RGE na criança

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Maria Luiza Sena – Med XIV FASA 
 
 
O RGE (retorno do conteúdo gástrico para o esôfago) é um processo 
fisiológico normal que ocorre várias vezes por dia em todas as 
pessoas saudáveis, independente da idade. Normalmente, não 
causa incômodo ou repercussão nos hábitos de sono. 
No lactente (> 1 ano), é muito frequente, o RGE fisiológico 
acompanhar-se de regurgitações ou “golfadas” que não se associam 
a redução no ganho de peso ou outras manifestações clínicas. 
❖ Trata-se de um distúrbio funcional gastrintestinal transitório e 
dependente da imaturidade funcional do aparelho digestivo no 
1º ano de vida. 
❖ Afeta até 60% de todos os lactentes e inicia-se antes de 8 
semanas de vida -> essas regurgitações aumentam em número 
e volume entre 2-4 meses e diminuem progressivamente com 
o aumento da idade. 
! Considera-se RGE -> regurgitações > 2x/dia por 3 semanas ou mais. 
FISIOPATOLOGIA 
É multifatorial e envolve vários mecanismos intrínsecos ou não. 
Fatores que possam prejudicar a competência dos mecanismos anti-
RGE favorecem a ocorrência de relaxamentos transitórios do EEI, 
sendo que o aumento do número dos mesmos, predispõe ao RGE. 
 
O EEI está completamente formado aos 2 meses de vida, sendo 
menor que no adulto -> a extensão do EEI é de aproximadamente 
1cm nos > 3 meses, atinge 1,6cm com 1 ano e cerca de 4cm na idade 
adulta. 
O relaxamento transitório do EEI ocorre fisiologicamente após uma 
deglutição, sendo um reflexo normal após distensão estomacal, 
através de estímulos vagais. Alterações em vários mecanismos anti-
RGE permitem que os episódios de RGE causem a DRGE, entre os 
quais: 
❖ Depuração insuficiente. 
❖ Tamponamento do ácido pela salivação. 
❖ Esvaziamento gástrico retardado. 
 
 
❖ Anormalidades na cicatrização epitelial do esôfago. 
❖ Diminuição dos reflexos neurais de proteção do TGI e sistema 
respiratório. 
O sono, pela redução de salivação, do tônus do EEI e deglutição, 
bem como a postura deitada nas crianças pequenas podem ser 
fatores agravantes que aumentam igualmente o número dos 
relaxamentos transitórios do EEI. 
O ângulo de His, uma angulação formada entre o esôfago 
abdominal e o fundo gástrico, é menos agudo em RN do que em 
adultos, o que favorece o RGE em neonatos -> é mais obtuso nas 
crianças, impedindo o refluxo. 
A DRGE pode ser classificada em: 
❖ Primária -> quando existe disfunção no nível esofagogástrico. 
❖ Secundária -> quando existem causas subjacentes que 
predispõem ao RGE (infecções, distúrbios metabólicos, 
malformações congênitas, obstruções duodenogástricas, 
lesões do SNC, alergia à proteína do leite de vaca, etc). 
❖ Oculto -> não vomita, mas tem sintomas secundários 
(pneumonia de repetição, cárie, apneia). 
! Vômito (processo ativo) x Regurgitação (passivo -> 
extravasamento do conteúdo). 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
RGE NO LACTENTE (FISIOLÓGICO) 
“Regurgitador feliz” -> ocorre especialmente nos primeiros meses 
de vida, e em geral finda antes do final do 1º ano. Em geral, não são 
acompanhadas de ingestão insuficiente, portanto não determinam 
desaceleração de ganho ponderal. 
Podem ser acompanhadas de algum grau de desconforto até 
eructação, entretanto, não determinam índices de choro elevados. 
❖ Para esse tipo de apresentação clínica, os lactentes com 
regurgitação não necessitam de investigação complementar. 
! Pesquisa de anormalidades anatômicas no TGI superior, como 
obstrução gástrica ou má-rotação, deve ser considerada quando as 
regurgitações são acompanhadas de vômitos desde o início do 
período neonatal ou persistem após 1º ano de vida, ou quando há 
associação com vômitos biliosos. 
A regurgitação do lactente desaparece espontaneamente -> isso 
deve ser passado como uma orientação aos pais. Essa regurgitação 
pode estar associada à cólica (choro por tempo excessivo). 
DRGE NO LACTENTE 
Os principais sintomas gastrintestinais são: 
❖ Regurgitações frequentes, acompanhadas de vômitos. 
REFLUXO GASTROESOFÁGICO NA CRIANÇA 
Maria Luiza Sena – Med XIV FASA 
 
