História Ginecológica e Rastreamento de Câncer de Colo do Útero

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Thais Alves Fagundes 
 HISTÓRIA GINECOLÓGICA E RASTREAMENTO DE 
CÂNCER DE COLO DO ÚTERO 
ANAMNESE: HISTÓRIA GINECOLÓGICA 
• Ciclo menstrual: 
o DUM: data da última menstruação (primeiro dia de sangramento menstrual) 
o Menarca, telarca, pubarca 
o Fluxo menstrual: regularidade, duração, volume, dismenorreia, sintomas associados 
▪ Em mulheres que utilizam ACO, registrar como era o ciclo antes do medicamento. 
• Contracepção: método utilizado, efeitos colaterais e uso de preservativos 
• História sexual: sexarca, número de parceiros, se há parceiro fixo e há quanto tempo, ISTs. 
• Histórico obstétrico: 
o GPA: número de gestações, partos e abortos (realizou curetagem). 
o Data do último parto e intervalo interpartal (se curto, há maior risco de intercorrências). 
o Caracterização da gestação e puerpério: data, tipo de parto, intercorrências, infecções, amamentação. 
• História pregressa: patologias, cirurgias (pp. pélvicas e mamárias – histerectomia e motivo para retirada do 
útero), alergias medicamentosas. 
• História familiar: câncer de mama, útero e ovário (parentesco); trombose venosa profunda (ACO). 
• Exames: 
o Citologia oncótica (> 25 anos, se sexarca): data do último exame e resultado. 
o Mamografia (50 anos) 
• História social: etilismo, tabagismo, sedentarismo, obesidade, atletismo (alterações do eixo HHO, 
oligomenorreia, atraso puberal). 
RASTREAMENTO DE CÂNCER DE COLO DO ÚTERO 
 EXAME FÍSICO GINECOLÓGICO 
EXAME DA GENITÁLIA EXTERNA 
Posição de litotomia: deitada (barriga para cima) com as pernas encaixadas na perneira da mesa ginecológica. 
Inspeção vulvar e perianal. 
Inspeção estática vulvar e perianal: lesão, tumoração, verruga e secreção; Pele, distribuição de pelos; Conformação 
dos grandes e pequenos lábios; Períneo (observar se existe rotura), meato uretral, clitóris, paredes anterior e posterior 
do canal vaginal; Presença de muco claro e transparente (fisiológico). 
Inspeção dinâmica: 
• Solicita-se à paciente que faça força pra baixo ou manobra de Valsalva. 
o Procedência da parede anterior (cistocele) e posterior (retocele). 
o Prolapsos (prolapso uterino) 
o Incontinência urinária de esforço. 
 
