Isoimunização materna pelo fator rh

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ISOIMUNIZAÇÃO MATERNA
PELO FATOR RH
2022.2
GABRIELLA PACHECO
MURYELL ANDREWS
THAÍS BARAKY
Conceitos e Fisiopatologia: 
 A isomunização materna é caracterizada pela produção materna de
anticorpos contra antígenos incompatíveis presentes nas hemácias do feto,
através da passagem transplacentária. A doença hemolítica perinatal é
caracterizada pela destruição das hemácias fetais por anticorpos maternos
que atravessaram a placenta, levando a hemólise e, consequentemente,
anemia. 
 O organismo fetal recorre a mecanismos de compensação, como
aumento da eritropoiese medular e extramedular, aumento do débito
cardíaco. Esgotados esses mecanismos, instala-se insuficiência cardíaca e
graus variáveis de hipóxia, culminando com hidropsia, kernicterus e morte do
concepto.
Parto
Sangramento da primeira
metade (abortamento, mola,
gravidez ectópica)
 
Sangramento da segunda
metade (DPP, placenta prévia)
Traumas abdominais
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Causas Obstétricas: Causas Não obstétricas:
Transfusão incompatível
Compartilhamento de
seringas por usuárias de
drogas 
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DIAGNÓSTICO
INICIAL
 É feito através do teste de Coombs indireto. O teste de Coombs é
um exame sorológico que identifica a presença de anticorpos contra
antígenos presentes na superfície da hemácia. O Coombs indireto
identifica anticorpos livres no soro e define a sensibilização materna.
É um teste de grande variabilidade intra e interobservador, portanto só
se considera significativa variações maiores que duas titulações.
ABORDAGEM 
PRÉ-NATAL
História obstétrica detalhada: Avaliar a gravidade da gestação atual.
Tipagem sanguínea materna e paterna: Avaliar riscos de passagem transplacentária dos
anticorpos.
Coombs indireto mensal: Embora não haja uma correspondência absoluta entre o valor do
Coombs indireto e o grau de sensibilização, em locais onde a realização do exame é
confiável, há uma certa correlação entre eles à partir de titulações de 1:8.
Painel de hemácias à admissão: Identificar contra qual(is) antígenos está ocorrendo a
produção dos anticorpos.
Ultrassom seriado: Avaliar sinais indiretos de anemia fetal.
Exames não invasivos de predição de anemia fetal seriados: Utilizamos o índice
cardiofemoral (ICF) e o pico da velocidade sistólica da artéria cerebral média (PVS).
Cordocentese: Realizada naqueles fetos em que os métodos propedêuticos indicam anemia
grave, utiliza-se a cordocentese propedêutica para estimar o déficit de hemoglobina fetal (se
necessário) e, se for o caso, terapêutica (transfusão intrauterina).
Diagnóstico de Anemia Fetal
 A partir do diagnóstico inicial, recorremos aos métodos não invasivos de
diagnóstico da gravidade da anemia fetal:
Ultrassom: Avalia-se a biometria, presença de hidropsia fetal;
Índice cardiofemoral (ICF): Medida da relação entre o diâmetro biventricular e o
comprimento do fêmur (alterado se o ICF ≥ 0,59);
Doppler: Mede-se o pico da velocidade sistólica da artéria cerebral média (PVS -
ACM): (alterado se ≥ 1,5 MoM).
 A presença de hidropsia isoladamente ou a presença de ICF e Doppler
alterados indicam fetos de alto risco de anemia grave. 
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Exceção para os fetos hidrópicos, que devem ser sempre submetidos a TIU
antes do nascimento, pois melhora as suas condições de nascimento e
manejo pós-natal.
Gestação acima de 34 semanas: Indica-se a interrupção da gestação após
corticoterapia. 
Gestação abaixo de 34 semanas: Está indicada a cordocentese para
hematimetria fetal e, se necessário, transfusão intrauterina (TIU). 
Fetos de baixo risco para anemia: Realizar os exames citados a cada 2 semanas
entre 15ª e a 28ª semana de gestação, e a cada 7 dias partir de então até o parto.
Fetos de alto risco para anemia: Os exames não invasivos são realizados
semanalmente, mesmo se submetidos a TIU.
