Exame clínico Intestinal HAM IV

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HA� �� �du���| Sem��� 04| Isa���l� A�o�s�
Exam� clínic� Intestina�
Intestin� gr�ss�
Anamnese
▪Sexo
▪ procedência : locais com epidemiologia considerável, ao exemplo
doença de Chagas
▪história clínica é fundamental no diagnóstico de doenças do cólon,
reto e ânus
▪Idade: a obstipação intestinal em crianças sugere megacólon
congênito , em adultos megacólon chagásico | sangramento anal em
crianças sugere pólipos, em adultos doenças hemorroidária, acima de
50 anos investigar câncer
▪profissão: atividades em longos períodos em pé ou sentado- doença
hemorroidária
▪hábitos de vida: sedentarismo e alimentação com poucas fibras-
doença diverticular do cólon
▪história familiar: câncer intestinal e pólipos familial
Principais sinais e sintomas
1.DOR
-sintoma mais comum
-influenciado por condições culturais e psicológica
-definir local da dor: abdominal ou perineal?
•Dor perianal: Inspeção e palpação: trombose hemorroidária, Abcessos, fissuras?
-tenesmo: sensação de dor no reto e Períneo +desejo de defecar, ocorre em
processos inflamatórios agudo e síndrome disentérica
•Dor abdominal: mais difícil interpretação, grande número de vísceras e órgãos,
dependendo da anamnese
a) Dor difusa : começa em um local e acomete todo abdome como na peritonite,
perfuração do sigmóide devido uma diverticulite( a sensação dolorosa
inicia-se no quadrante inferior esquerdo, mas, algumas horas após, à medida
que o quadro se agrava, torna-se difusa).
-Na peritonite, além da dor, a parede abdominal torna-se, com a evolução do
processo, endurecida, daf a clássica denominação de abdome em tábua.
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-outras afecçoes: colite, obstrução intestinal e impactação fecal
b) Dor no QSD
-investigar impactação fecal alta e obstipação intestinal grave
-dor tipo cólica: lembrar da vesícula biliar, colecistite
c)Dor no QID
-proximidade do cólon (ceco e início do cólon ascendente) com a parede
abdominal, o quadro doloroso é facilmente avaliado
-apendicite, processos inflamatórios (doença de crohn e TB intestinal),
invaginação intestinal por lesões maligna ou benigna.
d) Dor no QSE
-região de difícil acesso às manobras semiótica
-cólon profundamente alojado e protegido pelos arcos costais para estar
palpável somente em lesões graves (cancer)
-diverticulite, impactação fecal e obstipação intestinal crônica
e)Dor no QIE
-cólon sigmóide normalmente palpável
-doença diverticular do cólon 》 se inflamar》diverticulite ou abscesso, as
vezes com perfuração em peritônio livre
-outras: obstipação intestinal, processos inflamatórios ou irritação da mucosa
intestinal
2.DIARREIA
▪Disenteria é uma síndrome na qual, além da diarreia acompanhada de cólicas
intensas, as fezes são mucossanguinolentas. Além disso, ocorre tenesmo ao final
de cada evacuação.Pode ser de origem amebiana ou bacilar (shigellose).
▪ diarreia contínua (dia e noite) provavelmente não é colônica ou exclusivo.
▪O cancer do intestino grosso, principalmente quando localizado no cólon direito,
provoca diarreia em alguma fase de sua evolução e, portanto, deve ser sempre
cogitado nesses casos.
3.OBSTIPAÇÃO
-01 evacuação a cada 2 dias, normal
- depende de muitos fatores da composição do bolo fecal, em especial da
quantidade de fibras na alimentação, a regulação neurovegetativa, merecendo
referência a integridade dos plexos intramurais, a ação de hormônios secretados no
próprio aparelho digestivo ou fora dele (principalmente da glândula tireoide)
e de várias substâncias (serotonina, prostaglandinas).
-importante papel no ritmo intestinal as condições psicológicas do paciente, pois os
arcos reflexos que participam da evacuação intestinal mantêm conexões com o
diencéfalo e córtex 》 o reflexo da evacuação é um "reflexo assistido, com
mecanismos inibitórios e motores complexos.
