Carcinoma espinocelular

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FISIOPATOLOGIA
O fator ambiental mais importante é a exposição cumulativa à radiação ultravioleta, o que explica o motivo pelo qual a incidência de CEC aumenta drasticamente com a idade. Outros fatores ambientais incluem fatores químicos como arsênico e hidrocarbonetos policíclicos, principalmente no contexto de exposição ocupacional.
Em transplantados, os CEC cutâneos são mais agressivos e numerosos, com maior risco de recorrência, metástase e mortalidade.
A queratose actínica é a lesão precursora mais frequente (60% dos CEC evoluem dela), porém outras lesões pré-malignas, como eritroplasia de Queyrat e doença de Bowen, podem preceder o CEC.
O CEC pode surgir também em locais de cicatrizes, queimaduras, úlceras crônicas, fístulas e dermatoses inflamatórias (líquen escleroso e atrófico e lúpus eritematoso discoide). No caso de feridas crônicas, a transformação neoplásica é denominada úlcera de Marjolin e tende a ter caráter agressivo, com tratamento mais difícil e maior risco de recorrência.
Várias genodermatoses resultam em um risco elevado de CEC como xeroderma pigmentoso, epidermólise bolhosa recessiva distrófica, albinismo oculocutâneo e epidermodisplasia verruciforme.
A imunossupressão crônica, seja por medicamentos (p. ex., os inibidores de BRAF: vemurafenibe ou dabrafenibe) ou pelo HIV, também aumenta a incidência de CEC.
Os CECs são tumores malignos dos queratinócitos epidérmicos. Ceratoses actínicas são frequentemente lesões precursoras de CECs. A exposição à radiação UV ou danos cumulativos ao DNA por radiação UV podem levar a mutações no gene supressor tumoral p53 e a desenvolvimento de CA e, finalmente, de CEC. Outros fatores que foram associados ao desenvolvimento de CEC são papilomavírus humano (HPV), queimadu ras e cicatrizes, radiação ionizante, inflamação crônica, exposição ao arsênico e tabagismo. Determinadas síndromes genéticas também podem facilitar o surgimento de CEC, incluindo xeroderma pigmentoso, albinismo oculocutâneo e epidermólise bolhosa distrófica.
A histopatologia de CEC in situ mostra queratinócitos anormais presentes em toda a espessura do epitélio. Os CECs invasivos são classificados de acordo com o grau de diferenciação dos queratinócitos. Os CECs bem diferenciados apresentam um nível mais elevado de queratinização e são mais localizados
QUADRO CLÍNICO
Clinicamente, os carcinomas se apresentam como lesão caracterizada por pápula, placa ou nódulo, com invasão e crescimento progressivo, que pode se tornar ulcerada, crateriforme ou necrótica.
Podem infiltrar-se além das bordas visíveis da lesão e invadir através da fáscia, do periósteo, do pericôndrio e da bainha neural em casos agressivos. Em 40% dos casos de envolvimento perineural podem-se observar sintomas como dor, parestesia, queimação, paralisia facial ou diplopia. A disseminação de linfonodos é a principal via de metástase.
As localizações mais comuns são áreas fotoexpostas como face, lábios, orelhas, couro cabeludo, braços, tronco e, particularmente em mulheres, membros inferiores.
Assim como ocorre com o CBC, os pacientes queixam-se de uma lesão verrucosa ou de uma lesão tipo espinha em área de pele exposta ao sol, com crescimento lento e episódios de sangramento e sensibilidade. A maioria dos CECs ocorre em áreas expostas ao sol, como a face, o couro cabeludo em homens calvos, na região dorsal de mãos, nos antebraços e nas pernas, em especial nas mulheres. Os CECs costumam surgir em área de fotodano extenso com CA difusa. Normalmente têm aspecto semelhante ao da verruga, com sangramento ocasional e sensibilidade ao toque
TRATAMENTO
O objetivo do tratamento do carcinoma espinocelular deverá incluir a remoção completa do tumor, minimizando o risco de recorrência e/ou metástase, preservando a funcionalidade do tecido e o menor dano estético possível.