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Considera-se alto risco para anemia fetal: História obstétrica
desfavorável relacionada a isoimunização materna (perda gestacional,
história de hidropsia, feto ou recém-nascido transfundidos, quadro de
icterícia pós-natal importante), Coombs indireto > 1/128 ou elevação de
duas titulações, comparada ao valor de sua admissão, presença de
alteração em qualquer um dos exames não invasivos na gestação
vigente e/ou necessidade de tratamento intrauterino nesta gestação.
Se qualquer exame não invasivo estiver alterado: repetir dia seguinte.
Indica-se a cordocentese para hematimetria fetal.
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Diagnóstico Invasivo 
Amniocentese: Em desuso, sendo realizada apenas na impossibilidade de
realização de cordocentese.
Cordocentese: Realizada entre 20 e 34 semanas de gestação
 Objetivo: Determinar déficit de hemoglobina fetal e transfundir, se necessário.
 Indicação: Presença de hidropsia ou alteração de qualquer um dos exames
não invasivos.
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Transfusão intrauterina (TIU)
 Indicação: Fetos com anemia fetal moderada a grave.
 Individualizar volume e via de transfusão, de acordo com as condições do feto
(hidropsia), peso fetal estimado, história obstétrica e gravidade da anemia.
 Via: intravascular
Interrupção da gestação
 Fetos não transfundidos: A partir de 37 semanas
 Fetos transfundidos: 34 semanas
 Indica-se corticoterapia antenatal, uma vez que a hipóxia decorrente da anemia
compromete a maturação pulmonar fetal.
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TRATAMENTO
INTRAUTERINO
É realizado seriadamente, conforme a gravidade da anemia, com os seguintes métodos:
Ultrassom
Índice cardiofemoral
Pico da velocidade sistólica
Repetição da TIU: Os exames não invasivos devem ser realizados semanal ou
quinzenalmente, indicando-se TIU ou interrupção da gravidez no caso de alteração nos
exames não invasivos.
Gestações com interrupções programadas abaixo de 36 semanas: Devem receber
esquema de corticoterapia para induzir amadurecimento pulmonar fetal.
Gestações com programação de interrupção em 7 dias: Avaliar prescrição de
Fenobarbital 100 mg BID, por 5 a 7 dias, para induzir amadurecimento hepático fetal.
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Acompanhamento:
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Não estejam hidrópicos;
A gestante esteja em fases avançadas do trabalho de parto; 
Não apresente contraindicacoes para tal; 
O trabalho de parto seja monitorado continuamente por cardiotocografia até o
nascimento.
Fetos não transfundidos: Via obstétrica.
Fetos transfundidos: Preferir cesariana, pois são fetos já hipóxicos pela anemia.
Obs: Pode ser realizado parto vaginal em casos de fetos transfundidos, desde que:
Via de Parto:
 As gestantes com Rh negativo com ausência de anti-D no painel de hemácias deverão
receber imunoglobulina anti-D no pós parto ou na ocorrência de eventos hemorrágicos
na gestação, independentemente do diagnóstico de isoimunização materna ou da
realização de salpingotripsia bilateral no momento da cesariana.
Profilaxia:
Prognostico:
 
Alta morbimortalidade fetal, se não acompanhada em serviço de referência.
O prognostico perinatal relaciona-se com: Prematuridade ao parto, presença de
complicação transfusional, de anemia fetal grave e precoce, hidropsia, idade
gestacional à admissão da gestante, presença de comorbidades ou
intercorrências maternas e fetais, instituição precoce ao tratamento intraútero,
se necessário, instituição do tratamento neonatal agressivo e precoce contra
anemia e ictericia do concepto.
REFERÊNCIAS:
 
PEREIRA, ALAMANDRA KFOURI; CABRAL, ANTÔNIO CARLOS VIEIRA;
LEITE, HENRIQUE VITOR. MANUAL DE PROTOCOLOS EM MEDICINA FETAL:
SÉRIE GUIAS DE BOLSO EM GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA. 1. ED. BELO
HORIZONTE, MG: ATHENEU, 2012. 119 P. V. 1. ISBN 9788538802709.2021.
CAP. 04, P. 27 - 32.
Liga Acadêmica de Medicina Fetal e Genética Humana - Universidade de Vassouras
08/09/2022