 
Thais Alves Fagundes 
EXAME DA GENITÁLIA INTERNA 
Exame especular: 
Indicações: sexarcas, presença de corrimento. 
Orientações: abstinência sexual nas 24 horas que antecedem o exame; Não realizar o exame no período menstrual; 
Não usar lubrificante. 
Espéculo: dispositivo introduzido no canal vaginal para afastar as paredes anterior e posterior, permitindo a avaliação 
das paredes vaginais e do colo do útero. Pode ser de inox ou acrílico (descartável). O tamanho varia de acordo com o 
tamanho da paciente e história de parto normal (PMG ou I, II e III). 
Técnica do exame: introdução do espéculo na vagina, em um ângulo de 45%, fechado, para baixo (borboleta para 
baixo), mediante o afastar dos pequenos lábios com os dedos indicador e médio da outra mão. Durante a introdução 
da metade do especulo, girar o espéculo para posição neutra em graus, até visualizar o colo uterino, sempre para baixo 
(afastado da uretra). Abertura do espéculo por meio da borboleta e observação se o colo está visível. Se sim, introduz 
todo o espéculo e encaixa o colo. Segure o espéculo durante todo o exame. Para retirar, abertura para desprender do 
colo e remoção devagar concomitante ao fechamento e rotação (para sair oblíquo e para baixo). 
Avalia-se: coloração das paredes vaginais e trofismo (rósea ou tom mais pálido e vagina atrófica na pós-menopausa), 
lesões, secreções, aspecto do colo uterino (colo em morango/framboesa). 
• Exame a fresco: 
o Exame direto: trichomonas (tricomoníase), fungo leveduriforme (candidíase), clue cells (vaginose). 
o Coloração de gram: cocobacilo gram-lábil (vaginose bacteriana). 
• Teste de aminas: acréscimo de uma gota do hidróxido de potássio (KOH) a 10% na secreção colhida. 
o Causa lise das células e liberação de aminas voláteis produzidas pelo metabolismo anaeróbio. 
o Positivo se cheiro de peixe, confirmando a infecção (vaginose bacteriana). 
Citologia oncótica do colo uterino / Colpocitologia oncótica / Papanicolau / Preventivo: 
Colher células da endocérvice e da ectocérvice para detectar lesões precursoras do câncer ou câncer de colo uterino. 
Rastreamento: mulheres entre 25 a 64 anos, se sexarcas (MS). Anual, após 2 exames normais, a cada 3 anos. Com 2 
exames normais nos últimos 5 anos. Se imunossupressão, inicialmente semestral e posteriormente anual. OBS.: antes 
dos 25 anos as lesões são NIC I, autolimitadas, tendem a remissão. 
Identificação da paciente: lâmina (nome, data) e formulário (DUM, gestação, contraceptivo hormonal, DIU). 
Técnica: 
• Espátula de Ayre: introduzir na região ectocervical e girar 360°. Colocar o material na metade da lâmina. 
o Encaixar a parte mais longa da espátula no orifício externo do colo uterino e fazer a raspagem. 
• Cytobrush (escova): introduzir na região endocervical e girar 360°. Colocar o material na lâmina. 
o Encaixar a escova dentro do canal uterino e fazer a coleta. 
• Lâmina: dividir a lâmina em duas partes 
o Coleta ectocervical: sentido transversal, próximo à extremidade fosca. 
o Coleta endocervical: rotação da escova, no sentido longitudinal, apenas uma vez. 
• Fixação: colocar a lâmina em frasco contendo álcool para fixar ou fixada com spray apropriado. 
• Limpar o colo do útero com a pinça de Cheron e gaze com ácido acético (“batendo”, esfregando causa cólica). 
Qualidade da amostra: satisfatória e insatisfatória. 
Thais Alves Fagundes 
Teste de Schiller 
Avaliação de possíveis lesões no colo. 
Técnica: 
• 1) Limpeza do colo uterino com ácido acético (mucolítico, que remove o excesso de secreção). 
o Área acetobranca: áreas com lesão. 
• 2) Aplicação da solução iodada de Schiller (lugol) sobre o colo do útero. 
Células do ectocérvice, constituído por epitélio estratificado do colo uterino são ricas em glicogênio, que sofre 
reação com o iodo da solução, corando o colo em marrom. Células de uma área lesionada possuem depleção 
de glicogênio, não ocorrendo a reação com o iodo, ou seja, a lesão não cora. 
o Teste de Schiller negativo (iodo positivo): coloração escura de todo o colo. 
o Teste de Schiller positivo (área iodo negativo): parte do colo não corada. 
▪ Pode indicar presença de lesões precursoras do câncer de colo de útero. 
▪ Indicativo de colposcopia e biópsia. 
• 3) Descorar com bissulfito de sódio (parte dispensável no exame ginecológico habitual). 
• OBS.: células do endocérvice constituído por epitélio colunar simples, que sofreram eversão (ectrópio) e 
metaplasia não são coradas pelo iodo, pois possuem pouco glicogênio. 
Colposcopia: 
Indicações: alterações citológicas suspeitas de lesões pré-cancerosas e cancerosas do colo uterino (NIC I, II e III), teste 
de Shciller positivo (área iodo negativo), controle e tratamento de NIC. 
Colposcópio: aumenta as lesões, permitindo a visão detalhada da área e possibilitando biópsias. 
TOQUE VAGINAL 
Técnica: paciente em posição ginecológica, examinador de frente para a paciente, utilizando as duas mãos (toque 
bimanual). Afastar os lábios e introduzir a mão mais hábil na vagina (dedos indicador e médio). Com a outra mão 
realizar a palpação pélvica, através da parede abdominal. 
Avalia-se: 
• Vagina: amplitude, consistência, temperatura, comprimento, lesão ou nodulação e superfície. 
• Colo do útero: posição, superfície, consistência, lesões exofíticas, abertura do orifício externo, 
o Com os dedos no fundo da cavidade encontra-se o colo uterino. 
o Mão de fora realiza uma pressão para que se possa avaliar o colo e o útero. 
o Mão vaginal auxilia a apreensão do útero (acima da sínfise púbica) e dos anexos. 
• Corpo uterino: tamanho, forma, mobilidade (com o toque bimanual), posição (anterovertido ou retrovertido). 
• Anexos (tubas e ovários): massas, processos inflamatórios ou neoplásicos. 
o Dedos introduzidos na vagina descolados paraambos os lados. 
o Mão abdominal deslocada lateralmente em direção às fossas ilíacas. 
▪ Ovários não são palpáveis (exceto em pacientes muito magras e no período fértil). 
▪ Tubas normais não são palpáveis. 
▪ Processos inflamatórios ou neoplásicos parametriais (dor, calor ao toque). 
 
