Rinossinusites: Causas e Sintomas

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RINOSSINUSITES 
- É todo processo inflamatório da mucosa de 
revestimento da cavidade nasal e dos seios 
paranasais 
- Rinite e sinusite são doenças em continuidade 
 a rinite existe isoladamente, mas a sinusite 
sem rinite é de ocorrência rara 
- Estima-se que seja responsável por 9-21% de 
todas as prescrições pediátricas e adultas de 
antibióticos, respectivamente 
- As rinossinusites ocorrem geralmente após uma 
IVAS (80% dos casos) ou após quadro alérgico 
(20%) 
FISIOPATOLOGIA: 
- A patogênese da rinossinusite é multifatorial e 
envolve uma complexa interação entre 
mecanismo de defesa do hospedeiro e a 
virulência do patógeno 
- Chave para função normal sinusal  sistema de 
transporte mucociliar, sendo o nariz e os seios 
paranasais revestidos por epitélio ciliado colunar 
pseudoestratificado 
 O transporte mucociliar funciona como 
uma barreira para infecção por remover 
bactérias e partículas inaladas 
- O que é fundamental para a fisiologia normal 
dos seios paranasais? 
1. Qualidade das secreções nasais 
2. Função mucociliar normal 
3. Patência dos óstios de drenagem  mais 
importante fator 
- Obstrução do óstio sinusal, parcial ou completa, 
resulta em estagnação de secreções, queda do 
pH e da tensão de oxigênio dentro do seio, essas 
alterações favorecem o crescimento bacteriano 
 secreção estagnada e infecção bacteriana 
causam inflamação mucosa 
- A qualidade e caráter da secreção sinusal muda 
durante a evolução da rinossinusite  muco 
espesso, que não pode ser efetivamente 
removido do seio, se torna meio de cultura para 
crescimento bacteriano. Em adição, secreção 
espessa obstrui o óstio sinusal e estimula o ciclo 
sinusal 
 
 
CLASSIFICAÇÃO: 
- Quanto ao tempo da doença: 
 Aguda  < 4 semanas  os sintomas se 
resolvem completamente 
 
 Sub-aguda  4 semanas – 3 meses  os 
sintomas se resolvem completamente 
 
 Crônica  mais de 12 semanas dos 
sintomas (mais de 3 meses)  sintomas 
persistentes residuais como tosse, 
rinorreia e obstrução nasal 
Aguda recorrente  4 ou + episódios de 
RSA no intervalo de 1 ano  É 
necessário ter resolução completa dos 
sintomas entre eles 
 
 Crônica agudizada  os pacientes tem 
sintomas respiratórios residuais que são 
superajuntados com novos e após 
tratamento com atb os últimos resolvem, 
permanecendo os primeiros 
 
 
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ANATOMIA: 
- Os seios maxilares e etmoidais estão presentes 
desde o nascimento 
- O esfenoide e frontal aparecem entre 2-3 anos 
de idade 
- O desenvolvimento completo dos seios ocorre 
aos 18 anos de idade 
FATORES PREDISPONENTES: 
FATORES LOCOREGIONAIS: 
- Obstrução mecânica do complexo óstio-meatal: 
 IVAS 
 Rinite alérgica 
 Desvio de septo 
 
 Adenoides 
 Pólipos 
- Acometimento da função ciliar por exposição: 
 Condicionadores de ar 
 Uso de drogas 
 Medicamentos 
 Exposição a fumaças tóxicas 
 Uso de cigarro 
- Atresia de coanas  a coana é o “fundo” do 
nariz, o mais frequente é unilateral, quando é 
bilateral a cirurgia é imediata 
- Infecção dentária (rinossinusite odontogênica) 
FATORES SISTÊMICOS: 
- Condições debilitantes: 
 Desnutrição 
 Uso prolongado de esteroides 
 Diabetes descompensado 
 Quimioterapia 
 Transplantados em uso de 
imunossupressores 
- Imunodeficiências 
 AIDS 
 Deficiências de IgG ou IgA 
- Fibrose cística e discinesia ciliar 
- Vasculites 
RINOSSINUSITE AGUDA: 
- O diagnóstico é feito pelo quadro clínico e 
exames subsidiários 
- A rinussinusite aguda raramente é limitada a um 
único seio 
- O sintoma mais frequente é a DOR que pode 
ser nasal, facial ou pode se manifestar como 
cefaleia. Em geral, se inicia pela manhã e diminui 
durante o dia, isso se explica pelo acúmulo de 
secreção durante o sono 
- Outros sinais e sintomas menos frequentes 
incluem dor de cabeça vaga, halitose, anosmia e 
rinorreia posterior com tosse 
- Febre está presente em 50% dos adultos com 
rinossinusite aguda 
- O quadro doloroso é geralmente acompanhado 
de obstrução nasal e rinorréia, geralmente 
verdeamarelada, que pode ser uni ou bilateral 
- Exame físico freqüentemente revela secreção 
purulenta na região do meato médio. Além disso, 
a mucosa está difusamente congesta 
- Os seios paranasais podem ser sensíveis à 
palpação 
- Sintomas por menos de 4 semanas 
- Febre e dor facial na ausência de outros sinais e 
sintomas nasais não são sugestivos de 
rinossinusite bacteriana 
Diagnóstico: 2 MAIORES OU 1 MAIOR + 2 
MENORES 
SINTOMAS MAIORES: 
 Dor facial/pressão 
 Rinorreia posterior 
 