-toque retal, estudo radiológico e endoscópica
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4.SANGRAMENTO ANAL
-doença hemorroidária, doença diverticular difusa dos cólon, pólipos
-Processos inflamatórios, como a retocolite ulcerativa e a doença de Crohn, as
retites e as colites actínicas, podem sangrar em virtude de lesões na mucosa
-hemorragia digestiva alta (úlceras de estômago): raramente o sangue é vermelho
vivo, mas melena tipo borra de café
5. PRURIDO ANAL
-má higiene, Enterobíase, doença anorretal cutânea (eczema)
6.DISTENSÃO ABDOMINAL
-ascite, meteorismo, fecaloma, neoplasias
-Uma causa comum de distensão aguda é o vólvulo do sigmóide (torção do cólon
sigmóide sobre seu próprio eixo), uma complicação grave do megacólon chagásico.
Esta afecção ocasiona também o chamado fecaloma (impactação fecal), que causa
distensão do cólon a montante do obstáculo
-em câncer que causa oclusão do lúmen
-Estenose de reto e cólon
-megacólon chagásico causa distensão devido a incoordenação da atividade motora
do colon 》visualizado o revê-lo da alça colônica-colo sigmóide- na parede abdominal
》 devido fortes contrações desta alça
7.NÁUSEAS E VÔMITOS
8.ANEMIA
-câncer do cólon causa anemia +Emagrecimento
-lesões blastomatosas do cólon direito
9.EMAGRECIMENTO
10. Mudança do ritmo intestinal
-câncer do intestino grosso
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Exame físico
1. Inspeção
-paciente em decúbito dorsal, examinador ao lado direito
-forma e volume do abdominal, se há movimentos peristálticos visíveis
-paciente com carcinoma avançado 》abdome escavado, ressaltando as crista
ilíacas
-megacólon chagásico e fecaloma 》abdome distendido
-carcinomatose peritoneal 》ascite, abdome globoso
2. Palpação
▪ começar pela fossa ilíaca direita, local onde se situa o ceco. Na maioria das vezes,
consegue-se palpá-lo, em magros principalmente . Depois palpar o cólon
ascendente, cuja posição anatômica dificulta esta tarefa. Em indivíduos magros,
com abdome flácido, há possibilidade de palpá-lo, enquanto nos obesos isto é
praticamente impossível, mesmo nos casos de neoplasias. As mesmas observações
se aplicam ao cólon descendente, que apresenta praticamente a mesma disposição
topográfica mas está do outro lado do abdome.
-Na palpação do cólon transverso, deve-se ter em mente o fato de que este
segmento anatômico do intestino grosso não tem posição fixa, podendo ocupar
vários locais do abdome, em função, principalmente, do biotipo do indivíduo
A palpação do cólon transverso torna-se mais fácil em indivíduos emagrecidos e/ou
idosos, com menor panículo adiposo, em consequência com abdome mais flácido.
Na vigência de neoplasias, pode-se palpá-lo até com certa facilidade.
-O cólon sigmóide, pela sua posição na fossa ilíaca esquerda, é segmento do
intestino grosso que pode ser analisado com mais facilidade, justamente por estar
próxima à parede abdominal. Nos indivíduos magros e naqueles com abdome
flácido, consegue-se palpar o sigmóide em praticamente todos os casos. Ele
apresenta uma consistência mais firme do que os outros segmentos do intestino
grosso.
3 .Percussão
-percutir todo o abdome, iniciar pela fossa ilíaca direita
-ceco percutível em casos de distensão gasosa 》oclusão por tumor, alterações da
válvula ileocecal, megacólon chagásico 》som timpânico
-cólon transverso se distendido por gases pode ser percutido no epigástrio, mas
confundido com o estômago
-cólon sigmóide mais acessível a percussão
-megacólon grande 》Timpanismo 》ângulo esplênico ou hepático
-definir tamanho do fecaloma 》transição do som timpânico( acúmulo de ar)e maciço
(impactação fecal)
4.Ausculta
-diarreia:aumento do RHA do cólon e intestino delgado
- íleo paralítico 》peritonite ou pós operatório imediato 》ausência RHA
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Exame proctológico
-posição lateral de Sims e genitopeitoral
-em 4 etapas:
Inspeção da região
anossacrococcigena
Toque retal Anuscopia Retossigmoidoscopia
▪nesta etapa do exame,
pela visão direta da lesão.
