer à pessoa e aos familiares a compreensão de que a 
depressão é uma doença potencialmente tratável e para a qual se espera uma 
evolução favorável com o tratamento. 
OPÇÕES PARA O MÉDICO DE FAMÍLIA E COMUNIDADE APÓS A AVALIAÇÃO 
DIAGNÓSTICA 
De acordo com o estudo canadense citado,existem quatro padrões de manejo dos médicos de 
família para os casos em que há um componente de saúde mental: 
1. Sozinho, maneja a situação. 
2. Dá o atendimento continuado com o auxílio e apoio de um profissional de saúde 
mental. 
3. Referência a pessoa a um psiquiatra ou serviço psiquiátrico para consulta. 
4. Referência a pessoa a um psiquiatra, para que este faça o seguimento ambulatorial 
ou hospitalar, se esse for o caso. 
O atendimento é preferencialmente farmacoterápico, psicoterápico, ou ambos combinados. A 
psicoterapia deverá ser de preferência breve e de apoio, tanto individual quanto em grupo, de 
casal ou de família. A modalidade psicoterápica será utilizada de acordo com a capacitação e o 
treinamento do profissional (cognitivo-comportamental, psicodinâmica, individual ou grupal, 
etc.). 
Essa abordagem mais integrada, realizada em um ambiente de interesse e empatia, já terá, para 
a pessoa, implicações terapêuticas. Desde o início, ela sentirá o profissional como alguém 
comprometido com um trabalho conjunto, na busca de alívio para sofrimentos que, às vezes, 
nem ela entende de onde se originam, frequentemente expressos em sintomas físicos ou 
associados a eles. 
A pessoa que está buscando atendimento não está procurando um psiquiatra; está procurando, 
na figura do médico de família, alguém que a alivie de seus sofrimentos, sejam eles quais forem 
e venham de onde vierem. Pode-se dizer que, sem saber, está procurando o terapeuta que 
deveria existir dentro do médico de família e comunidade. 
 
 
 
 
 
 
 
 
REFERÊNCIAS: 
• GUSSO, G.; LOPES, J. M. C.; DIAS, L. C. (Orgs.). Tratado de Medicina de Família e 
Comunidade: Princípios, Formação e Prática. Porto Alegre: ARTMED, 2019. Cap. 36.