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 Obstrução nasal 
 Secreção nasal espessa 
 Hiposmia 
 Secreção purulenta ao exame 
SINTOMAS MENORES: 
 Cefaleia 
 Febre 
 Halitose 
 Fadiga 
 Tosse 
 Plenitude auricular / otalgia 
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS: 
- Não tem como uma criança de 4 anos ter 
sinusite, pois até os 4 anos não há 
desenvolvimento dos seios paranasais 
- Rinite Aguda Bacteriana 
- Adenoidite Aguda Bacteriana  o tratamento é 
o mesmo que o da rinossinusite bacteriana 
nessas situações 
- Corpo estranho em cavidade nasal . O quadro 
típico é rinorreia fétida unilateral 
- Rinite crônica  o quadro clínico é provocado 
por uma obstrução nasal crônica 
- Rinite Aguda Epidêmica 
AGENTES ETIOLÓGICOS: 
- Crianças: 
• Streptococcus pneumoniae (30 - 40%) 
• Haemophilus influenzae (20 – 28%) 
• Moraxella catarrhalis (20 – 28%) 
• Anaerobios 
- Adultos: 
• Streptococcus pneumoniae (30 - 45%) 
• Haemophilus influenzae (22 – 35%) 
• Moraxella catarrhalis 
• Anaerobios 
 
EXAMES COMPLEMENTARES: 
ENDOSCOPIA NASAL: 
- Recomendada em todos os pacientes com 
qualquer tipo de queixa nasal 
- Utiliza-se endoscópio rígido de 0°, 30°, 45° e 
70° 
- Pode haver presença de pólipos ou rinorreia 
mucopurulenta ou edema 
- O endoscópio ainda permite a sinusoscopia 
para biópsia e coleta de material para cultura 
 
 
TOMOGRAFIA: 
- O diagnóstico de algumas variações anatômicas 
que não são feitos de rotina pelo exame 
endoscópico pode ser feito pela tomografia 
- TC plano coronal  modalidade de escolha 
para avaliação das RSAs 
- Padrão ouro para avaliação de rinossinusites 
crônicas 
- TC dos seios paranasais indicada em RSA que 
não estejam evoluindo bem mesmo com o 
tratamento clínico adequado 
- Doenças fúngicas devem ser sempre lembradas 
quando se observa densidade de metal nos seios 
paranasais, tanto à CT quanto ao RX simples 
 
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- Não é necessária na rinossinusite aguda exceto 
em 2 situações: suspeita de complicação ou 
programação cirúrgica quando indicada 
 