Thais Alves Fagundes 
 CÂNCER DE COLO DE ÚTERO 
Fator de risco: infecção pelo HPV 
Epidemiologia: 
• Número de casos: 16.340 (2016 - INCA). Terceiro tumor mais frequente na população feminina, atrás do câncer 
de mama e do colorretal. 
• Número de mortes: 5.430 (2013). Quarta causa de morte de mulheres por câncer no Brasil. 
• Detecção precoce pelo exame citopatológico. Taxa de cura ~100% quando diagnosticado precocemente. 
História natural do câncer do colo do útero: 
• Longo período de lesões precursoras, assintomáticas, curáveis na quase totalidade dos casos quando tratadas 
adequadamente, conhecidas como NIC II/III, ou lesões de alto grau, e AIS. 
• NIC I: 
o Representa a expressão citomorfológica de uma infecção transitória produzida pelo HPV. 
o Têm alta probabilidade de regredir. 
o Não é considerada como lesão precursora do câncer do colo do útero. 
EXAME CITOPATOLÓGICO (PAPANICOLAU) 
Início da coleta aos 25 anos, para mulheres que iniciaram a atividade sexual. Intervalo de 3 anos entre os exames. 
Após dois exames negativos com intervalo anual. Exames devem seguir até os 64 anos e podem ser interrompidos 
após essa idade quando houver dois exames negativos nos últimos cinco anos. 
• Porque não rastrear antes dos 25 anos? 
o Incidência do câncer invasor do colo do útero em mulheres até 24 anos é muito baixa e o rastreamento 
é menos eficiente para detectá-lo. 
o Início do rastreamento mais precoce representaria um significativo aumento de diagnósticos de lesões 
de baixo grau, que apresentam grande probabilidade de regressão e resultam num aumento 
significativo de colposcopias e na possibilidade de sobretratamento. Maior risco de morbidade 
obstétrica e neonatal associado a uma futura gestação. 
Situações especiais: 
• Gestantes e mulheres na pós menopausa devem seguir a rotina de rastreamento normal. 
• Mulheres submetidas a histerectomia total por lesões benignas podem ser excluídas do rastreamento desde 
que apresentem exames anteriores normais. 
• Mulheres sem história de atividade sexual não devem ser rastreadas. 
• Imounosuprimidas: intervalos semestrais no primeiro ano e, se normais, manter seguimento anual. 
Análise dos resultados: qualidade do exame 
• Adequabilidade da amostra 
o Satisfatória x insatisfatória (repetir em 6 a 12 semanas) 
o Material hipocelular 
o Presença de sangue, piócitos, dessecamento, contaminantes, superposição celular 
• Representatividade da amostra 
o Epitélio escamoso, glandular e metaplásico. 
o Se somente escamoso repetir em 1 ano. 
• Presença de patógenos 
• Presença de displasia 
Thais Alves Fagundes 
Alterações benignas: 
• Associadas com inflamação 
• Com atrofia com ou sem inflamação 
• Associadas com radiação 
• Associadas com DIU 
• Infecções: Candida spp., Trichomonas vaginalis, Gardnerella vaginalis, Actinomyces, Clamídia, Herpes. 
Classificação de Bethesda: 
 
LSIL: 
• Lesão pavimentosa intraepitelial de baixo grau. 
• Alterações celulares moderadas na superfície do colo do útero. 
• Na maioria das vezes, provocadas por infecções por HPV. 
• Ocorrem sobretudo em mulheres jovens. 
• Maioria das LSILs mantém seu estado ou desaparece, mesmo sem tratamento. Contudo, algumas tornam-se 
lesões de alto grau. 
HSIL: 
• Lesão pavimentosa intraepitelial de alto grau. 
• Citologia HSIL têm um aspecto muito diferente do das células normais. 
• Mulheres com uma citologia HSIL têm um risco elevado de ter uma lesão pré-cancerígena. 
Adenocarcinoma in situ: 
• Carcinoma não invasivo, células cancerosas estão restritas à superfície do colo do útero. 
• Cepas de risco alto ou baixo podem estar presentes. 
Resultados e condutas: 
 
Thais Alves Fagundes 
VAGINA HPV 
Disponíveis: 
 
Contraindicações: gestantes, sensíveis a um componente da vacina, doença aguda, coagulopatia. 
Efeitos colaterais: dor, vermelhidão ou inchaço no local da picada, dor de cabeça e febre superior a 38ºC. 
OBS.: vacina contra o HPV não substitui a necessidade de exames ginecológicos preventivos e o uso de camisinha 
durante a relação sexual.