❖ Recusa da alimentação. 
❖ Irritabilidade. 
❖ Baixo ganho ponderal. 
Além disso, há sintomas disfágicos e alterações de sono. 
O diagnóstico diferencial entre regurgitação do lactente e DRGE 
muitas vezes não é fácil, principalmente no lactente com choro 
intenso como principal sintoma associado ou irritabilidade ou sono 
intranquilo. 
❖ Nestas situações, quando ainda é mantida, boa aceitação 
alimentar e ganho ponderal adequado, o diagnóstico pende 
para o RGE fisiológico. O acompanhamento da evolução após 
as orientações é essencial. 
 
DRGE NA CRIANÇA E NO ADOLESCENTE 
Os principais sintomas já são mais facilmente identificados pela 
verbalização das crianças maiores -> dor abdominal epigástrica, azia 
e prose retroesternal. 
Pode haver sintomas acompanhantes, como náuseas e sensação de 
plenitude pós-prandial. Podem ocorrer também manifestações 
extra esofágicas. 
! Não devem ser esquecidas as manifestações respiratórias e 
otorrinolaringológicas. 
 
Sinais de alarme: 
❖ Vômitos biliosos. 
❖ Sangramento gastrintestinal. 
❖ Febre. 
❖ Vômito. 
❖ Diarreia. 
❖ Abome distendido. 
DIAGNÓSTICO 
O critério de Roma IV apresenta as seguintes recomendações para 
o diagnóstico da regurgitação do lactente -> ocorrência obrigatória 
das duas características seguintes em um lactente saudável com 
idade entre 3 semanas-12 meses: 
❖ 2 ou mais episódios diários de regurgitação por pelo menos 3 
semanas. 
❖ Ausência de náuseas, hematêmese, aspiração, apneia, déficit 
de ganho ponderal, dificuldade para alimentação/deglutição, 
postura anormal. 
História clínica cuidadosa, avaliação do estado nutricional e exame 
físico constituem os dados mais importantes para caracterizar o 
refluxo gastroesofágico. O pediatra deve estar atento aos sinais de 
alerta que indicam a DRGE. 
❖ Uma história de curta duração, sintomas clínicos mais 
expressivos e ausência de comprometimento do estado 
nutricional podem sugerir DRGE não complicada. 
RADIOGRAFIA CONTRASTADA DE ESÔFAGO, ESTÔMAGO E 
DUODENO (RxEED) 
Baixo custo e fácil execução, mas não apresenta boa sensibilidade e 
especificidade para diagnóstico da DRGE -> avalia apenas o RGE pós-
prandial imediato, não tendo capacidade de quantificar o RGE nem 
de estabelecer se existe ou não DRGE. 
A curta duração do exame produz resultados falsos negativos e a 
ocorrência frequente de refluxo não patológico, de falsos positivos. 
Portanto, seu uso de rotina para diagnosticar DRGE não está 
justificado. 
Sua principal função é a avaliação anatômica do TGI alto. Deve ser 
solicitado para confirmar/excluir alterações anatômicas, congênitas 
ou adquiridas, como: 
❖ Estenose esofágica. 
❖ Hérnia hiatal. 
❖ Aclásia. 
❖ Má rotação intestinal. 
❖ Estenose de piloro. 
CINTILOGRAFIA GASTROESOFÁGICA 
Permite identificar RGE mesmo após dieta com pH neutro, 
habitualmente utilizada em lactentes. 
Maria Luiza Sena – Med XIV FASA 
 
