Síndrome de Cushing

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Síndrome de Cushing
1- O que é a Síndrome de Cushing?
Condição resultante da exposição prolongada a quantidades excessivas de glicocorticoides.
2- Quais as principais condições que resultam em Cushing?
Administração prolongada de doses supra fisiológicas de GC ( SC exógena ou iatrogênica) ou, bem menos frequente, da hiperprodução crônica de cortisol ( SC endógena).
3- O que é a Síndrome de Cushing ACTH-dependente?
Quando o hipercortisolismo se origina da secreção excessiva de ACTH, 80 a 90% dos pacientes apresenta um adenoma hipofisário secretor de ACTH. Os casos restantes decorrem da secreção ectópica de ACTH ou, raramente, do hormônio liberador da corticotrofina.
4- O que é a Síndrome do ACTH ectópico?
ACTH sendo secretado fora da hipófise, a SAE pode originar-se de diversos tumores, porém, provavelmente, a causa mais comum é o carcinoma pulmonar de células pequenas.
Outras causas são o feocromocitoma, o carcinoma de ilhotas pancreáticas e o carcinoma medular da tireoide.
5- Cite causas de Síndrome de Cushing ACTH-independente.
Distúrbios adrenais (adenomas), carcinomas, Hiperplasia adrenal micronodular bilateral e Hiperplasia adrenal macronodular primária.
6- Qual a causa mais comum de SC?
Uso crônico de glicocorticoides.
7- Quais os principais aspectos clínicos da SC?
Ganho de peso, letargia, fraqueza, irregularidades menstruais, perda da libido, hirsutismo, acne, estrias cutâneas purpúricas, miopatia proximal, disfunção erétil e transtornos psiquiátricos (depressão, ansiedade e, mais raramente, psicose), hiperglicemia, hipertensão, fraturas osteoporóticas, distúrbios gonadais, obesidade, sinal da “giba de búfalo”, pletora facial.
8- Corticoides nasais ou tópicos podem ocasionar SC?
SIM.
9- Qual a queixa dominante na doença de Cushing, na ausência de suas alterações fenotípicas clássicas?
Miopatia proximal – Solicitar que ao paciente que se levante com os brações cruzados estando agachado ou sentado.
10- Manifestações da SC em crianças:
Em geral, são similares às dos adultos, mas a obesidade tende a ser generalizada, além disso é marcante a grande diminuição da velocidade do crescimento.
11- Quais as alterações bioquímicas frequentes?
30 a 40% têm DM, e tolerância alternada à glicose ocorre em 20 a 30%. A Dislipidemia é caracterizada por elevação dos triglicerídeos e LDL- colesterol, além da redução do HDL-colesterol.
12- Quais as condutas diante da suspeita clínica de SC?
Primeiro Descartar o uso de glicocorticoides (por qualquer via). Em seguida investigar a SC endógena por duas etapas: Confirmação do hipercortisolismo e a definição de sua etiologia.
13- Quais os 3 principais instrumentos diagnósticos empregados para estabelecer o diagnóstico de SC?
Teste de supressão noturna com 1mg de DMS (1 mg-DST), a dosagem de cortisol salivar ao final da noite e a medida do cortisol livre urinário (em amostra de 24 horas). 
Recomenda-se utilizar pelo menos 2 testes.
14- Diante de resultados inconclusivos ou discordantes quais testes complementares utilizar?
Teste de supressão com 2 mg de dexametasona durante 48 h e a dosagem do cortisol sérico no final da noite.
15- Como realizar o teste da supressão noturna com 1 mg de dexametasona?
Administra-se 1 mg de DMS às 23 h por via oral (VO), com dosagem do CS na manhã seguinte às 8 h. Em crianças, a dose é de 10 μg/kg de peso.
16- Como interpretar o 1 mg-DST?
Classicamente, um valor do CS ≤ 1,8 μg/dℓ (50 nmol/ℓ) descarta o hipercortisolismo, enquanto um valor > 5 μg/dℓ (138 nmol/ℓ) é altamente sugestivo.