· A completa excisão cirúrgica com avaliação histopatológica das margens de excisão é o tratamento de escolha. 
· Existem duas formas de remoção cirúrgica que podem ser realizadas no caso de CEC primário:
· A excisão tumoral padrão seguida de análise histopatológica pós-operatória das margens
· Cirurgia micrográfica de Mohs.
Obs: não precisa entrar essa parte do livro no slide, somente para estudar.
Estudos baseados na técnica de cirurgia micrográfica de Mohs demonstraram que lesões menores que 2 cm quando excisados com uma margem operatória de 4 mm tem alta chance de cura histológica (aproximadamente 95% dos casos). Para lesões maiores que 2 cm, porém de baixo risco, o mesmo índice de cura é atingido com 6 mm de margem. E para lesões de alto risco, como as que se localizam em lábios, nariz, orelhas, pálpebras e couro cabeludo, ou outros fatores que indicam risco elevado, é recomendada uma margem de até 9 mm. Vale ressaltar que a taxa de recorrência para técnicas não Mohs é de 5,4-18,7% contra 1,2-3,9% quando realizado o método de Mohs.
· A radioterapia é uma opção de tratamento para pacientes que têm contraindicação cirúrgica ou se recusam a fazê-la.
· Essa opção terapêutica pode causar efeitos adversos como:
· Discromia
· Fibrose 
· Telangiectasias. 
· Além de alterações de sensibilidade, úlceras de difícil cicatrização e necrose.
· As terapias superficiais devem ser reservadas apenas a pacientes em que a cirurgia ou a radiação é impraticável, em virtude da taxa de cura limitada. Entre elas estão: fluorouracil ou imiquimode, terapia fotodinâmica (PDT) e crioterapia.
Orientação e prevenção:
É evidenciada uma associação entre baixo nível socioeconômico e tumores maiores. Por isso devem ser estimuladas consultas médicas regulares e observação de lesões suspeitas entre pacientes transplantados e população geral. A fotoproteção é imprescindível, pois reduz o surgimento de ceratoses actínicas e, portanto, o potencial de malignidade. A educação do paciente é indispensável, especialmente em pacientes com alto risco de CEC. O autoexame para avaliar a superfície cutânea e palpação de linfonodos deve ser ensinado aos pacientes e estimulado. Dessa forma lesões podem ser detectadas precocemente e tratadas com menor comorbidade e mortalidade.
COMPLICAÇOES
O câncer de pele não tratado pode ir crescendo no local onde surgiu , causando diversas complicações entre elas: danos irreversíveis em alguns órgãos , aumento do risco de recorrências do carcinoma e morte ( em alguns casos especialmente em pessoas com sistemas imunitários enfraquecidos , o carcinoma espinocelular pode ser fatal e levar a morte do doente).
Essa velocidade de crescimento pode ser maior ou menor a depender do tipo e da agressividade do câncer de pele. E a depender da localização onde esteja, pode causar maior ou menor preocupação, porque se estiver perto de uma área importante, pode trazer desde prejuízo apenas estético como também comprometer a função do local (por exemplo se está perto de um olho ou boca).
O tumor que pode invadir tecidos além dos seus limites, criar novos vasos sanguíneos, ulcerar (virar ferida), necrosar, infectar (causar infecções e dores), e metatastizar (ir para outros órgãos).Existem ainda alguns cânceres de pele que podem dar metástase (ou seja, acometer outros órgãos à distância) e até levar à morte
Referências
SOUTOR, Carol; HORDINSKY, Maria. Dermatologia Clinica. Grupo A, 2014.
TREU, Curt M.; ALMEIDA, João P.; LUPI, Osmar. Câncer de pele: manual teórico-prático. Editora Manole, 2021.