▪Os principais
dados são: tumorações
(trombose hemorroidária
externa é a mais comum),
abscessos da região
perianal, lesões tumorais
que prolabam para fora do
ânus (pólipo e neoplasias
do canal anal), fissura anal,plicomas, condilomas,
orifício externo de fístula,
prolapso do reto etc.
▪o canal anal deve estar
fechado pela força dos
esfincteres
▪inversão do reflexo anal:
prolapso retal, inflamação
do canal anal e prurido
anal.
▪principalmente
acima de 50 anos
▪Toque: dedo
indicador, ligeira
massagem no
introito do canal,
dedo lateralizado,
manobras de
rotação, tocar
primeiro a face
anterior ( próstata
e relevo vaginal)
-canal
anal:paredes
lisas, sem
qualquer rugas
-consistência
aveludada:
hemorroidas
-endurecimento:
massa tumoral
-utilização do
anuscopio
-visão direta de
lesões,
-doença
hemorroidária,
pólipos
Intestin� Delgad�
Na Anamnese
▪idade: crianças com defeitos congênito e anomalias, aterosclerose da artéria
mesentérica-60 anos
▪raça: deficiência de seletividade da lactase intestinal atinge a quase totalidade dos
orientaise dos negros e mais da metade das pessoas de origem árabe.
▪A procedência dos pacientes guarda relação, particularmente, com distribuição
geográfica das doenças infecciosas parasitárias.
▪Histórico de doenças: tuberculose pode causar linfangiectasia intestinal; cirurgias;
radioterapia pélvica ou abdominal deixa sequelas no intestino delgado
▪hábitos:etilismo e Tabagismo
▪medicamentos: aines, Antiácidos,..
Principais manifestações
1.Diarreia: volume, frequência diária, consistência
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2. esteatorreia
-Distúrbio da digestão ou absorção de gordura,
-avaliar dieta
-astenia, Emagrecimento e fadiga
3.dor abdominal:
-Local, irradiação?
-início súbito?
- minutos após o pico de intensidade máxima de uma cólica intestinal, com
eliminação de material volumoso ou de cor escura e odor fecaloide, é quase certo
tratar-se de obstrução intestinal.
-Cólicas intestinais acompanhadas de meteorismo intenso, seguidas de eliminação
abundante de gases e fezes com melhora importante ou completa do quadro
doloroso, sugerem obstrução mecânica parcial transitória.
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4. distensão abdominal, flatulência e dispepsia
5. hemorragias digestivas
-melena que sugere que a hemorragia se originou no intestino delgado, pois há
tempo para a digestão do sangue se o local do sangramento estiver entre o ângulo
de Treitz e a válvula ileocecal. As fezes tornam-se enegrecidas, podendo ou não
guardar uma leve tonalidade avermelhada.
- O divertículo de Meckel é responsável por cerca da metade desses casos,
enquanto as neoplasias e as afecções de natureza vascular constituem as causas
restantes.
6.febre:
▪Doença inflamatória, infecciosas e neoplásicas do intestino delgado
▪Doença de Crohn, doença de whipple, tuberculose intestinal e linfoma
▪Febre de início súbito + diarreia aguda 》infecções bacterianas e virais
▪Febre alta+dor abdominal aguda e intensa 》inflamação peritoneal 》
diverticulite de meckel ou agudização de crohn
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▪febre baixa e episódica +piora ou não de outros sintomas 》doenças celíaca,
de whipple, crohn e linfoma
7.perda de peso
▪investigar dieta
▪Má absorção ou doença consultiva
8.anemia
9.edema
▪em várias afecções do intestino delgado
redução da pressão coloidosmótica do plasma 》 hipoalbuminemia 》Redução
da ingestão proteica 》alteração da sintese de albumina pelo figado ou sua
perda excessiva são as causas da hipoalbuminemia》 A redução do volume
sanguíneo ativa o sistema renina-angiotensina-aldosterona》 com
perpetuação do mecanismo de retenção hidrossalina.