Possibilita o estudo do esvaziamento gástrico e a detecção de 
aspiração pulmonar. Porém, apresenta baixa sensibilidade para o 
estudo do RGE pós-prandial tardio. 
US ESOFÁGICA 
Não é recomendado para avaliação clínica de DRGE no lactente nem 
na criança maior. Tem um papel importante no diagnóstico 
diferencial com a estenose hipertrófica de piloro. A US pode avaliar 
o esôfago intra-abdominal e detectar os movimentos fluidos 
através do EEI, assim como detectar hérnia de hiato e a magnitude 
do ângulo de His. 
pHmetria ESOFÁGICA 
A grande vantagem deste método diagnóstico é avaliar o paciente 
em condições mais fisiológicas por longos períodos. Não é sensível 
aos episódios de refluxo não ácidos ou fracamente ácidos. 
❖ Deve ser realizada apenas nas situações em que proporciona 
alterações no diagnóstico, no tratamento ou no prognóstico 
do paciente. 
Indicações da pesquisa de RGE por pHmetria: 
❖ Avaliação de sintomas atípicos. 
❖Presença de sintomas extradigestivos da DRGE. 
❖ Pesquisa de RGE oculto. 
❖ Avaliação da resposta ao tratamento clínico em pacientes 
portadores de esôfago de Barret. 
❖ DRGE de difícil controle. 
Em resumo, a pHmetria é útil para diferenciar o RGE da DRGE, bem 
como para correlacionar os episódios de refluxo ácido com os 
sintomas, especialmente os extradigestivos (tosse, dor torácica), 
selecionando, dessa forma, os pacientes que vão se beneficiar do 
tratamento para a DRGE. 
IMPEDANCIOMETRIA INTRALUMINAL 
Detecta o movimento retrógrado de fluidos, sólidos e de ar no 
esôfago, para qualquer nível, em qualquer quantidade, 
independentemente do pH, pois mede as alterações de resistência 
elétrica e é realizado com múltiplos canais. 
O princípio básico da impedanciometria intraluminal é a gravação 
das alterações da impedância elétrica do lúmen, ocasionadas pela 
passagem de um bolo, independentemente de suas características 
físicas ou químicas. 
❖ A vantagem principal sobre a pHmetria é detectar também os 
refluxos não ácidos. 
MANOMETRIA ESOFÁGICA 
Avalia a motilidade do esôfago, estando indicada naqueles 
pacientes que apresentam quadro sugestivo de dismotilidade 
esofágica, cujos principais sintomas são disfagia e odinofagia. 
Pode ser útil em pacientes que não responderam à supressão ácida 
e que tem EDA normal, no sentido de buscar um possível distúrbio 
de motilidade. Pode ser utilizada ainda para localizar o EEI. 
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA COM BIÓPSIA 
Permite a avaliação macroscópica da mucosa esofágica e a coleta 
de material para estudo histopatológico. Logo, possibilita o 
diagnóstico das complicações esofágicas da DRGE. 
Apresenta também papel fundamental no diagnóstico diferencial 
com outras doenças pépticas e não pépticas, como a esofagite 
eosinofílica, a úlcera duodenal e a gastroenteropatia eosinofílica, 
capazes de produzir sintomas semelhantes aos da DRGE. 
TRATAMENTO 
REGURGITAÇÃO NO LACTENTE 
Orientação e apoio aos familiares são os princípios fundamentais do 
tratamento. A compreensão pelos pais de que se trata de uma 
manifestação transitória inócua pode aumentar a segurança e 
reduzir a tensão e estresse e melhorar a interação com o lactente. 
! Os pais devem ser orientados de que não se faz necessário 
intervenção medicamentosa para o controle dos sinais e sintomas. 
Orientação postural -> o lactente deve ser mantido em posição 
vertical de 20-30min após a mamada, o que facilita a eructação e o 
esvaziamento gástrico, diminuindo os eventos de regurgitação. 
❖ Sono -> o lactente deve permanecer em decúbito supino 
dorsal, com a elevação da cabeceira entre 30-40 graus. 
Para os lactentes em aleitamento materno, mantém-se as 
mamadas por livre demanda, corrigindo apenas erros técnicos de 
amamentação, que incluem tempo muito prolongado de sucção 
não nutritiva. 
DRGE NO LACTENTE 
O emprego de antiácidos ou procinéticos deve ser reservado para 
as situações mais graves após avaliação criteriosa. Nos lactentes 
com DRGE que recebem fórmulas à base de leite de vaca e que 
muitos dos quais, não responderam ao uso de fórmulas AR, 
recomenda-se a exclusão das proteínas do leite de vaca e 
introdução ou de fórmulas extensamente hidrolisadas da proteína 
ou fórmula à base de aminoácidos. 
O tratamento farmacológico deve ser reservado aos pacientes com 
DRGE nos quais os sintomas são mais graves e com dados de 
dificuldade alimentar, desaceleração do ganho ponderal e/ou com 
comprovação de esofagite no exame endoscópico, incluindo dados 
de biópsia – IBP. 
❖ Procinéticos e Antiácidos. 
❖ Metoclopramida/Bromoprida. 
❖ Domperidona.