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA: 
- Avaliação de complicações regionais e 
intracraniana de doença sinusal 
- Diagnóstico diferencial neoplásicos 
- Suspeita de rinossinusite fúngica 
RX: 
- As alterações radiológicas que podem estar 
presentes na rinossinusite aguda são: 
espessamento de mucosa, nível líquido ou 
opacificação completa do seio 
- Estudos comparativos demonstraram pouca 
acurácia em relação a TC 
- Pouco utilizado atualmente! 
TRATAMENTO: 
RINOSSINUSITES VIRÓTICAS OU PÓS-
VIRÓTICAS: 
- Esse tipo de sinusite não deve ser tratada com 
antibióticos 
- O tratamento é feito visando reduzir os 
sintomas, e não existe uma receita padrão 
- É baseado na prescrição de: 
1. Descongestionantes nasais  para aliviar 
a obstrução nasal 
2. Lavagem/ irrigação nasal  para ajudar 
no escoamento das secreções 
3. Analgésicos ou anti-inflamatórios para 
combate da dor 
- O principal desafio é não usar o antibiótico para 
tratar as rinossinusites agudas virais 
- Maioria dos pacientes chegam para consulta 
pedindo antibiótico, apenas 0,5-2% das RSA são, 
de fato, de origem bacteriana 
- Uso de corticoide no tratamento das 
rinossinusites agudas: 
 Recomendadopara o tratamento de 
pacientes que tem dor facial importante, 
pois esse medicamento ajuda no alívio do 
desconforto facial 
 Tratamento é VO, 3-5 dias, quando o 
paciente tem dor facial intensa 
 Corticoide tópico  auxilia a reduzir o 
edema do meato médio, e pode ser 
indicado em monoterapia 
ANTIBIÓTICOTERAPIA NAS 
RINOSSINUSITES AGUDAS 
BACTERIANAS: 
- O antibiótico deve ser reservado para casos de 
rinossinusite severa, em que os sintomas não 
regridem em até 7 dias do início dos sintomas, 
uma vez que até esse período a maioria dos 
quadros gripais já se resolveram 
1ª escolha  amoxicilina  boa resposta na 
maioria dos casos (80%) 
- Para pacientes com hipersensibilidade, as 
alternativas são: azitromicina e claritromicina 
 
 
 
COMPLICAÇÕES: 
- Podem ser orbitrárias, intracranianas ou ósseas 
- As sinusites agudas parecem ser causa mais 
frequente de infecções orbitárias, assim como 50-
75% dos abscessos intracranianos 
 
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- As complicações intracranianas mantem alta 
taxa de mortalidade 
- Imaturidade imunológica, óstios mais estreitos 
que facilitam estase de secreções, ossos 
diplóicos e maior vascularização das paredes 
ósseas dos seios facilitam a disseminação do 
processo inflamatório para órbita e região 
intracraniana na faixa etária pediátrica 
COMPLICAÇÕES ORBITÁRIAS AGUDAS: 
- As vias de disseminação podem ser 
hematogênicas, por contiguidade e continuidade 
CELULITE PERIORBITÁRIA: 
- Edema palpebral sem evidência de infecção em 
órbita 
- É a complicação orbitária mais encontrada 
- Ocorre obstrução do sistema de drenagem 
venosa das pálpebras levando a edema 
inflamatório 
- Não há limitação da movimentação ocular ou 
comprometimento da acuidade visual 
- O septo orbitário e o tarso representam uma 
importante barreira contra a disseminação da 
infecção para planos mais profundos 
ABSCESSO SUBPERIOSTAL: 
- Coleção purulenta entre a periórbita e a parede 
óssea da órbita 
- Decorre do envolvimento do seio etmoidal ou 
frontal 
- Celulite orbitária geralmente está presente, 
manifestando-se por limitação de movimentação 
da musculatura extra-ocular secundário ao 
edema ou espasmo da musculatura 
- Nenhuma alteração da acuidade visual ocorre 
no início do quadro, porém, em estágios 
avançados pode estar prejudicada 
- Proptose e deslocamento do globo ocular látero-
inferiormente são sinais usuais 
 
 
COMPLICAÇÕES INTRACRANIANAS: 
- Existem duas vias de infecção dos seios 
paranasais para a cavidade intracraniana: 
1) tromboflebite retrógrada através de veias 
diplóicas do crânio e do osso etmóide ou veias 
comunicantes (veias diplóicas de Breschet), 
processo também chamado de extensão por 
continuidade 
2) extensão direta da infecção sinusal através de 
deiscências congênitas ou traumáticas, erosão de 
parede sinusal, isto é osteomielite, e de forames 
existentes (ex: nervos olfatórios) chamado de 
contiguidade. 
 Meningites 
 Abscesso epidural 
 Empiema subdural 
 Tromboflebite de seios venosos 
 Abscesso cerebral 
ABSCESSO CEREBRAL: 
- Os abscessos cerebrais originam-se 
principalmente do seio frontal e etmoidal 
decorrem de tromboflebite e implantação séptica, 
especialmente em áreas de baixo fluxo 
sanguíneo 
- Streptococcus e Staphylococcus são os agentes 
mais comumente encontrados 
- O paciente pode apresentar distúrbios de 
personalidade, perda da capacidade mental e 
confusão, além da febre e outros sintomas 
- O abscesso é típico na tomografia, 
caracterizado por um realce periférico e a área 
central de baixa densidade. Pode haver 
diminuição dos ventrículos por efeito de massa 
- A progressão natural do abscesso é óbito, por 
aumento da pressão intracraniana ou ruptura do 
abscesso nos ventrículos