▪Na linfangiectasia intestinal pode haver concomitância de " linfedema, ou
seja, edema duro, inelástico, associado a espessamento e endurecimento da
pele.
10. manifestações carenciais e insuficiência endócrina.
�am� físic�
▪peso e altura
▪A desnutrição grave : emagrecido, com redução do tecido subcutâneo e da massa
muscular. A pele apresenta-se fina, seca, áspera e descamativa; os pelos,
escassos, finos, quebradiços e facilmente destacáveis. As unhas ficam quebradiças,
esbranquiçadas e com alterações da curvatura, acentuação da sua convexidade,
alargamento da base ou de toda a falange distal, podendo adquirir o clássico
aspecto do hipocratismo digital; anemia intensa,
▪O exame da pele pode evidenciar, também, lesões hemorrágicas tipo petéquias ou
equimoses, indicativas de deficiência de vitamina K; hiperqueratose folicular,
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sugestiva de deficiência de vitamina A; ou lesões eczematoides, causadas por
carência de ácidos graxos essenciais
▪Eritema nodoso, pioderma gangrenoso e acrodermatite enteropática são
encontrados em alguns pacientes com doença de Crohn.
▪Se houver anemia, as mucosas tornam-se descoradas e seu grau de umidade pode
refletir a perda de água provocada por diarreia.
▪Na cavidade bucal, queilose, queilite angular, atrofia das papilas linguais e glossite
são indícios de deficiência de ferro, ácido fólico e de vitaminas do complexo B.
▪A pigmentação da mucosa da face interna dos lábios, formando áreas escurecidas
bem delimitadas, sugere o diagnóstico da síndrome de Peutz-Jeghers, uma polipose
familial do intestino delgado.
▪O exame do períneo e do anus é importante nos pacientes com doença de Crohn,
nos quais pode haver fissuras, flstulas e abscessos perirretais.
▪À inspeção, o abdome pode apresentar-se escavado quando há acentuada
desnutrição, como pode ser visto na doença celíaca, nos linfomas e na doença de
Crohn. Mais frequentemente, contudo, o abdome apresenta-se com volume
aumentado, adquirindo a forma globosa. Tal aumento pode se dever ao maior
conteúdo líquido e gasoso das alças intestinais, como ocorre nos pacientes com má
absorção.
▪dor abdominal em cólica e ruido hidroaéreos, isso confere grande significado aos
movimento peristálticos visíveis, pois levanta a possibilidade de oclusão intestinal. A
localização dos movimentos peristálticos, a determinação do seu sentido e a
frequência das ondas de contração são dados úteis para a identificação do
segmento do tubo digestivo que se encontra ocluído.
▪A palpação superficial abdome permite a constatação de hipotrofia da parede nos
casos de desnutrição ou o aumento da tensão nas distensões hidroaéreas das alças
intestinais e nas ascites de grande volume. Pode, ainda, revelar hipertonia
associado a inflamações peritoneal localizada ou generalizada.
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Diarrei�
▪A diarreia pode ser caracterizada pela diminuição da consistência das fezes ou pelo
aumento do número de evacuações.
▪ao menos três evacuações diárias, no entanto deve-se atentar para alterações em relação
ao número habitual do paciente.
▪ Atenção em crianças abaixo dos 5 anos de idade e idosos acima dos 70.
Duração Localização Momento da evacuação Características das fezes Alimentar
▪Aguda: inferior
a 2 semanas,
-quadros
infecciosos,
especialmente
de etiologia
viral.
▪Subaguda ou
persistente: 2-4
semanas,
▪Crônica:
-superior a 4
semanas, com
vasto
diagnóstico
diferencial
▪Origem baixa:
múltiplos
episódios de
evacuação de
menor volume
associados a
sintomas de
tenesmo ou
puxo.