17- Cite fármacos que diminuem as concentrações plasmáticas da DMS e que devem ser interrompidos de 4 a 6 semanas antes do teste de supressão.
Carbamazepina, fenitoína, fenobarbital, rifampicina, álcool, pioglitazona.
18- Quais outras condições podem alterar a interpretação do teste de supressão com DMS?
Obesidade, estresse, etilismo, hipertireoidismo, estrógenos, gravidez, depressão.
19- Fluxograma para pesquisa de Síndrome de Cushing endógena?
20- Fluxograma do manejo da SC endógena.
21- Como é o procedimento e a interpretação do teste de supressão com 2mg de dexametasona?
Procedimento: Administra-se 0,5 mg de DMS a cada 6 horas (às 9h, 15h, 21h e 3h) durante 48 horas. O sangue é coletado para dosagem do CS antes e depois de 24 e 48 horas (6 horas após a última tomada de DMS). Em crianças, a dose é de 20 μg/kg/dia
Interpretação: Em indivíduos saudáveis, o valor do CS deve se reduzir para menos de 1,8 μg/dℓ (50 nmol/ℓ) após 24 e/ou 48 horas.9,88 Valores > 1,8 μg/dℓ são indicativos de hipercortisolismo. Na maioria dos pacientes com SC, os níveis do CS diminuem, mas mantêm-se > 5 μg/dℓ (140 nmol/ℓ). Resultados falso-positivos são os mesmos citados para o 1 mg-DST, com a possível exceção de obesidade.
22- Como é o procedimento e a interpretação da Dosagem do cortisol livre urinário?
Obtém-se a dosagem do cortisol livre urinário (UFC) analisando-se uma amostra urinária de 24 h, em que é incluída a segunda micção do dia em que a coleta é iniciada até a primeira do dia seguinte. valores > 4 vezes o LSN são diagnósticos de SC.
23- Como é o procedimento e a interpretação da Dosagem do cortisol salivar o final da noite?
Em indivíduos saudáveis com estáveis ciclos sono–vigília convencionais, os níveis plasmáticos de ACTH começam a subir entre 3 e 4 h da manhã, alcançando pico entre 7 e 9 h, quando, a partir daí, caem ao longo do resto do dia. Os valores do CS e salivar espelham tal fato, sendo os níveis mais altos das 8 às 9 h da manhã, e seu nadir em torno da meia-noite, na ausência de estresse. Elevação do cortisol ao final da noite é considerada o mais precoce e mais sensível marcador da enfermidade.
Interpretação: na presença de níveis de CSa no final da noite (LNSC) > 350 ng/dℓ (> 12,7 nmol/ℓ), o diagnóstico de SC parece ser bastante provável. Por outro lado, valores < 150 ng/dℓ (< 5,4 nmol/ℓ) tornariam improvável esse diagnóstico. Entretanto, diante de valores na chamada zona cinzenta (> 150 e < 350 ng/dℓ), deve-se repetir a dosagem do LNSC e realizar outros testes de rastreamento.
24- Qual o teste mais utilizado devido a sua simplicidade e elevada sensibilidade?
Dosagem do cortisol salivar no final da noite (LNSC), em duas coletas separadas por 24 a 48 horas. Duas amostras normais excluem a SC com 90 a 95% de segurança.
25- Cite os principais testes basais para a definição da etiologia do hipercortisolismo.
ACTH plasmático e Potássio plasmático (hipocalemia mais frequente na SAE).
26- Cite os testes dinâmicos não invasivos.
Teste de supressão com dose alta de dexametasona (HDDST) ou Liddle 2, teste do CRH, teste da desmopressina (DDAVP) e a combinação de testes.
27- Cite os testes dinâmicos invasivos.
Cateterismo bilateral dos seis petrosos inferiores (BIPSS, teste mais confiável na diferenciação entre fontes hipofisárias e não hipofisárias de ACTH).
Sugestão de Leitura : Página 494 – Lucio Vilar (resumo da investigação para o diagnóstico e o diagnóstico diferencial da síndrome de Cushing).