▪Origem alta:
menor número
de episódios
com grande
volume de
evacuação
associados a
náuseas e
vômito
proeminentes.
▪Diurna e
noturna:
considerar
doenças
sistêmicas
(doenças
inflamatórias
intestinais) ou
diarreias
secretivas (p.
ex., colite
microscópica)
▪Diurna
somente:
doenças
funcionais ou
dependentes de
exposição
alimentar
▪Disabsortiva:
restos
alimentares e
esteatorreia
possivelmente
presentes
▪Aquosa
▪Inflamatória:
presença de
produtos
patológicos
(sangue, muco ou
pus).
▪"Lactose:
-intolerância
prevalente em
população
adulta,
▪" Glúten:
doença
celiaca, ou
enteropatia
relacionada a
glúten, pode
cursar com
diarreia
disabsortiva e
manifestações
extraintestinai
s.
》Na Anamnese investigar:
▪Viagens recentes: risco de diarreia do viajante.
▪Uso de imunossupressores ou HIV: risco para diarreia por agentes oportunistas.
▪Antecedentes familiares: doença celiaca, doença inflamatória intestinal,
neoplasias
▪Antecedentes cirúrgicos: colecistectomia e cirurgia bariátrica podem cursarcom
diarreia disabsortiva.
▪Etilismo: relacionado a pancreatite crônica e diarreia disabsortiva
▪Quimioterapia e radioterapia: relacionadas a diarreia aguda e crônica (tardia)
respectivamente.
▪ uso de medicamentos:
-Metformina: diarreia pode ocorrer ao introduzir medicação ou tardiamente.
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-Antibioticoterapia: diarreia induzida por medicação ou como complicação
infecciosa, por exemplo, colite pseudomembranosa (destaque para cefalosporinas e
quinolonas)
-Laxativos: abuso, possivelmente não relatado inicialmente.
Diagnóstico diferencial
Principais causas
1) Diarreia crônica:
Sindrome do
intestino
irritável
Doença celíaca Intolerância à
lactose
Doença inflamatória
intestinal:
Outros
▪maior
causa de
diarreia
funcional,
cursa com
dor
abdominal
associada a
diarreia ou
obstipação
▪distensão
abdominal e
flatulência
podem
sinalizar
doença.
▪Diarreia
disabsortiva e
suas
consequência
s, como
anemia,
podem ocorrer
▪distensão
abdominal e
flatos, horas
após ingesta
de leite e seus
derivados.
▪Quadro de
menos comum
na idade
adulta
▪múltiplas
complicações,
como
sangramentos
volumosos,
estenoses com
obstrução e
fistulas
▪neoplasia
gastrointestinal,
▪supercrescimento
bacteriano,
▪disautonomia
secundária a DM,
▪hipertireoidismo
(hiperdefecação),
▪medicações.
2) Diarreia aguda
-Diarreia infecciosa, comumente associada a norovírus e rotavírus, porém infecções
bacterianas devem ser suspeitadas, especialmente em diarreia inflamatória
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Ancil�tomías�:
-Causada pelo Ancylostoma duodenale e Necator americanus
-conhecida por anemia dos mineradores, amarelão, opilação, anemia intertropical.
-endêmicas em países tropicais e subtropicais
-influenciada por condições sanitárias e geográfica
-se encontram no intestino delgado, principalmente no duodeno, podendo,
entretanto se alojar no jejuno e ileo proximal
-Os ancilostomídeos são helmintos cilíndricos, revestidos por uma cutícula
resistente, afilados nas extremidades, que apresentam cápsula bucal, capaz de se
fixar nas vilosidades do intestino humano, onde provocam dilaceração dos tecidos,
sugando-os juntamente com o sangue do hospedeiro. A cápsula bucal do Necator
americanus tem lâminas ou placas cortantes circundando a margem da boca,
enquanto o Ancylostoma duodenale apresenta dois pares de dentes.
-Além de maior, o A. duodenale suga (0,3 mL/verme/dia) 10 vezes mais sangue do
que o N. americanus (0,026 mL/verme/dia)
-A tosse e os movimentos ciliares das células epiteliais conduzem as larvas no
sentido ascendente, e, da glote, são deglutidas, passando pelo tubo digestivo até o
intestino delgado (extremidade distal do duodeno, jejuno e íleo proximal), onde
completam o ciclo evolutivo, tornando-se vermes adultos, machos e as
fêmeas,fixam-se na parede intestinal
-Causa, erosões e uceracoes" com necrose tecidual. Os vermes ingerem e digerem
sangue da mucosa lesionada por meio de uma cascata de metalo-hemoglobinases.
Inibem a coagulação mediante uma série de anticoagulantes dirigidos contra os
fatores Xa e VIla, bem como contra a agregação plaquetária.
-A perda sanguínea intensa é resultante de grande carga parasitária e do
deslocamento dos helmintos, que trocam de lugar a cada 4 a 8 horas, para se
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fixarem em diversos pontos da parede intestinal, produzindo mínimas ulcerações e
hemorragias na mucosa. A essa ação espoliativa, geralmente estão associados
estados carenciais. A anemia por carência de ferro representa grave problema de
saúde pública em todo o mundo, prevalecendo em populações pediátricas,
sobretudo nos lactentes
-uma infecção por helminto se estabelece, gera-se uma forte reação mediada por
linfócitos T helper (Th) 2, a qual regula uma variedade de respostas como
eosinofilia, mastocitose intestinal e elevada Produção de IgE.
Quadr� clínic�
▪encontra desde infecção assintomática até quadros graves de desnutrição
anemia e anasarca, necessitando-se, em geral, de atendimento hospitalar. Os
adultos apresentam sintomas de menor gravidade que as crianças.
▪A penetração das larvas na pele provoca prurido ou sensação de queimação local
com presença de lesões eritêmato-maculopapulosas e edema (dermatite
urticariforme); essa reação é proporcional ao número de larvas infectantes e
sensibilidade do hospedeiro. Quando o prurido é intenso, as pápulas podem infectar,
surgindo, então,vesículas e pústulas. "
▪A passagem das larvas pela árvore pulmonar é usualmente assintomática, paciente
pode apresentar sinais e sintomas definidos: tosse seca; dispneia;
rouquidão; broncoespasmo; febre baixa ou moderada; e mesmo pneumonite
intersticial eosinofílica (síndrome de Löeffler).
▪Em pessoas infectadas com um grande número de A.duodenale, por via oral, pode
se desenvolver um quadro de hipersensibilidade imediata conhecida por síndrome
de Wakana. Prurido faringeal, tosse, rouquidão, dispneia, náusea, vômito e
eosinofilia são frequentemente observados nessa síndrome.
▪Recém-nascidos, infectados por via oral com leite materno com larvas desse
nematóide, podem evoluir com hemorragia gastrointestinal fulminante, sendo, no
entanto, uma situação rara
▪A anemia constitui a principal manifestação da ancilostomíase. Infecções
moderadas ou graves causam significativa perda sanguínea, que Pode se
manifestar sob a forma de palidez de pele e mucosas, anorexia, lassidão, tontura,
cansaço fácil, sonolência, falta de iniciativa para o trabalho ou divertimento e
lipotímias. Na maioria dos casos, a anemia é do tipo hipocrômica e microcítica.
▪Nas infecções crônicas graves, as crianças podem ter deficiência no seu
desenvolvimento físico, intelectual e cognitiva
▪Gestantes portadoras de anemia grave poderão ter parto prematuro e
recém-nascido de baixo peso.
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Diagn�tic�
▪clínico epidemiológico
▪EPF: As técnicas coprológicas de flutuação e concentração são utilizadas na
detecção dos ovos nas fezes (métodos de Willis, de faust ,de hoffman e de
Kato-katz)
▪hemograma e sangue oculto nas fezes
Tratament�
▪ANTI-HELMÍNTICO: Os principais medicamentos utilizados são o mebendazol, o
albendazol e o pamoato de pirantel.
REFERÊNCIAS:
PORTO, C.C. Semiologia Médica. 8 ed.Rio de janeiro: Guanabara Koogan, 2019.
1440p. :il; 28 cm